質子泵抑制劑的臨床應用課件

質子泵抑制劑的臨床應用吳薇v質子泵抑制劑的臨床應用吳薇v1什么是質子泵抑制劑

質子泵抑制劑（proton-pumpinhibitons,PPIs）能夠特異性和非競爭性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。什么是質子泵抑制劑質子泵抑制劑（proto壁細胞：鹽酸主細胞：胃蛋白酶原頸粘液細胞：粘液粘液細胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原G細胞：促胃泌素壁細胞：鹽酸粘液細胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原質子泵抑制劑的臨床應用課件

質子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，這類制劑由血進入壁細胞，由于它們的弱堿性而在壁細胞的分泌小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細胞質子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強的抑制作用質子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，常用的幾種質子泵抑制劑

第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑

第二代雷貝拉唑埃索美拉唑常用的幾種質子泵抑制劑第一代第二代質子泵抑制劑的藥理作用

1.抑制胃酸奧美拉唑20-40mg/d蘭索拉唑30mg/d泮托拉唑40mg/d雷貝拉唑10mg/d埃索美拉唑20-40mg/d服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%質子泵抑制劑的藥理作用不同藥物的抑酸能力抗酸藥胃內PH大于4時間僅為4小時H2受體拮抗劑胃內PH大于4時間為8小時質子泵抑制劑胃內PH大于4時間為18小時不同藥物的抑酸能力抗酸藥2.抗幽門螺桿菌（HP）作用直接殺菌作用通過提高胃內PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細菌的生長環(huán)境提高胃內抗生素濃度2.抗幽門螺桿菌（HP）作用3.保護胃黏膜逆轉HP抑制細胞生長的作用直接和中性粒細胞結合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用3.保護胃黏膜質子泵抑制劑的藥動學奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達峰時間（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物與生物利用度延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響無影響減小蛋白結合率（%）95979894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代謝比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代謝比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）腎清除（%）72-8013-14809080質子泵抑制劑的藥動學奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉第二個原則，避免爭論；第二，客戶擔心他的要求和想法不能得到滿足，這也很正常。比如，客戶要求現(xiàn)貨交易，而有的時候專賣店沒有現(xiàn)貨，客戶不得不等兩天，有時客戶需要的顏色也沒有，要等兩天；客戶有時還會要求價格再降低一些，有的時候也不能夠得到滿足。你能為這份工作帶來什么？(3)對休克的治療急性農(nóng)藥中毒或劇烈頭疼均可引起休克。癥狀表現(xiàn)全身急性衰竭、神情呆滯、體軟、四肢發(fā)涼、臉色蒼白、青紫、脈搏加快而細、血壓下降。急救休克者時，應使病人足高頭低，注意保暖，必要時進行輸血、輸氧和人工呼吸。1.6.1設定標準如面試到最后，沒有一個合適的應聘者，你有兩種選擇：一是再次刊登廣告，換一個地方也許能夠吸引更好的人選應聘。另一種做法是改變對工作的要求，例如可以讓公司其他雇員負責該工作的某些方面，然后刊登廣告為重新定責的崗位招聘合適人選。對是否給予應聘者面試機會猶豫不決時，不要輕易拒絕，可以征求你同事的意見，他們可以是你信任的人，也可以是將要同該新雇員一同工作的人。別人的看法比較客觀，可能會幫助你面試一個看似不合適而實際上適合空缺崗位的人。另外你的同事可以為這種應聘者提供其他工作機會。外在的不同特點(1)對呼吸障礙者治療：對由于有機磷農(nóng)藥中毒引起的呼吸困難、呼吸間斷或感到呼吸困難時，可用阿托品、膽堿酯酶復能劑。還可以用呼吸興奮劑洛貝林3毫克肌肉注射，尼可殺米1.5毫升肌注或9毫克加入5%葡萄糖生理鹽水100毫升中靜脈點滴。應注意使用興奮劑時，必須在通氣功能改善，呼吸道阻力減少時才能使用，不然會因增加呼吸功率而增加了氧氣的消耗量。如果中毒者呼吸停止，應立即進行輸氧，口對口人工呼吸，在進行之前要清潔中毒者上呼吸道，保持通暢；開始吹氣壓力要大些，頻率也要快，以后要逐漸減小壓力，吹氣過大會造成肺泡破裂，或使肺泡極度擴張，造成肺泡內氣體停留，使功能性殘氣增加，對氣體交換不利，吹氣時不宜過長或過短。加面包或者雞蛋更好。當時他說：“我想聽聽這輛車的音響效果怎么樣？”CYP2C19基因多態(tài)性對代謝的影響參數(shù)奧美拉唑(EMS:PMS)蘭索拉唑(EMS:PMS)泮托拉唑(EMS:PMS)雷貝拉唑(EMS:PMS)埃索美拉唑(EMS:PMS)T1/21.0:3.51.0:2.51.0:4.91.0:1.8N/ACL15.3:1.06.1:1.06.2:1.02.2:1.0N/AAUC1.0:6.31.0:4.71.0:6.01.0:1.81.0:1.4Cmax1.0:3.11.0:2.41.0:1.71.0:0.971.0:1.2第二個原則，避免爭論；CYP2C19基因多態(tài)性對代謝的影響參奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童無臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無臨床資料不推薦使用無臨床資料老年人慎用慎用無需調整無需調整無需調整腎功能異常嚴重者禁用無需調整15mg/日無需調整40mg/日無需調整嚴重者慎用肝功能異常嚴重者慎用，必要時劑量減半嚴重者慎用15mg/日嚴重者慎用40mg/隔日嚴重者慎用慎用，嚴重者日劑量20mg奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBB第一代PPI的不足之處起效慢藥動學的個體差異明顯的藥物相互作用第一代PPI的不足之處第二代PPI的優(yōu)勢雷貝拉唑PKa值高，起效快，作用持久較少依賴細胞色素P4502C19酶代謝第二代PPI的優(yōu)勢埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構體代謝由CYP3A4介導首過代謝率更低抑酸強，持久個體差異小質子泵抑制劑的臨床應用課件質子泵抑制劑的不良反應頭痛腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等質子泵抑制劑的不良反應頭痛質子泵抑制劑的藥物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝質子泵抑制劑的藥物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發(fā)生改質子泵抑制劑的臨床應用胃食管返流病消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血其他

均與胃酸相關質子泵抑制劑的臨床應用胃食管返流病均與胃酸相關胃食管反流病

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病胃食管反流?。℅ERD）是指胃十胃食管反流病胃酸大量異位胃食管反流病胃酸大量異位胃食管反流病的診斷1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無反流性食管炎的內鏡診斷依據(jù)，但24小時食管PH監(jiān)測提示胃食管反流或用質子泵抑制劑試驗性治療（標準劑量PPI，每天2次，連服7天）療效顯著者。對于癥狀不典型患者應需結合內鏡檢查、24小時食管PH監(jiān)測和質子泵抑制劑試驗性治療結果進行綜合分析做出診斷。胃食管反流病的診斷非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、糜爛性食管炎(erosiveesophagitis,EE)Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdi質子泵抑制劑的臨床應用課件3．異議的種類及其原因2.5.10智力測試二、騎自行車應該遵守的規(guī)定我們要安全合理地使用體育器材。在銷售過程中有“三難”，即面難見，門難進，話難聽。要想解決這些問題，你就得有常人所沒有的耐心和毅力。后來銷售人員又深入了解了情況，發(fā)現(xiàn)那位銷售副總是新拿的駕照，駕車技術也不是太好，但是從事銷售工作業(yè)務很多，電話也很多。所以他就跟這位老總說：“我覺得給你推薦這款車很合適，這款車是自動檔的，在電話多的情況下不用換檔，接電話、遇紅燈時，踩剎車就可以了，車也不會熄火。”教學過程：３.家長不在時，不要隨便用菜刀．如果用菜刀切東西時，一定要專心，不要邊切邊東張西望．特別要注意，切肉時更要小心．銷售人員要向客戶介紹這款車有哪些亮點，哪些優(yōu)點可能滿足客戶的需要?？蛻袈犃艘院笏菩欧切牛@時，你可以請他來試乘試駕，這是對產(chǎn)品介紹的一種延伸和證實。這樣客戶可能會產(chǎn)生更大的興趣。胃食管反流病的治療目標減輕或消除胃食管反流的癥狀預防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復發(fā)3．異議的種類及其原因胃食管反流病的治療目標減輕或消除胃食管胃食管反流病的治療1.生活方式改變2.藥物治療抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI等。促動力藥物治療:在GERD的治療中,促動力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術和內鏡治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7,西安）胃食管反流病的治療1.生活方式改變初始治療

PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢,治療EE應首選標準劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量。對于NERD患者,應用PPI治療的時限尚未明確,但已有研究資料顯示其療程應大于4周。GERD的食管外癥狀,如反流性咽喉炎等,應用PPI治療對大部分患者有一定療效。維持治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7，西安）初始治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7，西安病例一患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。B超檢查無異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑20mgbidpo治療一周后癥狀沒有緩解病例一患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法①抑酸不充分②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;③癥狀不是反流引起的藥師①用藥方法②用藥時間③藥物代謝患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法藥師病例二患者，男性，45歲，公司經(jīng)理?；颊叻此幔瑹?個月，通常在餐后躺在床上時發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎診斷：反流性食管炎病例二患者，男性，45歲，公司經(jīng)理?；颊叻此?，燒治療方案：奧美拉唑腸溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn治療方案：夜間酸突破（NAB）指應用質子泵抑制劑（PPIs,一般指標準劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象夜間酸突破（NAB）指應用質子泵抑制劑（PPIs,一NAB的可能機制（1）PPIs僅對壁細胞上激活的質子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質子泵則無抑制作用。夜晚質子泵處于更新階段，激活的質子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應的食物刺激，激活的質子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。NAB的可能機制NAB的影響因素1.CYP2C19酶的基因多態(tài)性是NAB發(fā)生的一個重要原因，直接影響PPIs的代謝，導致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB出現(xiàn)的時間不同3.與幽門螺桿菌感染負相關夜間酸突破對胃食管反流病的影響機制和治療.中國消化內鏡雜志,2008,2(9-10)NAB的影響因素夜間酸突破對胃食管反流病的影響機制和治療.調整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時，應每日2次服用，服用時間在早餐和晚餐前調整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只睡前加用H2RA。胃內pH＞4的時間、時間百分比是決定質子泵抑制劑抑酸效應的關鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。睡前加用H2RA。胃內pH＞4的時間、時間消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內。因為胃潰瘍（gastriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer,質子泵抑制劑的臨床應用課件3、 干粉的表面粘附：（3）設備龐大，投資大，體積傳熱系數(shù)小，廢氣中回收微粒的范圍分離裝置較復雜。二、 熟悉崗位轄區(qū)內配置的各種滅火器材和應急設施的用途、使用方法。落實專人對消防設施，器材進行清潔保養(yǎng)。1．宿舍門衛(wèi)人員必須嚴格執(zhí)行學生會客登記制度。宿舍區(qū)實行封閉式管理，未經(jīng)批準，非本校學生和其他人員一律不準入內。五、本單位如發(fā)生火災事故，事故發(fā)生后應召開專門會議，分析、查找事故原因，總結事故教訓，制定整改措施，進一步落實消防安全管理責任，防止事故再次發(fā)生。4.置換階段：提取關鍵在于造成較大的濃度差。因為沒有濃度差，提取將失去作用和意義。因此采用動態(tài)提取、或不斷更新溶媒，都將使提取保持順利地進行。4.傳染病防治實施預防接種時，預防接種專業(yè)人員必須嚴格執(zhí)行“一人一針一筒”，加強無菌觀念，并確保醫(yī)療器械的衛(wèi)生及操作的規(guī)范，學校衛(wèi)生分管領導及校醫(yī)有責任對接種全過程進行監(jiān)督。1.各校要按照《學校衛(wèi)生工作條例》和有關法規(guī)性文件的規(guī)定，依法管理學校衛(wèi)生及學生常見病、傳染病群體性防治工作。（一）學校安全管理工作主要包括：超聲科系統(tǒng)癱瘓應急預案④加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生；本病在全世界均常見，一般認為人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。3、 干粉的表面粘附：本病在全世界均常見，一般認消化性潰瘍上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內鏡檢查。內鏡檢查對于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。消化性潰瘍上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患質子泵抑制劑的臨床應用課件AO無潰瘍潰瘍aa’bb’消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌

壁細胞聚集黏膜外傷幽門螺桿菌、NSAIDs自由基炎癥黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG)酸分泌過多或相對過多AO無潰瘍潰瘍aa’bb’消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子消化性潰瘍的治療目標消除病因解除癥狀促進愈合預防復發(fā)及防治并發(fā)癥消化性潰瘍的治療目標消除病因消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療

抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物?？褂拈T螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)消化性潰瘍的治療一般治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(20

胃內酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。如果抑制胃酸分泌，使胃內pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內愈合。消化性潰瘍病治療通常采用標準劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。

消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)胃內酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。如果抑制胃酸十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCancerOther92%70%5%1%2%25%3%2%十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCance質子泵抑制劑的臨床應用課件幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應和免疫反應，損害黏膜的防御修復機制，同時也可通過侵襲因素的增強而致病。定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細胞毒素相關蛋白、熱休克蛋白、脂多糖幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘H.Pylori根除適應癥消化性潰瘍早期胃癌術后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）H.Pylori根除適應癥消化性潰瘍第三次全國幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標準劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(標準劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(標準劑量)+B（標準劑量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(標準劑量)+B（標準劑量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:質子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg;B:鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mgA:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）根除幽門螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標準劑量)+PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)各方案均為1日2次。療程7d或10d服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓谩PI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)根除幽門螺桿菌的補救治療PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+M(0．4tid)+T(0．75bid)／T(O．5tid)PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+F(0．1)+T(O．75bid)／T(0．5tid)PPl(標準劑量）+B(標準劑量)+F(0．1)+A(1．0)PPl(標準劑量)+L(O．5qd)+A(1．0)第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；根除幽門螺桿菌的補救治療PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復初次治療時的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標明者)。療程7d或10d在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應。四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選病例三患者，女性，35歲。3個月內反復出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達喜）治療，稍有好轉。2008年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8點，患者進食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便2次，量不多。8月1日早來我院就診。起病以來，患者精神睡眠可，無明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無煙酒嗜好，青霉素過敏。

家族史無特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇D一粒。用藥2年。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10.9×109/L，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便糞隱血++++胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1期)，HP（+）病例三患者，女性，35歲。3個月內反復出現(xiàn)上腹部治療方案：1.抑酸止血2..冷流質飲食2007年8月4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉黃，隱血（+）治療方案改為1.克拉霉素片0.5gbidpo2.乳酸左氧氟沙星片0.5gqdpo3.埃索美拉唑鎂腸溶片20mgbidpo治療方案：PPI的選擇抗生素的選擇藥物相互作用PPI的選擇NSAID相關性潰瘍

流行病學調查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關。NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關。NSAID相關性潰瘍流行病學調查顯示，在服用NSAINSAID異常炎性介質生成PGs減少，TNF-alpha增加ICAM-1增加

CD11/CD8表達中性粒細胞-內皮粘附增加黏膜血流量減少氧自由基和蛋白酶釋放胃黏膜損傷

NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機制

NSAID異常炎性介質生成ICAM-1增加中性粒細胞-內對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預防潰瘍復發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時使用PPI維持治療。對有心臟病危險者不建議使用COX-2抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID病例四患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，動脈導管未閉于我院心內科行動脈導管未閉封堵術，術后一直服用阿司匹林腸溶片0.2qd至今，共10天。患者3天前開始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，故來我院消化科就診,收入消化科病房?；颊邿o腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時偶有進食后中上腹不適，否認返酸噯氣。平素無煙酒嗜好，無藥物過敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門螺桿菌陰性診斷：1.胃潰瘍伴出血，HP陰性2.先天性心臟?。簞用}導管未閉PDA封堵術后病例四患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，治療方案1.停藥阿司匹林2.奧美拉唑抑酸止血入院第三天患者大便轉黃，心臟科的醫(yī)生會診認為該患者需要3到6個月的抗凝治療預防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。治療方案關于氯吡咯雷與PPI的相互作用氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用,只有不到15%給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導的代謝途徑轉化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用打破了長期以來認為PPI是安全的觀點關于氯吡咯雷與PPI的相互作用打破了長期以來認為PPI

美國FDA于2009年1月26日與2009年11月27日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點鮮明，即氯吡格雷與PPI不僅存在相互作用，而且除PPI外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導CYP2C19的藥物，或經(jīng)CYP2C19代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響2010年3月12日，美國FDA再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風險美國FDA于2009年1月26日與2009心臟科醫(yī)師專家共識

發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風險對于阿司匹林導致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI最近有研究提示，氯吡格雷長期聯(lián)合PPI治療會增加心臟事件發(fā)生率，因此應用時需全面評估受益和風險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識心臟科醫(yī)師專家共識發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強至弱排

消化科醫(yī)師專家共識-氯吡格雷/PPI相互作用的對策

(1)增加氯吡格雷劑量;(2)改用對CYP2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用;(3)改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;(4)加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，如依替非巴肽等;(5)適當調整治療方案;(6)更換新藥，如普拉格雷;(7)盡快修改藥品說明書，尤其是OTC的奧美拉唑說明書;(8)有條件者盡可能先查CYP2C19*2/*3。幽門螺桿菌耐藥和根治的進展與合理用藥———消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會議紀要

消化科醫(yī)師專家共識-氯吡格雷/PPI相互作用的對策

(11.繼續(xù)使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑1.繼續(xù)使用阿司匹林上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內鏡檢查是病因診斷中的關鍵以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測液體復蘇止血措施內鏡下止血抑酸藥物：靜脈使用PPI急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測急性非靜脈曲張性上消化道出血診止血凝血與PH相關PH大于7.0血小板凝聚正常PH小于5.4血小板不能聚集PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

抑酸藥能提高胃內pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍抑酸藥能提高胃內pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能早期應用PPI，內鏡檢查前應用PPI可以改善出血病灶的內鏡表現(xiàn)，從而減少內鏡下止血的需要。(3)內鏡介入治療后，應用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h速度持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPI治療．如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每12h一次急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低急性上消化道大出血內鏡檢查與治療液體復蘇，PPI早期應用臨床評估不明原因靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴重程度分級進一步檢查相應處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護其他綜合治療靜脈大劑量PPI重復內鏡治療手術治療放射介入治療PPI或H2RA原發(fā)病治療及隨訪失敗成功急性上消化道大出血內鏡檢查與治療液體復蘇，PPI早期應用臨床急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分變量評分0123年齡（歲）<6060-79≥80-休克狀況無休克心動過速低血壓-伴發(fā)病無-心力衰竭，缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝功能衰竭，腎功能衰竭和腫瘤播散內鏡診斷無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病-內鏡下出血征象無或有黑斑-上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血-≥5高危，3-4中危，0-2低危急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分變病例五患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC10.9×109/L，中性粒細胞%67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1),HP(-)診斷：胃潰瘍伴出血病例五患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mgivgttbid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0ivgttbid3.左氧氟沙星0.4ivgttqd1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mgivgtt

止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者。應避免濫用此類藥物?？咕幬铮荷舷来罅砍鲅颊撸准毎嫈?shù)?？缮?0～20×109/L，一般血止后2～3天即可恢復至正常?；颊甙准毎嫈?shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療上以降低門脈壓力的藥物為主，PPI使用有助于止血和預防再出血門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療上以降低門脈壓力的藥病例六患者，男性，67歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院?；颊?010年6月5日早晨6點半左右開始嘔咖啡色液體兩次，量約400mL，當時覺頭暈，出冷汗，乏力。上午約9點飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約100ml。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺癥狀有所好轉，下午來我院就診。患者2年前我院診斷為酒精性肝硬化失代償期，給予保肝等支持治療后好轉出院，未定期隨訪。無食物藥物過敏史。飲酒15年，每天飲白酒250ml，戒酒2年。

病例六患者，男性，67歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。腹部B超：肝硬化。診斷酒精性肝硬化失代償期Child-PughB級，食管胃底靜脈曲張出血胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。1.禁食，臥床休息2.奧曲肽0.1mg+NS20mliv后NS500ml＋奧曲肽0.3mg以25μg/h靜脈持續(xù)滴注3.奧美拉唑40mgivbid4.5％GS100ml+頭孢他定2.0givgttbid5.5％GS250ml+多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd1.禁食，臥床休息降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎PPI提高胃內PH，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗菌藥物減少早期再出血及預防感染可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可使用頭孢菌素肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎PPI提高其他應激性潰瘍預防全身麻醉時發(fā)生的酸吸入卓-艾綜合征慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認同其他應激性潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍根除HP反流性食管炎上消化道出血卓艾綜合征奧美拉唑20mg20mg√20-60mg40mg,q12h，首劑加倍60mg20-120mg蘭索拉唑30mg30mg30mg30mg最大120mg泮托拉唑40mg40mg40mg40mg√雷貝拉唑20mg10-20mg√20mg√埃索美拉唑√√20mg20-40mg√臨床用藥須知，2005年版胃潰瘍十二指腸潰瘍根除HP反流性食管炎上消化道出血卓艾綜合征質子泵抑制劑的發(fā)展趨勢目前已經(jīng)上市或在試驗中的質子泵抑制劑質子泵抑制劑萊米諾拉唑妥泰拉唑艾普拉唑質子泵抑制劑的發(fā)展趨勢目前已經(jīng)上市或在試驗中的質子泵抑制劑質子泵抑制劑的發(fā)展趨勢質子泵拮抗劑（酸泵阻滯劑）該類藥物通過競爭性地結合K+而抑制K+/H+-ATP酶的活性,因此可稱為酸泵阻滯劑。具有親脂性、弱堿性、離解常數(shù)高(pKa)和在低pH值時穩(wěn)定的特點。在酸性環(huán)境下,立刻離子化,離子化形式通過離子型結合抑制H+/K+-ATP酶,不需要集中于胃壁細胞的微囊和微管及酸的激活,能迅速升高胃內pH值,離解后酶活性恢復。質子泵抑制劑的發(fā)展趨勢質子泵拮抗劑（酸泵阻滯劑）處方分析一患者，男性，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑，20mg，bid2.膠體果膠鉍，150mg，tid處方分析一在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或服用后1小時。質子泵抑制劑的臨床應用課件處方分析二患者，男性，35歲。腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑20mgqdpo2.琥珀酸亞鐵0.2gtidpo處方分析二

消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應用強效抑酸劑（如PPI）外，常同時應用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。

謝謝觀看！謝謝觀看！質子泵抑制劑的臨床應用吳薇v質子泵抑制劑的臨床應用吳薇v92什么是質子泵抑制劑

質子泵抑制劑（proton-pumpinhibitons,PPIs）能夠特異性和非競爭性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。什么是質子泵抑制劑質子泵抑制劑（proto壁細胞：鹽酸主細胞：胃蛋白酶原頸粘液細胞：粘液粘液細胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原G細胞：促胃泌素壁細胞：鹽酸粘液細胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原質子泵抑制劑的臨床應用課件

質子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，這類制劑由血進入壁細胞，由于它們的弱堿性而在壁細胞的分泌小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細胞質子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強的抑制作用質子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，常用的幾種質子泵抑制劑

第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑

第二代雷貝拉唑埃索美拉唑常用的幾種質子泵抑制劑第一代第二代質子泵抑制劑的藥理作用

1.抑制胃酸奧美拉唑20-40mg/d蘭索拉唑30mg/d泮托拉唑40mg/d雷貝拉唑10mg/d埃索美拉唑20-40mg/d服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%質子泵抑制劑的藥理作用不同藥物的抑酸能力抗酸藥胃內PH大于4時間僅為4小時H2受體拮抗劑胃內PH大于4時間為8小時質子泵抑制劑胃內PH大于4時間為18小時不同藥物的抑酸能力抗酸藥2.抗幽門螺桿菌（HP）作用直接殺菌作用通過提高胃內PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細菌的生長環(huán)境提高胃內抗生素濃度2.抗幽門螺桿菌（HP）作用3.保護胃黏膜逆轉HP抑制細胞生長的作用直接和中性粒細胞結合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用3.保護胃黏膜質子泵抑制劑的藥動學奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達峰時間（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物與生物利用度延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響無影響減小蛋白結合率（%）95979894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代謝比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代謝比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）腎清除（%）72-8013-14809080質子泵抑制劑的藥動學奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉第二個原則，避免爭論；第二，客戶擔心他的要求和想法不能得到滿足，這也很正常。比如，客戶要求現(xiàn)貨交易，而有的時候專賣店沒有現(xiàn)貨，客戶不得不等兩天，有時客戶需要的顏色也沒有，要等兩天；客戶有時還會要求價格再降低一些，有的時候也不能夠得到滿足。你能為這份工作帶來什么？(3)對休克的治療急性農(nóng)藥中毒或劇烈頭疼均可引起休克。癥狀表現(xiàn)全身急性衰竭、神情呆滯、體軟、四肢發(fā)涼、臉色蒼白、青紫、脈搏加快而細、血壓下降。急救休克者時，應使病人足高頭低，注意保暖，必要時進行輸血、輸氧和人工呼吸。1.6.1設定標準如面試到最后，沒有一個合適的應聘者，你有兩種選擇：一是再次刊登廣告，換一個地方也許能夠吸引更好的人選應聘。另一種做法是改變對工作的要求，例如可以讓公司其他雇員負責該工作的某些方面，然后刊登廣告為重新定責的崗位招聘合適人選。對是否給予應聘者面試機會猶豫不決時，不要輕易拒絕，可以征求你同事的意見，他們可以是你信任的人，也可以是將要同該新雇員一同工作的人。別人的看法比較客觀，可能會幫助你面試一個看似不合適而實際上適合空缺崗位的人。另外你的同事可以為這種應聘者提供其他工作機會。外在的不同特點(1)對呼吸障礙者治療：對由于有機磷農(nóng)藥中毒引起的呼吸困難、呼吸間斷或感到呼吸困難時，可用阿托品、膽堿酯酶復能劑。還可以用呼吸興奮劑洛貝林3毫克肌肉注射，尼可殺米1.5毫升肌注或9毫克加入5%葡萄糖生理鹽水100毫升中靜脈點滴。應注意使用興奮劑時，必須在通氣功能改善，呼吸道阻力減少時才能使用，不然會因增加呼吸功率而增加了氧氣的消耗量。如果中毒者呼吸停止，應立即進行輸氧，口對口人工呼吸，在進行之前要清潔中毒者上呼吸道，保持通暢；開始吹氣壓力要大些，頻率也要快，以后要逐漸減小壓力，吹氣過大會造成肺泡破裂，或使肺泡極度擴張，造成肺泡內氣體停留，使功能性殘氣增加，對氣體交換不利，吹氣時不宜過長或過短。加面包或者雞蛋更好。當時他說：“我想聽聽這輛車的音響效果怎么樣？”CYP2C19基因多態(tài)性對代謝的影響參數(shù)奧美拉唑(EMS:PMS)蘭索拉唑(EMS:PMS)泮托拉唑(EMS:PMS)雷貝拉唑(EMS:PMS)埃索美拉唑(EMS:PMS)T1/21.0:3.51.0:2.51.0:4.91.0:1.8N/ACL15.3:1.06.1:1.06.2:1.02.2:1.0N/AAUC1.0:6.31.0:4.71.0:6.01.0:1.81.0:1.4Cmax1.0:3.11.0:2.41.0:1.71.0:0.971.0:1.2第二個原則，避免爭論；CYP2C19基因多態(tài)性對代謝的影響參奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童無臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無臨床資料不推薦使用無臨床資料老年人慎用慎用無需調整無需調整無需調整腎功能異常嚴重者禁用無需調整15mg/日無需調整40mg/日無需調整嚴重者慎用肝功能異常嚴重者慎用，必要時劑量減半嚴重者慎用15mg/日嚴重者慎用40mg/隔日嚴重者慎用慎用，嚴重者日劑量20mg奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBB第一代PPI的不足之處起效慢藥動學的個體差異明顯的藥物相互作用第一代PPI的不足之處第二代PPI的優(yōu)勢雷貝拉唑PKa值高，起效快，作用持久較少依賴細胞色素P4502C19酶代謝第二代PPI的優(yōu)勢埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構體代謝由CYP3A4介導首過代謝率更低抑酸強，持久個體差異小質子泵抑制劑的臨床應用課件質子泵抑制劑的不良反應頭痛腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等質子泵抑制劑的不良反應頭痛質子泵抑制劑的藥物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝質子泵抑制劑的藥物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發(fā)生改質子泵抑制劑的臨床應用胃食管返流病消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血其他

均與胃酸相關質子泵抑制劑的臨床應用胃食管返流病均與胃酸相關胃食管反流病

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。胃食管反流病胃食管反流?。℅ERD）是指胃十胃食管反流病胃酸大量異位胃食管反流病胃酸大量異位胃食管反流病的診斷1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無反流性食管炎的內鏡診斷依據(jù)，但24小時食管PH監(jiān)測提示胃食管反流或用質子泵抑制劑試驗性治療（標準劑量PPI，每天2次，連服7天）療效顯著者。對于癥狀不典型患者應需結合內鏡檢查、24小時食管PH監(jiān)測和質子泵抑制劑試驗性治療結果進行綜合分析做出診斷。胃食管反流病的診斷非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、糜爛性食管炎(erosiveesophagitis,EE)Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdi質子泵抑制劑的臨床應用課件3．異議的種類及其原因2.5.10智力測試二、騎自行車應該遵守的規(guī)定我們要安全合理地使用體育器材。在銷售過程中有“三難”，即面難見，門難進，話難聽。要想解決這些問題，你就得有常人所沒有的耐心和毅力。后來銷售人員又深入了解了情況，發(fā)現(xiàn)那位銷售副總是新拿的駕照，駕車技術也不是太好，但是從事銷售工作業(yè)務很多，電話也很多。所以他就跟這位老總說：“我覺得給你推薦這款車很合適，這款車是自動檔的，在電話多的情況下不用換檔，接電話、遇紅燈時，踩剎車就可以了，車也不會熄火?！苯虒W過程：３.家長不在時，不要隨便用菜刀．如果用菜刀切東西時，一定要專心，不要邊切邊東張西望．特別要注意，切肉時更要小心．銷售人員要向客戶介紹這款車有哪些亮點，哪些優(yōu)點可能滿足客戶的需要?？蛻袈犃艘院笏菩欧切牛@時，你可以請他來試乘試駕，這是對產(chǎn)品介紹的一種延伸和證實。這樣客戶可能會產(chǎn)生更大的興趣。胃食管反流病的治療目標減輕或消除胃食管反流的癥狀預防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復發(fā)3．異議的種類及其原因胃食管反流病的治療目標減輕或消除胃食管胃食管反流病的治療1.生活方式改變2.藥物治療抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI等。促動力藥物治療:在GERD的治療中,促動力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術和內鏡治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7,西安）胃食管反流病的治療1.生活方式改變初始治療

PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢,治療EE應首選標準劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量。對于NERD患者,應用PPI治療的時限尚未明確,但已有研究資料顯示其療程應大于4周。GERD的食管外癥狀,如反流性咽喉炎等,應用PPI治療對大部分患者有一定療效。維持治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7，西安）初始治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7，西安病例一患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。B超檢查無異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑20mgbidpo治療一周后癥狀沒有緩解病例一患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法①抑酸不充分②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;③癥狀不是反流引起的藥師①用藥方法②用藥時間③藥物代謝患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法藥師病例二患者，男性，45歲，公司經(jīng)理。患者反酸，燒心6個月，通常在餐后躺在床上時發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎診斷：反流性食管炎病例二患者，男性，45歲，公司經(jīng)理?；颊叻此?，燒治療方案：奧美拉唑腸溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn治療方案：夜間酸突破（NAB）指應用質子泵抑制劑（PPIs,一般指標準劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象夜間酸突破（NAB）指應用質子泵抑制劑（PPIs,一NAB的可能機制（1）PPIs僅對壁細胞上激活的質子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質子泵則無抑制作用。夜晚質子泵處于更新階段，激活的質子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應的食物刺激，激活的質子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。NAB的可能機制NAB的影響因素1.CYP2C19酶的基因多態(tài)性是NAB發(fā)生的一個重要原因，直接影響PPIs的代謝，導致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB出現(xiàn)的時間不同3.與幽門螺桿菌感染負相關夜間酸突破對胃食管反流病的影響機制和治療.中國消化內鏡雜志,2008,2(9-10)NAB的影響因素夜間酸突破對胃食管反流病的影響機制和治療.調整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時，應每日2次服用，服用時間在早餐和晚餐前調整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只睡前加用H2RA。胃內pH＞4的時間、時間百分比是決定質子泵抑制劑抑酸效應的關鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。睡前加用H2RA。胃內pH＞4的時間、時間消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內。因為胃潰瘍（gastriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer,質子泵抑制劑的臨床應用課件3、 干粉的表面粘附：（3）設備龐大，投資大，體積傳熱系數(shù)小，廢氣中回收微粒的范圍分離裝置較復雜。二、 熟悉崗位轄區(qū)內配置的各種滅火器材和應急設施的用途、使用方法。落實專人對消防設施，器材進行清潔保養(yǎng)。1．宿舍門衛(wèi)人員必須嚴格執(zhí)行學生會客登記制度。宿舍區(qū)實行封閉式管理，未經(jīng)批準，非本校學生和其他人員一律不準入內。五、本單位如發(fā)生火災事故，事故發(fā)生后應召開專門會議，分析、查找事故原因，總結事故教訓，制定整改措施，進一步落實消防安全管理責任，防止事故再次發(fā)生。4.置換階段：提取關鍵在于造成較大的濃度差。因為沒有濃度差，提取將失去作用和意義。因此采用動態(tài)提取、或不斷更新溶媒，都將使提取保持順利地進行。4.傳染病防治實施預防接種時，預防接種專業(yè)人員必須嚴格執(zhí)行“一人一針一筒”，加強無菌觀念，并確保醫(yī)療器械的衛(wèi)生及操作的規(guī)范，學校衛(wèi)生分管領導及校醫(yī)有責任對接種全過程進行監(jiān)督。1.各校要按照《學校衛(wèi)生工作條例》和有關法規(guī)性文件的規(guī)定，依法管理學校衛(wèi)生及學生常見病、傳染病群體性防治工作。（一）學校安全管理工作主要包括：超聲科系統(tǒng)癱瘓應急預案④加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生；本病在全世界均常見，一般認為人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。3、 干粉的表面粘附：本病在全世界均常見，一般認消化性潰瘍上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內鏡檢查。內鏡檢查對于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。消化性潰瘍上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患質子泵抑制劑的臨床應用課件AO無潰瘍潰瘍aa’bb’消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌

壁細胞聚集黏膜外傷幽門螺桿菌、NSAIDs自由基炎癥黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG)酸分泌過多或相對過多AO無潰瘍潰瘍aa’bb’消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子消化性潰瘍的治療目標消除病因解除癥狀促進愈合預防復發(fā)及防治并發(fā)癥消化性潰瘍的治療目標消除病因消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療

抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物?？褂拈T螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)消化性潰瘍的治療一般治療消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(20

胃內酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。如果抑制胃酸分泌，使胃內pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內愈合。消化性潰瘍病治療通常采用標準劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。

消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)胃內酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。如果抑制胃酸十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCancerOther92%70%5%1%2%25%3%2%十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCance質子泵抑制劑的臨床應用課件幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應和免疫反應，損害黏膜的防御修復機制，同時也可通過侵襲因素的增強而致病。定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細胞毒素相關蛋白、熱休克蛋白、脂多糖幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘H.Pylori根除適應癥消化性潰瘍早期胃癌術后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）H.Pylori根除適應癥消化性潰瘍第三次全國幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標準劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(標準劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(標準劑量)+B（標準劑量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(標準劑量)+B（標準劑量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:質子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg;B:鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mgA:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）根除幽門螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標準劑量)+PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)各方案均為1日2次。療程7d或10d服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓?。PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)根除幽門螺桿菌的補救治療PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+M(0．4tid)+T(0．75bid)／T(O．5tid)PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+F(0．1)+T(O．75bid)／T(0．5tid)PPl(標準劑量）+B(標準劑量)+F(0．1)+A(1．0)PPl(標準劑量)+L(O．5qd)+A(1．0)第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007）F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；根除幽門螺桿菌的補救治療PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復初次治療時的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標明者)。療程7d或10d在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應。四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選病例三患者，女性，35歲。3個月內反復出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達喜）治療，稍有好轉。2008年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8點，患者進食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便2次，量不多。8月1日早來我院就診。起病以來，患者精神睡眠可，無明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無煙酒嗜好，青霉素過敏。

家族史無特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇D一粒。用藥2年。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10.9×109/L，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便糞隱血++++胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1期)，HP（+）病例三患者，女性，35歲。3個月內反復出現(xiàn)上腹部治療方案：1.抑酸止血2..冷流質飲食2007年8月4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉黃，隱血（+）治療方案改為1.克拉霉素片0.5gbidpo2.乳酸左氧氟沙星片0.5gqdpo3.埃索美拉唑鎂腸溶片20mgbidpo治療方案：PPI的選擇抗生素的選擇藥物相互作用PPI的選擇NSAID相關性潰瘍

流行病學調查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關。NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關。NSAID相關性潰瘍流行病學調查顯示，在服用NSAINSAID異常炎性介質生成PGs減少，TNF-alpha增加ICAM-1增加

CD11/CD8表達中性粒細胞-內皮粘附增加黏膜血流量減少氧自由基和蛋白酶釋放胃黏膜損傷

NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機制

NSAID異常炎性介質生成ICAM-1增加中性粒細胞-內對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預防潰瘍復發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時使用PPI維持治療。對有心臟病危險者不建議使用COX-2抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID病例四患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，動脈導管未閉于我院心內科行動脈導管未閉封堵術，術后一直服用阿司匹林腸溶片0.2qd至今，共10天?；颊?天前開始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，故來我院消化科就診,收入消化科病房?；颊邿o腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時偶有進食后中上腹不適，否認返酸噯氣。平素無煙酒嗜好，無藥物過敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門螺桿菌陰性診斷：1.胃潰瘍伴出血，HP陰性2.先天性心臟病：動脈導管未閉PDA封堵術后病例四患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，治療方案1.停藥阿司匹林2.奧美拉唑抑酸止血入院第三天患者大便轉黃，心臟科的醫(yī)生會診認為該患者需要3到6個月的抗凝治療預防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。治療方案關于氯吡咯雷與PPI的相互作用氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用,只有不到15%給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導的代謝途徑轉化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用打破了長期以來認為PPI是安全的觀點關于氯吡咯雷與PPI的相互作用打破了長期以來認為PPI

美國FDA于2009年1月26日與2009年11月27日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點鮮明，即氯吡格雷與PPI不僅存在相互作用，而且除PPI外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導CYP2C19的藥物，或經(jīng)CYP2C19代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響2010年3月12日，美國FDA再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風險美國FDA于2009年1月26日與2009心臟科醫(yī)師專家共識

發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風險對于阿司匹林導致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI最近有研究提示，氯吡格雷長期聯(lián)合PPI治療會增加心臟事件發(fā)生率，因此應用時需全面評估受益和風險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識心臟科醫(yī)師專家共識發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強至弱排

消化科醫(yī)師專家共識-氯吡格雷/PPI相互作用的對策

(1)增加氯吡格雷劑量;(2)改用對CYP2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用;(3)改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;(4)加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，如依替非巴肽等;(5)適當調整治療方案;(6)更換新藥