心內(nèi)科業(yè)務查房課件

心內(nèi)科教學查房南海區(qū)第三人民醫(yī)院心內(nèi)科2014-10-31

洋地黃藥物的觀察與護理參加人員介紹主持人：責任護士：點評總結：參加人員：教學查房目標及要求：主要針對病人用藥的特點，重點學習洋地黃藥物使用的觀察與護理。查房程序安排匯報病史提出護理診斷床邊護理體查提出護理措施討論提問分析總結匯報病史患者，女，89歲，因"氣促4小時。"于2014.10.13急診收入ICU科。入院檢查：體溫：36℃，心率：120次/分，呼吸：32次/分，血壓：121/84mmHg，血氧飽和度：92%。呼吸急促，被動體位，神志尚清，未能言語，檢體不合作。全身皮膚濕冷，四肢肢端冰冷紫紺。雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。頸靜脈怒張充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于左側第五肋鎖骨中線外1cm處，無震顫，心界向左擴大，心率120次/分，心音強弱不等，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

匯報病史

入院后硝酸甘油降壓、擴冠，呋塞米利尿，西地蘭強心，嗎啡鎮(zhèn)靜，改善循環(huán)，抗感染等治療及完善相關檢查。經(jīng)治療及護理后患者病情穩(wěn)定于2014年10月15日遷心血管內(nèi)科5床繼續(xù)治療?，F(xiàn)患者無訴氣促、胸悶的情況，體溫正常，血壓波動120-130/70~80mmHg之間，夜間睡眠可，大小便正常，間咳嗽，無咳痰，肢體無發(fā)紺、水腫情況。10月19日實驗室電解質(zhì)危急值報告：血鉀(K)2.70mmol/l。

現(xiàn)患者每天口服地高辛0.125mgQD護理診斷潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒

洋地黃適應癥治療各種原因引起的慢性心功能不全、陣發(fā)性室上性心動過速和心房顫動、心房撲動等。陣發(fā)性室性心動過速、房室傳導阻滯、主動脈瘤及小兒急性風濕熱所引起的心力衰竭，忌用或慎用強心甙。心肌炎及肺心病者對強心甙敏感，應注意用量。

洋地黃類藥物使用過量導致的一系列癥狀，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)胃腸道反應：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。(2)心律失常：服用洋地黃過程中，心律突然轉變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。如心率突然顯著減慢或加速，由不規(guī)則轉為規(guī)則，或由規(guī)則轉為有特殊規(guī)律的不規(guī)則。洋地黃中毒的特征性心律失常有：多源性室性過早搏動呈二聯(lián)律，特別是發(fā)生在心房顫動基礎上；心房顫動伴完全性房室傳導阻滯與房室結性心律；（2）心房顫動頻發(fā)交界性逸搏或短陣交界性心律；室上性心動過速伴房室傳導阻滯；雙向性交界性或室性心動過速和雙重性心動過速。洋地黃引起的不同程度的竇房和房室傳導阻滯也頗常見。應用洋地黃過程中出現(xiàn)室上性心動過速伴房室傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯亂。(4)視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視以及復視。(5)多數(shù)非單一電解質(zhì)紊亂如低鉀常伴隨低鎂常伴有酸堿失衡，高鉀酸中毒、低鉀堿中毒。先兆觀察1

心率的改變

2節(jié)律的改變

3心力衰竭癥狀加重4食欲不振5

視覺異常6血清地高辛濃度的觀察

鑒于以上，對此患者要勤測脈搏，聽心率，給藥前后均應觀察并記錄。對某些病程較長、病情重、一般情況差、懶言少語、平時不愿反映病情的患者要警惕。對使用大量利尿劑、尿量多的患者，要準確測量和記錄質(zhì)量，主動詢問病情，定期查血清電解質(zhì)與血清地高辛濃度，經(jīng)常復查心電圖，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期處理洋地黃中毒癥狀。中毒處理停藥、補鉀、補鎂糾正心肌缺血停用協(xié)同藥物傳導阻滯中用阿托品，禁用腎上腺素、麻黃堿類臨時安裝起搏器室性心律失常者用苯妥英鈉、利多卡因洋地黃中毒原因與誘因洋地黃中毒多是由于洋地黃用量過大引起，但一些口服維持量的病人仍可出現(xiàn)洋地黃中毒，說明個體間差異較大。此外，還有很多因素可誘發(fā)洋地黃中毒誘因低血鉀、高血鈣及堿中毒時易出現(xiàn)洋地黃中毒。地高辛主要由腎臟排出，洋地黃毒甙主要由肝臟代謝，肝腎功能不全時可產(chǎn)生蓄積中毒。有人認為甲狀腺功能亢進（甲亢）時血清地高辛濃度可降低，并認為是由于甲亢增加地高辛分布容積所致；甲狀腺功能低下時則易于出現(xiàn)地高辛體內(nèi)蓄積。心肌本身狀況如心肌有活動性炎癥、缺血、壞死等病變時，對洋地黃耐受性低而易于中毒。誘因缺氧亦可使心肌對洋地黃的耐受性降低?？股啬芨淖兡c道菌譜，提