嚴重多發(fā)傷的急救護理及護理進展

嚴重多發(fā)傷的急救護理及護理進展作者：張玉 作者單位: 渭源縣第二人民醫(yī)院【內(nèi)容提要】隨著社會的進步，城市建設和交通的高速發(fā)展以及汽車數(shù)量的急劇增多，多發(fā)性創(chuàng)傷也隨之逐漸增多。本文介紹了嚴重多發(fā)傷的傷情變化快，各部位損傷相互影響，病死率高，傷勢重，休克發(fā)生率高，嚴重低氧血癥發(fā)生率高，診斷困難，容易漏診，和急救原則，重點闡述了嚴重多發(fā)傷的急救護理?！娟P鍵詞】嚴重多發(fā)傷急救護理1嚴重多發(fā)傷1.1定義多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩個或兩個以上的解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。1.1.1損傷原因及部位主要是交通事故，墜落傷，刀刺傷，爆發(fā)傷等造成的損傷。其中以腹部，胸部，顱部最常見。1.1.2斷標準多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，機體有2個或2個以上的臟器或解剖部位同時或相繼遭受損傷；其中至少有一處或兩處危及生命。1.2臨床特點1.2.1傷情變化快，各部損傷互相影響，病死率高受傷部位越多，病死率越高。1.2.2傷勢重，在搶救時各部位傷的治療方法往往發(fā)生矛盾，休克發(fā)生率高1.2.3嚴重低氧血癥發(fā)生率高并發(fā)癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%，通常表現(xiàn)為呼吸困難，也有部分傷員呼吸困難表現(xiàn)不明顯，而以躁動不安為主，但認真觀察均可發(fā)現(xiàn)低氧血癥。1.2.4診斷困難，容易漏診誤漏診多發(fā)生在骨關節(jié)、胸、腹及腹膜后等部位。其主要原因為明顯外傷與隱蔽傷共存，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，急診醫(yī)生缺乏全面檢查診斷的經(jīng)驗，未嚴格按照搶救常規(guī)對各部位逐一檢查，影像學技術不當。1.3嚴重多發(fā)傷是急診科的常見急癥，病情危重多變，死亡率較高，搶救護理措施是否及時有效，是搶救成功的關鍵。。多發(fā)傷患者的傷情是多種多樣而又復雜的，在整過救治全過程中，成熟的救治技術和更多的科學協(xié)作精神，才能有一個完美的救治整體，只有我努力學習，開拓進取才能適應時代去完我們?nèi)蝿铡?急救護理措施2.1急救原則確保院前與院內(nèi)急診病人的呼吸道暢通和維持有效循環(huán)血容量，積極抗休克治療和進行各項生命體癥的監(jiān)測，是整個急救過程的中心環(huán)節(jié)。對病情急、危、重、復雜的多發(fā)傷病人，在實施有效的醫(yī)療措施保證生命安全的基礎上，要快速評定傷情、確定分類、組織?？茡尵?。2.2速評估傷情2.2.1多發(fā)傷是一種變化迅速，傷情復雜的動態(tài)損傷，當多發(fā)傷到達急診搶救室時，護士應注意傷員的意識、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、大小便失禁情況等的具體做法一看二問三檢查，分秒必爭地迅速評估傷情，一，危機生命的傷情評估護理：（1）呼吸道護理：有無堵塞，是否開放，保證呼吸道通暢，準備吸引裝置、氣管插管盤、氣管切開包于床旁，便于急用。；（2）注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥，有效給氧，確保PaO2>92%。以及是否有通氣不良，有無鼻翼扇動，胸廓運動是否對稱，呼吸音是否減弱。特別注意有無張力性氣胸及連枷胸，體表主要出血部位；（3）循環(huán)系統(tǒng)護理；了解出血量多少觀察及判斷是否休克及心電監(jiān)護，嚴密觀測心功能狀態(tài)的同時，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時有效地補充血容量和及時給予藥物。a，有無活動性出血，血容量是否減少。b，毛細血管再充盈時間；用于評價組織灌注情況，當用于指壓迫指甲和甲床時，甲床顏色變白，正常人除去壓力后2秒內(nèi)，甲床恢復到正常的紅潤。因甲床是末梢，再充盈時間延長是組織灌注不足的最早指征之一。c，評估血壓，急救現(xiàn)場可用于觸動脈法。如可觸及橈動脈，股動脈，或頸內(nèi)動脈搏動，則收縮壓分別是；80mmhg，70mmhg，60mmhg。（4）病人意識情況和刺激反應狀態(tài)；如瞳孔大小，對光反射，有無偏癱幾截癱。（5）尿量監(jiān)測，常規(guī)留置導尿，監(jiān)測腎功能，了解抗休克的效果。此外心理護理也是必不可少在搶救中幾乎100%病人有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。尤其對意識清醒的病人，心理護理應貫穿在整個急救護理中。二，全身傷情評估再進行緊急評估，生命體征穩(wěn)定的情況下應及時進行全身檢查，對傷情作出全面估計。檢查診斷；即心臟，呼吸，腹部，脊髓，頭顱，骨盆，四肢，動脈，神經(jīng)，應詳細采集病史，了解受傷情況和經(jīng)過，并進行各種特殊實驗檢查和影象診斷，如CT，MRI等，根據(jù)以上評估，以確立損傷救治的先后順序。嚴重多發(fā)傷的早期救護，體現(xiàn)了“時間就是生命”。而急救護理在救治過程中起著非常重要且不可替代的作用。它是急診醫(yī)學的重要組成部分，也是急救成功的基石。創(chuàng)傷嚴重度評估便于從復雜的各部分創(chuàng)傷中分辨出對創(chuàng)傷生命威脅最大的創(chuàng)傷，可以縮短創(chuàng)傷的急救時間；還可用于判斷傷員的預后進行。三，確立多發(fā)傷的診斷凡因同一傷情而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷；（1）顱腦損傷：顱骨骨折，伴有昏迷半昏迷的顱內(nèi)血腫，腦挫傷，頜面部骨折。（2）部損傷，頸部外傷伴有大血管損傷，血腫，頸椎損傷。（3）胸部損傷，多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸，肺挫傷，縱隔，心，大血管和氣管損傷。（4）腹部損傷，腹內(nèi)出血，內(nèi)臟傷，腹膜后大血腫（5）泌尿生殖系統(tǒng)損傷，腎破裂，膀胱破裂，尿道斷裂，陰道破裂。（6）盆骨骨折伴有休克。（7）脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（8）上肢肩胛骨，長骨干骨折。（9）四肢廣泛脫傷。2.2.2準確執(zhí)行搶救程序護理程序創(chuàng)傷后60分鐘是“黃金60分鐘”，應遵循危重病人“先救命后治療”的原則，爭取搶救時間，按急救程序搶救病人，（1）通氣，保持呼吸道通暢。通氣障礙是多發(fā)傷病人早期最常見的死亡原因，迅速處理呼吸道，取出口腔內(nèi)活動性假牙、碎牙、血塊等，清除呼吸道異物，給予純氧吸入，氧流量4?6L/min。必要時緊急心肺復蘇，行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，潮氣量維持10?15ml/kg，吸/呼比值為1.5：1。近年來，由于氣管插管及氣管切開技術在急診科的推廣和普及，使危重創(chuàng)傷病人的搶救成功率有較大提高［1］。（2）輸液抗休克，防止休克的惡化。盡快建立快速靜脈通道，最好用多處靜脈輸液。補充有效循環(huán)血量，可加壓輸入平衡鹽，右旋糖干,全血等。高張鹽液是創(chuàng)傷后現(xiàn)場，途中及急診室救護中的一種較理想的復蘇液體。必要時可用抗休克褲，并留置導尿管觀察每小時尿量。嚴重多發(fā)傷的病人傷勢重，休克發(fā)生率高，死亡率高，傷后6?8h內(nèi)是第二個死亡高峰，也是創(chuàng)傷急救的黃金時間［2］，最關鍵的一點是要抓緊傷后“黃金1小時”內(nèi)的緊急救治［3］，搶救休克最關鍵的是建立靜脈通道，建立2?4條靜脈通道確保液體快速輸入，宜選用上腔靜脈系統(tǒng)大血管，采用靜脈留置針或配合醫(yī)生深靜脈置管，以保證大量輸液、輸血通暢，是搶救嚴重多發(fā)傷的重要措施。液體擴容遵循先晶體后膠體的原則，輕中度休克的病人30min內(nèi)輸入1000?2000ml液體，重度休克15min內(nèi)輸入2000ml以上液體，其品體與膠體之比為3:1。在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)行血液標本采集，以便及時做交叉配血及生化、紅細胞壓積等化驗檢查。（3）緊急控制活動性出血?？稍谠耐饷嬗梅罅习⑴浜厢t(yī)師清創(chuàng)縫合止血，，并抬高出血肢體。創(chuàng)傷引起的活動性大出血，因在短時間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克甚至急死。骨折用夾板固定，對內(nèi)臟大出血應進行手術處理。（4）多功能監(jiān)護。密切觀察患者心電監(jiān)護及血流動力學變化，搶救中一般均需留置導尿及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，心肺驟停立即行心肺復蘇術，記每小時尿量。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時采取相應搶救措施。（5）手術；對有緊急手術指征的病人，及時做好采血、配血、備皮、藥物試驗等術前準備，通知手術室、麻醉科作好相應準備，護送病人進手術室，并與手術室護士作詳細交接。轉(zhuǎn)運途中的救護：1，運送條件要求：力求快速，盡量縮短途中時間，物品的準備，保證途中搶救工作不中斷。2,傷員體位：傷員在轉(zhuǎn)運途中的體位，應根據(jù)不同的傷情選擇。一般創(chuàng)傷傷員取仰臥位；顱腦傷，頜面部傷應側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸苦難：腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹部松弛；休克病人取仰臥中凹位。3,搬運方法：脊柱骨折的傷員俯臥在擔架上進行運送。如仰臥位應在脊柱骨折部位墊以枕頭以減少前屈位置，是脊柱呈過度后伸位，應三到四人一起進行搬運，保持頭部軀干呈直線位置，以仿造成繼發(fā)性脊髓損傷，尤其是頸椎傷可造成突然死亡。4,轉(zhuǎn)送過程中應注意：擔架運送時，傷員頭部在后，下肢在前，以便觀察傷員面色、表情、呼吸變化；車速不宜太快，以減少顛簸。飛機轉(zhuǎn)運時，體位應橫放，以防飛機起落時頭部缺氧卻血。5,觀察病情：注意傷員的神志、瞳孔光反射、生命體征的變化、面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，如發(fā)現(xiàn)應及時處理，并保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評估休克狀況。2.2.3預見性協(xié)調(diào)各科室間的工作，縮短各項處置時間嚴重多發(fā)傷的病人搶救工作涉及的科室范圍廣，為使病人的搶救工作不受任何阻力，贏得搶救的最好時機，護士有預見性地協(xié)調(diào)好與其他科室的工作，在救治病人的同時通知有關科室，使急救工作暢通無阻，使急診科真正地成為生命的綠色通道。盡量縮短急診B超、照片、CT等檢查的時間。2.2.4在急診室搶救的同時急救護士應積極做好緊急術前準備，如配血、備皮、皮試、插胃管、留置尿管等，為病人入院后能盡快手術爭取時間，并聯(lián)系手術室，護送病人到手術室?？蔀椴∪粟A得時間，降低死亡率。2.3規(guī)范化、程序化的護理措施2.3.1使搶救工作急而有序，呼吸道是否通暢、呼吸節(jié)律、頻率(A)，循環(huán)狀況、血壓、脈搏(B)，意識、瞳孔(C)，四肢活動度(D)。及早發(fā)現(xiàn)傷情重點，采取緊急措施搶救生命。對嚴重創(chuàng)傷者按3人小組配合搶救，即甲護士負責呼吸道管理，開放氣道，清除呼吸道分泌物，做好氣管插管、氣管切開的用物準備，呼吸機各參數(shù)調(diào)整；乙護士負責循環(huán)系統(tǒng)，建立靜脈通道，及時給藥。做好心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，準確及時作好重病記錄及床頭交接班；丙護士負責各項檢驗標本采集，保證各種急救藥品、物品供應，護送病人去相應科室作輔助檢查，做好各科之間搶救協(xié)調(diào)工作。規(guī)范化、程序化護理措施簡明扼要，易于掌握，使搶救工作忙而不亂，為搶救病人贏得時間。2.3.2快速、敏捷的應急能力與急救技術是提高搶救效果的根本保證。在早期搶救過程中，一切搶救護理措施按照規(guī)范化程序，快速準確到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好氣管插管準備，備好呼吸機，熟悉呼吸機使用方法與故障排除，掌握氣管內(nèi)吸痰技巧，保證呼吸道通暢。休克復蘇時，快速建立多條靜脈通道，并迅速擴充血容量，對穩(wěn)定循環(huán)起到非常重要的作用。還必須掌握各種監(jiān)測儀器的使用方法，熟記其正常值及異常信號。牢記搶救藥物的使用劑量、藥理作用及毒副作用。搶救藥物、用物做到“四定”。急診科內(nèi)搶救物品完好率保持100%才能在搶救中臨陣不慌，得心應于，提高搶救成功率。2.3.3提高早期認癥識癥能力，為搶救治療提供可靠依據(jù)。嚴重多發(fā)傷特點之一，閉合性損傷與開放性損傷、隱蔽性損傷與明顯損傷同時存在。危而不顯的隱蔽性損傷容易被忽視。該類傷情致殘率、病死率雖高，卻可通過早期認癥識癥，救治和挽救病人生命［4］。在多發(fā)傷觀察過程中，應把各部位創(chuàng)傷看成一個整體，處理好局部與整體關系；將生命體征動態(tài)變化與各處創(chuàng)傷聯(lián)系起來，防止把注意點過于集中在某些表面現(xiàn)象而忽視更為隱匿、更為嚴重的創(chuàng)傷。如顱腦損傷時，由于昏迷、休克等易掩蓋腹部表現(xiàn)；如骨折引起大血管破裂，只考慮到骨折而未認識到大量失血的危險性。因此，在整個急救過程中應不間斷動態(tài)地監(jiān)測血壓、脈搏、尿量。如果在大量快速輸液條件下，病人仍出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹腔臟器大出血的可能。顱腦損傷合并呼吸困難、紫紺，提示伴有胸部損傷。應及時將生命體征監(jiān)測結(jié)果與病人全身狀況結(jié)合起來作綜合評估與分析，為搶救治療提供有價值的信息。2.3.4重視心理支持，提高急救護理效應。隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，實行整體護理已越來越受到重視。嚴重多發(fā)傷病人不但隨時可發(fā)生生命危險，又面臨著可能或已經(jīng)致殘的自我形象改變的實際問題，他們在軀體和心理上都存在著嚴重的創(chuàng)傷。在救治過程中，不但要重視“急的疾病”，還應重視“急的心情”。護士應運用非語言交流手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練技術，整潔儀表，穩(wěn)重姿態(tài)，給予病人信任與安全感。同時應注意環(huán)境對病人的影響，對極危重者應安置在單間搶救室或用屏風遮擋，以免相互影響。并應同情關心病人家屬，主動與其溝通，及時提供搶救信息，力求減輕家屬心理負擔，取得理解與支持。3討論嚴重多發(fā)傷病人的急救過程中，時間性、有預見性、針對性的護理以及科學運用急救程序，有著重要的作用。（1）要有時間觀念，為贏得創(chuàng)傷病人急救“黃金1小時”，護士必須不斷提高急救意識，建立快速反應的搶救機制。（2）多發(fā)傷病人病情復雜，護士必須具有敏銳的觀察能力，保持清醒的頭腦，確保護理工作的針對性，準確性。（3）多發(fā)傷病人的病情變化快，護士不能單純被動執(zhí)行醫(yī)囑，而應有