顱內(nèi)壓增高與腦疝課件

顱內(nèi)壓增高與腦疝顱內(nèi)壓增高與腦疝1優(yōu)選顱內(nèi)壓增高與腦疝優(yōu)選顱內(nèi)壓增高與腦疝2概述神經(jīng)外科各種疾患所面對(duì)的共同問題急危癥需要及時(shí)診斷和處理、解除病因治療后果：引起腦疝導(dǎo)致患者迅速死亡第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)概述第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高(increasedintrac3定義顱內(nèi)壓的形成與正常值顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的原因與常見病顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治顱內(nèi)壓增高與腦疝課件4顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。1.定義顱內(nèi)壓增高(increasedintracrani5腦組織（1150-1350cm3）2.顱內(nèi)壓的形成與正常值血液（2%-11%）腦脊液（150ml，10%）腦組織（1150-1350cm3）2.顱內(nèi)壓的形成與正常值血6顱內(nèi)壓的形成顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液。顱腔的容積是固定不變的，約為1400—1500ml。顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)。顱內(nèi)壓的形成7顱內(nèi)壓正常值顱內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力。側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測(cè)量來獲得該壓力數(shù)值。成人的正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童的正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓正常值顱內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液83.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償血壓和呼吸（主要是呼吸血壓對(duì)回心血量的影響)1.收縮期和呼氣時(shí)顱內(nèi)壓增高；2.舒張期和吸氣時(shí)顱內(nèi)壓降低。顱內(nèi)靜脈血排擠進(jìn)入顱外血循環(huán)；腦脊液的增減（最主要的調(diào)節(jié)方式）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：3.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償血壓和呼吸（主要是呼吸血壓對(duì)回心血量的9腦脊液對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液分泌則增多，吸收減少，顱內(nèi)腦脊液量增多。顱內(nèi)壓高于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌減少，吸收增多，顱內(nèi)腦脊液量減少。顱內(nèi)壓增高時(shí)，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，也起到一定的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。腦脊液對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)10顱內(nèi)壓的代償腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%。血液則依據(jù)血流量的不同約占總?cè)莘e的2%-11%。顱內(nèi)壓代償?shù)呐R界容積約為5%：顱內(nèi)壓增加或顱腔容積縮小>5%，顱內(nèi)壓開始增高。顱內(nèi)壓的代償腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%。114.顱內(nèi)壓增高的原因與常見病4.顱內(nèi)壓增高的原因與常見病12顱內(nèi)壓增高與腦疝課件135.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡病變的擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫程度全身系統(tǒng)疾病5.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素14病變的擴(kuò)張速度當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時(shí)，隨著病變的緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，往往在短期內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線病變的擴(kuò)張速度當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時(shí)，隨著病變的緩慢15病變部位在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，由于病變?nèi)菀鬃枞X脊液循環(huán)通路而發(fā)生梗阻性腦積水，故顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且嚴(yán)重。顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，由于早期即可壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收障礙，使顱內(nèi)壓增高癥狀亦可早期出現(xiàn)。病變部位在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，由于病變16梗阻性腦積水靜脈竇壓迫梗阻性腦積水靜脈竇壓迫17伴發(fā)腦水腫程度

顱內(nèi)疾病伴發(fā)炎癥反應(yīng)可引起明顯腦水腫，早期可致顱內(nèi)壓增高。伴發(fā)腦水腫程度18年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可延緩顱壓增高速度。全身系統(tǒng)疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可以引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。

高熱往往會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可19（二）顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量的降低

腦血流量(cerebralbloodflow,CBF)的調(diào)節(jié)：腦血流量（CBF）＝腦灌注壓（CPP）腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP）（二）顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量的降低腦血流量(cereb20年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可延緩顱壓增高速度。腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是急危癥，死亡率高。0kPa(70-200mmH2O)，兒童的正常顱內(nèi)壓為0.定義：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。腦干呼吸中樞受損可早期出現(xiàn)呼吸驟停而死亡。腰穿：有腦疝危險(xiǎn)，慎重進(jìn)行。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。0kPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)腦組織（1150-1350cm3）神經(jīng)受壓或牽拉：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓先激惹后麻痹正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)人顱內(nèi)，通過腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。正常的腦灌注壓為9.3-12kPa(70-90mmHg)。腦血管阻力為0.16-0.33kPa(1.2-2.5mmHg)年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可21腦血流量的調(diào)節(jié)如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，就會(huì)造成腦缺血，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦血流量的調(diào)節(jié)如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(22腦移位和腦疝（詳見第二節(jié)）腦水腫：顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫。

血管源性水腫（胞膜外）：毛細(xì)血管通透性增加

（腦外傷，腦腫瘤早期）

細(xì)胞源性水腫（胞膜內(nèi)）：毒素致使腦細(xì)胞代謝紊亂

（腦缺血，腦缺氧）腦移位和腦疝（詳見第二節(jié)）23庫欣（Cushing）反應(yīng)：

顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這種變化即稱為庫欣反應(yīng)。庫欣（Cushing）反應(yīng)：24自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用（全身血管加壓反應(yīng)）：自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用（全身血管加壓反應(yīng)）：25胃腸功能紊亂及消化道出血：

部分顱內(nèi)壓增高的病人可首先出現(xiàn)胃腸道功能的紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃及十二指腸出血及潰瘍和穿孔等。

顱內(nèi)壓增高與腦疝課件26神經(jīng)源性肺水腫：

表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。神經(jīng)源性肺水腫：276.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治（一）顱內(nèi)壓增高的類型（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷（四）治療6.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治28（一）顱內(nèi)壓增高的類型病因發(fā)展彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高（一）顱內(nèi)壓增高的類型病因發(fā)展29彌漫性顱內(nèi)壓增高原因：顱腔縮小或腦體積增大。特點(diǎn)：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯壓力差，腦組織無移位。常見疾?。簭浡阅X膜炎，彌漫性腦水腫，交通性腦積水。預(yù)后：通常預(yù)后良好，能耐受的壓力限度較高，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。彌漫性顱內(nèi)壓增高原因：顱腔縮小或腦體積增大。30局灶性顱內(nèi)壓增高原因：局限的擴(kuò)張性病變。特點(diǎn)：病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。常見疾?。猴B內(nèi)腫瘤，腦膿腫，腦出血。預(yù)后：可耐受性差，解除后神經(jīng)功能回復(fù)較慢且不完全，可能與腦組織移位和局部受壓導(dǎo)致腦缺血腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害有關(guān)。局灶性顱內(nèi)壓增高原因：局限的擴(kuò)張性病變。31急性顱內(nèi)壓增高：病情進(jìn)展很快，早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征。多見于急性顱腦損傷，高血壓腦出血等。亞急性顱內(nèi)壓增高：進(jìn)展較快，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚。顱內(nèi)惡心腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。慢性顱內(nèi)壓增高：進(jìn)展慢，可長期無顱內(nèi)壓增高癥狀及體征。多見于顱內(nèi)良性腫瘤和慢性硬膜下血腫等。急性顱內(nèi)壓增高：病情進(jìn)展很快，早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征32（二）臨床表現(xiàn)頭痛：最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。機(jī)制：顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽扯引起。（二）臨床表現(xiàn)頭痛：最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間33嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。機(jī)制：迷走神經(jīng)中樞及神經(jīng)受激惹引起。嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯34視神經(jīng)乳頭水腫：顱壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。

視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時(shí)預(yù)后較差。機(jī)制：顱內(nèi)壓增高傳導(dǎo)至硬腦膜與視神經(jīng)管相鄰之處，使視神經(jīng)管受壓，眼底靜脈回流受阻。視神經(jīng)乳頭水腫：顱壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭35

意識(shí)及生命體征變化：

意識(shí)障礙

在疾病初期可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反射消失、發(fā)生腦疝、去腦強(qiáng)直。

生命體征變化

為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，即Cushing綜合征，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。意識(shí)及生命體征變化：36其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。復(fù)視（外展神經(jīng)麻痹）。小兒患者可有可有頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿。頭顱叩診呈破罐聲。慢性顱壓增高還可見板障靜脈壓跡增多，碟鞍擴(kuò)大等現(xiàn)象。

其他癥狀和體征：37顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與病程有關(guān)，與顱內(nèi)壓增高的分期密切相關(guān)：①代償期：無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)②早期：頭痛、嘔吐等③高峰期：三聯(lián)征④衰竭期：晚期，深昏迷，腦細(xì)胞活動(dòng)停止，瞳孔散大，生命體征衰竭顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與病程有關(guān)，與顱內(nèi)壓增高的分期密切相關(guān)：38（三）診斷癥狀和體征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫“三主征”。進(jìn)行性癱瘓或視力減退，小兒頭圍增大，癲癇發(fā)作等。輔助檢查：CT（首選）：可檢出大部分顱內(nèi)占位病變。MRI：CT無法確診時(shí)可選擇。X線：可觀察顱骨改變，僅作為輔助手段。DSA：適用于腦血管病變。腰穿：有腦疝危險(xiǎn)，慎重進(jìn)行。（三）診斷癥狀和體征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫“三主征”。進(jìn)行39（四）治療原則一般處理：顱壓監(jiān)護(hù)，心電吸氧，靜脈補(bǔ)液等病因治療：手術(shù)切除病變降低顱內(nèi)壓治療：利尿劑；甘露醇；血漿或蛋白激素應(yīng)用降低腦代謝率：冬眠低溫或亞低溫;巴比妥治療腦脊液體外引流：減少顱內(nèi)腦脊液輔助過度換氣：增加CO2排除，降低腦血流量抗生素治療：控制或預(yù)防顱內(nèi)感染對(duì)癥處理：抗癲癇，鎮(zhèn)定（四）治療原則一般處理：顱壓監(jiān)護(hù)，心電吸氧，靜脈補(bǔ)液等40第二節(jié)腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是急危癥，死亡率高。（一）定義（二）解剖學(xué)基礎(chǔ)（三）病因及分類（四）病理（五）臨床表現(xiàn)（六）診斷（七）治療第二節(jié)腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是急危癥，死亡率高41(一）定義腦疝：正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。(一）定義腦疝：42（二）解剖學(xué)基礎(chǔ)（二）解剖學(xué)基礎(chǔ)43顱內(nèi)壓增高與腦疝課件44（三）病因及分類病因分類外傷所致各種顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)膿腫。顱內(nèi)腫瘤尤其后顱窩，中線部位和大腦半球顱內(nèi)寄生蟲并及各種肉芽腫病變。醫(yī)源性因素。顱壓過高病人腰穿根據(jù)腦疝部位小腦幕切跡疝。枕骨大孔疝。大腦鐮下疝。（三）病因及分類病因分類外傷所致各種顱內(nèi)血腫。根據(jù)腦疝部位45大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝46小腦幕切跡疝定義：顳葉的海馬回鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下。小腦幕切跡疝47定義：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨打孔推擠向椎管。枕骨大孔疝枕骨大孔疝48大腦鐮下疝定義：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。大腦鐮下疝49（四）病理神經(jīng)受壓或牽拉：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓先激惹后麻痹腦干病變：上、下行神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)功能。同側(cè)大腦腳受壓：對(duì)側(cè)偏癱血管變化：供應(yīng)腦干或皮層的血管受到牽拉或壓迫引起腦出血或腦缺血缺血腦脊液循環(huán)障礙：腦脊液循環(huán)通路受阻，顱壓升高疝出腦組織的變化：疝出腦組織可因血液循環(huán)障礙發(fā)生充血、出血或水腫，對(duì)臨近組織壓迫加重（四）病理神經(jīng)受壓或牽拉：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓先激惹后麻痹50（五）臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀瞳孔改變：動(dòng)眼神經(jīng)刺激：患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對(duì)光反射均消失，患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜。

動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失：雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。嚴(yán)重者可發(fā)生去大腦強(qiáng)直。意識(shí)改變：嗜睡、淺昏迷至深昏迷。生命體征紊亂：腦干生命中樞紊亂或衰竭。

（五）臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝51瞳孔散大去大腦強(qiáng)直正常瞳孔（直徑3-4mm）瞳孔散大（大于5mm）一種過強(qiáng)的牽張反射，主要是由于中腦水平切斷腦干以后，來自紅核以上部位的下行抑制性影響被阻斷，網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的活動(dòng)降低，易化系統(tǒng)的作用因失去對(duì)抗而占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致伸肌反射的亢進(jìn)。瞳孔散大去大腦強(qiáng)直正常瞳孔（直徑3-4mm）瞳孔散大（大于52枕骨大孔疝腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓升高，病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚。腦干呼吸中樞受損可早期出現(xiàn)呼吸驟停而死亡。大腦鐮下疝病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。枕骨大孔疝腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓升高53（六）診斷癥狀和體征：顱壓增高征患者神志突然昏迷或出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸突然停止或腰椎穿刺后出現(xiàn)危象，應(yīng)考慮為腦疝。影像學(xué)表現(xiàn)：

CT：小腦幕切跡疝時(shí)可見基底池（鞍上池）、環(huán)池、四疊體池變形或消失。下疝時(shí)可見中線明顯不對(duì)稱和移位。MRI：可觀察腦疝時(shí)腦池的變形、消失情況，直接觀察到腦內(nèi)結(jié)構(gòu)如鉤回、海馬旁回、間腦、腦干及小腦扁桃體。（六）診斷癥狀和體征：顱壓增高征患者神志突然昏迷或出現(xiàn)瞳孔不54身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！顱內(nèi)壓增高與腦疝顱內(nèi)壓增高與腦疝56優(yōu)選顱內(nèi)壓增高與腦疝優(yōu)選顱內(nèi)壓增高與腦疝57概述神經(jīng)外科各種疾患所面對(duì)的共同問題急危癥需要及時(shí)診斷和處理、解除病因治療后果：引起腦疝導(dǎo)致患者迅速死亡第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)概述第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高(increasedintrac58定義顱內(nèi)壓的形成與正常值顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的原因與常見病顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治顱內(nèi)壓增高與腦疝課件59顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。1.定義顱內(nèi)壓增高(increasedintracrani60腦組織（1150-1350cm3）2.顱內(nèi)壓的形成與正常值血液（2%-11%）腦脊液（150ml，10%）腦組織（1150-1350cm3）2.顱內(nèi)壓的形成與正常值血61顱內(nèi)壓的形成顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液。顱腔的容積是固定不變的，約為1400—1500ml。顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)。顱內(nèi)壓的形成62顱內(nèi)壓正常值顱內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力。側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測(cè)量來獲得該壓力數(shù)值。成人的正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童的正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓正常值顱內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液633.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償血壓和呼吸（主要是呼吸血壓對(duì)回心血量的影響)1.收縮期和呼氣時(shí)顱內(nèi)壓增高；2.舒張期和吸氣時(shí)顱內(nèi)壓降低。顱內(nèi)靜脈血排擠進(jìn)入顱外血循環(huán)；腦脊液的增減（最主要的調(diào)節(jié)方式）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：3.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償血壓和呼吸（主要是呼吸血壓對(duì)回心血量的64腦脊液對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液分泌則增多，吸收減少，顱內(nèi)腦脊液量增多。顱內(nèi)壓高于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌減少，吸收增多，顱內(nèi)腦脊液量減少。顱內(nèi)壓增高時(shí)，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，也起到一定的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。腦脊液對(duì)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)65顱內(nèi)壓的代償腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%。血液則依據(jù)血流量的不同約占總?cè)莘e的2%-11%。顱內(nèi)壓代償?shù)呐R界容積約為5%：顱內(nèi)壓增加或顱腔容積縮小>5%，顱內(nèi)壓開始增高。顱內(nèi)壓的代償腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%。664.顱內(nèi)壓增高的原因與常見病4.顱內(nèi)壓增高的原因與常見病67顱內(nèi)壓增高與腦疝課件685.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡病變的擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫程度全身系統(tǒng)疾病5.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素69病變的擴(kuò)張速度當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時(shí)，隨著病變的緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，往往在短期內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線病變的擴(kuò)張速度當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時(shí)，隨著病變的緩慢70病變部位在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，由于病變?nèi)菀鬃枞X脊液循環(huán)通路而發(fā)生梗阻性腦積水，故顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且嚴(yán)重。顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，由于早期即可壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收障礙，使顱內(nèi)壓增高癥狀亦可早期出現(xiàn)。病變部位在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，由于病變71梗阻性腦積水靜脈竇壓迫梗阻性腦積水靜脈竇壓迫72伴發(fā)腦水腫程度

顱內(nèi)疾病伴發(fā)炎癥反應(yīng)可引起明顯腦水腫，早期可致顱內(nèi)壓增高。伴發(fā)腦水腫程度73年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可延緩顱壓增高速度。全身系統(tǒng)疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可以引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。

高熱往往會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可74（二）顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量的降低

腦血流量(cerebralbloodflow,CBF)的調(diào)節(jié)：腦血流量（CBF）＝腦灌注壓（CPP）腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP）（二）顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量的降低腦血流量(cereb75年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可延緩顱壓增高速度。腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是急危癥，死亡率高。0kPa(70-200mmH2O)，兒童的正常顱內(nèi)壓為0.定義：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。腦干呼吸中樞受損可早期出現(xiàn)呼吸驟停而死亡。腰穿：有腦疝危險(xiǎn)，慎重進(jìn)行。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。0kPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)腦組織（1150-1350cm3）神經(jīng)受壓或牽拉：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓先激惹后麻痹正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)人顱內(nèi)，通過腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。正常的腦灌注壓為9.3-12kPa(70-90mmHg)。腦血管阻力為0.16-0.33kPa(1.2-2.5mmHg)年齡：小兒顱縫未閉，老年人腦萎縮，均可使顱內(nèi)代償空間增加，可76腦血流量的調(diào)節(jié)如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，就會(huì)造成腦缺血，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦血流量的調(diào)節(jié)如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(77腦移位和腦疝（詳見第二節(jié)）腦水腫：顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫。

血管源性水腫（胞膜外）：毛細(xì)血管通透性增加

（腦外傷，腦腫瘤早期）

細(xì)胞源性水腫（胞膜內(nèi)）：毒素致使腦細(xì)胞代謝紊亂

（腦缺血，腦缺氧）腦移位和腦疝（詳見第二節(jié)）78庫欣（Cushing）反應(yīng)：

顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這種變化即稱為庫欣反應(yīng)。庫欣（Cushing）反應(yīng)：79自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用（全身血管加壓反應(yīng)）：自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用（全身血管加壓反應(yīng)）：80胃腸功能紊亂及消化道出血：

部分顱內(nèi)壓增高的病人可首先出現(xiàn)胃腸道功能的紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃及十二指腸出血及潰瘍和穿孔等。

顱內(nèi)壓增高與腦疝課件81神經(jīng)源性肺水腫：

表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。神經(jīng)源性肺水腫：826.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治（一）顱內(nèi)壓增高的類型（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷（四）治療6.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診治83（一）顱內(nèi)壓增高的類型病因發(fā)展彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高（一）顱內(nèi)壓增高的類型病因發(fā)展84彌漫性顱內(nèi)壓增高原因：顱腔縮小或腦體積增大。特點(diǎn)：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯壓力差，腦組織無移位。常見疾?。簭浡阅X膜炎，彌漫性腦水腫，交通性腦積水。預(yù)后：通常預(yù)后良好，能耐受的壓力限度較高，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。彌漫性顱內(nèi)壓增高原因：顱腔縮小或腦體積增大。85局灶性顱內(nèi)壓增高原因：局限的擴(kuò)張性病變。特點(diǎn)：病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。常見疾病：顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫，腦出血。預(yù)后：可耐受性差，解除后神經(jīng)功能回復(fù)較慢且不完全，可能與腦組織移位和局部受壓導(dǎo)致腦缺血腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害有關(guān)。局灶性顱內(nèi)壓增高原因：局限的擴(kuò)張性病變。86急性顱內(nèi)壓增高：病情進(jìn)展很快，早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征。多見于急性顱腦損傷，高血壓腦出血等。亞急性顱內(nèi)壓增高：進(jìn)展較快，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚。顱內(nèi)惡心腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。慢性顱內(nèi)壓增高：進(jìn)展慢，可長期無顱內(nèi)壓增高癥狀及體征。多見于顱內(nèi)良性腫瘤和慢性硬膜下血腫等。急性顱內(nèi)壓增高：病情進(jìn)展很快，早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征87（二）臨床表現(xiàn)頭痛：最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。機(jī)制：顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽扯引起。（二）臨床表現(xiàn)頭痛：最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間88嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。機(jī)制：迷走神經(jīng)中樞及神經(jīng)受激惹引起。嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯89視神經(jīng)乳頭水腫：顱壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。

視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時(shí)預(yù)后較差。機(jī)制：顱內(nèi)壓增高傳導(dǎo)至硬腦膜與視神經(jīng)管相鄰之處，使視神經(jīng)管受壓，眼底靜脈回流受阻。視神經(jīng)乳頭水腫：顱壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭90

意識(shí)及生命體征變化：

意識(shí)障礙

在疾病初期可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反射消失、發(fā)生腦疝、去腦強(qiáng)直。

生命體征變化

為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，即Cushing綜合征，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。意識(shí)及生命體征變化：91其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。復(fù)視（外展神經(jīng)麻痹）。小兒患者可有可有頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿。頭顱叩診呈破罐聲。慢性顱壓增高還可見板障靜脈壓跡增多，碟鞍擴(kuò)大等現(xiàn)象。

其他癥狀和體征：92顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與病程有關(guān)，與顱內(nèi)壓增高的分期密切相關(guān)：①代償期：無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)②早期：頭痛、嘔吐等③高峰期：三聯(lián)征④衰竭期：晚期，深昏迷，腦細(xì)胞活動(dòng)停止，瞳孔散大，生命體征衰竭顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與病程有關(guān)，與顱內(nèi)壓增高的分期密切相關(guān)：93（三）診斷癥狀和體征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫“三主征”。進(jìn)行性癱瘓或視力減退，小兒頭圍增大，癲癇發(fā)作等。輔助檢查：CT（首選）：可檢出大部分顱內(nèi)占位病變。MRI：CT無法確診時(shí)可選擇。X線：可觀察顱骨改變，僅作為輔助手段。DSA：適用于腦血管病變。腰穿：有腦疝危險(xiǎn)，慎重進(jìn)行。（三）診斷癥狀和體征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫“三主征”。進(jìn)行94（四）治療原則一般處理：顱壓監(jiān)護(hù)，心電吸氧，靜脈補(bǔ)液等病因治療：手術(shù)切除病變降低顱內(nèi)壓治療：利尿劑；甘露醇；血漿或蛋白激素應(yīng)用降低腦代謝率：冬眠低溫或亞低溫;巴比妥治療腦脊液體外引流：減少顱內(nèi)腦脊液輔助過度換氣：增加CO2排除，降低腦血流量抗生素治療：控制或預(yù)防顱內(nèi)感染對(duì)癥處理：抗癲癇，鎮(zhèn)定（四）治療原則一般處理：顱壓監(jiān)護(hù)，心電吸氧，靜脈補(bǔ)液等95第二節(jié)腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是急危癥，死亡率高。（一）定義（二）解剖學(xué)基礎(chǔ)（三）病因及分類（四）病理（五）臨床表現(xiàn)（六）診斷（七）治療第二節(jié)腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是急危癥，死亡率高96(一）定義腦疝：正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障