義診活動備案登記表

義診活動備案登記表義診活動備案登記表義診活動備案登記表xxx公司義診活動備案登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度義診活動備案表義診活動名稱：義診組織單位（蓋章）：申請備案日期：年月日填表說明1、此表根據(jù)《衛(wèi)生部關于組織義診活動實行備案管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】365號）制訂，為義診組織單位到衛(wèi)生行政部門進行義診活動備案時專用。2、義診組織單位應在開展義診活動前15－30日到義診所在地縣級以上衛(wèi)生行政部門備案；需跨縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）組織義診時，組織單位應在開展義診活動前15－30日分別向其所在地和義診所在地相應的縣（區(qū)）、市（地、州）或省（自治區(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門備案。3、表1中，如醫(yī)療、預防、保健機構及醫(yī)務人員情況一頁不能填完，可另頁填寫。4、表2，如有多個機構組織醫(yī)務人員參加義診，則每個醫(yī)療、預防、保健機構都需填寫一張表（可復制）。5、請用鋼筆填寫或打印，使用簡體規(guī)范漢字，字跡清楚，填寫項目、內容完整。6、此備案表應一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開展義診活動時，此備案表與《義診活動備案回執(zhí)》一并攜帶至現(xiàn)場備查。表1義診活動開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質社團/企業(yè)/事業(yè)協(xié)辦單位法人代表單位地址單位性質社團/企業(yè)/事業(yè)義診活動聯(lián)系人工作電話移動電話開展時間自年月日時至年月日時開展地點場所面積義診內容參加的醫(yī)療、預防、保健機構及派出醫(yī)務人員數(shù)機構名稱登記機關登記號或設置批準號派出醫(yī)務人員數(shù)以上共個醫(yī)療、預防、保健機構，名醫(yī)務人員參加義診活動。表2參加義診醫(yī)務人員情況及機構證明表我單位同意下列共名醫(yī)務人員參加由（單位）擬于年月日時至年月日時在（地點）組織的（義診名稱）義診活動，在義診時佩戴本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。單位名稱（蓋章）：日期：年月日姓名性別年齡技術職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號表3責任承諾書在開展本次備案的義診活動中，我承諾：一、在預定時間、地點、按照備案的內容開展義診；二、義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動；三、不弄虛作假，不誤導、欺騙公眾；四、不聘請、雇傭非醫(yī)務人員提供醫(yī)療、預防、保健咨詢；五、不進行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；六、不違反義診管理的規(guī)定；七、自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對違規(guī)行為的查處。承諾人（組織單位法人代表）：日期：年月日表4需提交的其他文件目錄一、組織單位的登記注冊書（原件及復印件）；二、組織單位法人代表證明材料；三、參加義診醫(yī)療、預防、保健機構的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》(原件及復印件)或衛(wèi)生行政部門批準設置的有效證明(原件及復印件)；四、參加義診的醫(yī)務人員的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（原件及復印件）或《護士執(zhí)業(yè)證書》（原件及復印件）或其他證明材料；五、在城鎮(zhèn)公共場所開展義診