多發(fā)性創(chuàng)傷急救課件

多發(fā)性創(chuàng)傷醫(yī)務科劉征遠副主任醫(yī)師二〇一五年六月二十六日主要內(nèi)容概念1臨床特點2診斷33搶救原則4搶救程序5各部位確定性治療36主要內(nèi)容概念1臨床特點2診斷33搶救原則4搶救程序5各部位確定性治療36一、概述概念：多發(fā)性創(chuàng)傷（multipleinjuries):

是指在同一致傷因素作用下身體兩個或以上解剖部位或臟器遭受損傷，其中至少一處損傷是危及生命的。它包括兩個內(nèi)容：①兩個及以上解剖部位同時或相繼發(fā)生創(chuàng)傷；②各個創(chuàng)傷均為同一致傷因素所造成。多處傷：是指同一解剖部位或臟器，發(fā)生兩處或以上的損傷。如，小腸多處破裂，肢體多處槍彈傷等，均為多處傷。復合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的傷害。如原子彈爆炸所致的傷害可有輻射，沖擊波、熱等多種因素致傷等。ISS評分≥16分為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷是損害人類生命和健康的三大殺手（心腦血管疾病、腫瘤）TheGoldenHour

黃金1小時Patientshavethebestchanceforsurvivalifdefinitivecareisavailablewithinanhourafterinjury

如果在損傷1小時內(nèi)能夠獲得確定性救治，病人有最好的機會生存Forvictimsoflife-threateningtrauma,stabilizationmayrequirecomplexinterventions

對于存在致命創(chuàng)傷的受害者，穩(wěn)定其病情可能需要綜合性干預新黃金一小時“黃金一小時(goldenhour)”的概念被理解成進行創(chuàng)傷復蘇的最快速度及有效性，其最終目的是縮短損傷至作手術切口時間創(chuàng)傷復蘇移至手術室及最終到達ICU。㈠全身反應重，病情變化快，

并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。嚴重多發(fā)傷都伴有一系列的沒復雜全身應激反應，會發(fā)生嚴重的生理紊亂及病理生理變化。其反應程度受創(chuàng)傷嚴重程度、性質(zhì)、部位和受傷時情況等影響。三個死亡高峰：第一死亡高峰---傷后數(shù)分鐘。死亡原因主要為腦（干）、高位頸髓的嚴重損傷或心臟大血管的破裂。第二死亡高峰---傷后6~8小時，死亡原因主要為顱內(nèi)血腫、血氣胸、實質(zhì)性臟器破裂等。是搶救的黃金時間。第三死亡高峰---傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。死亡原因主要為并發(fā)癥。DeathsTime01hour3hours2weeks4weeksTrimodalDistributionof

TraumaDeathsLacerations:BrainBrainstemAortaSpinalCordHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organ

Failure(MOF)創(chuàng)傷死亡的三個高峰裂傷：腦腦干主動脈脊髓心臟硬膜外的硬膜下的血/氣胸骨盆骨折長骨骨折腹部損傷膿毒癥多器官衰竭損傷部位多、范圍廣是其主要特征。常有危及生命傷情存在，也有容易遺漏的傷情。組織損傷即可以單個部位傷為主，也可是多部位傷并重；（二）多部位和多樣性傷情：主要傷情和次要傷情可隨病情發(fā)展而演變。開放性損傷與閉合性損傷、鈍性傷與銳性傷及明顯性損傷與隱匿性損傷可同時存在；同一解剖部位可發(fā)生多處部位或多臟器損傷。血壓、心率的改變與血容量情況不一致：傷后血流動力學改變與其主要損傷相一致，嚴重的軀干傷或骨性出血可表現(xiàn)有血壓下降、心率加快等失血性特征，當患者呈現(xiàn)血壓上升、心率減緩的趨勢時多顯示有顱內(nèi)壓增高存在。如兩者損傷并重時，卻為它們混合性特征，甚至短期內(nèi)可無明顯改變。解剖傷害與生理功能紊亂不一致：如腹部空腔臟器破裂時，解剖傷害雖較為嚴重，但生理紊亂短期內(nèi)可能尚不明顯。當伴有張力性氣胸或肋間血管破裂失血性休克、腦震蕩等解剖傷害可能不重，但生理功能紊亂常較明顯。呼吸障礙或換氣不足常是嚴重胸部傷的特有征象，在有嚴重顱腦創(chuàng)傷或休克、高位截癱以及膈下臟器破裂積液或膈肌破裂臟器移位等可引起類似胸部傷的表現(xiàn)，形成所謂的“錯位性征象”。合并有胸腰椎損傷血腫、骨盆性腹膜后血腫及膈肌破裂等損傷時可產(chǎn)生類似于腹腔臟器損傷的臨床征象,常引起“誤診性診斷”。胸部：肺挫傷、心肌挫傷、支氣管損傷及膈肌破裂等常缺乏典型臨床特征和檢診發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)傷狀況下易被其他部位的傷情所掩蓋，傷后早期常被漏診。顱腦：多發(fā)傷時的顱腦損傷早期征象則主要依靠意識狀態(tài)、瞳孔反射及一側(cè)肢體功能障礙(錐體束征)檢診，若伴有嚴重脊髓損傷或骨折，傷員肢體功能檢查多缺乏典型的體征；尤其是早期臨床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可隨著血循環(huán)的穩(wěn)定，又可繼發(fā)腦疝征象出現(xiàn)。多為創(chuàng)傷性-低容量性休克；發(fā)生率高。隱匿型代償性休克：專指全身監(jiān)測指標基本正常，而內(nèi)臟器官依然缺血的狀態(tài)，尤其是嚴重多發(fā)傷，無論臨床表現(xiàn)是否明顯，往往均伴有不同程度的休克。內(nèi)臟低灌流持續(xù)發(fā)展也是引發(fā)MODS的危險因素之一。多發(fā)傷休克的另一特點是低容量休克與心源性休克可同時并存，后者多由胸部創(chuàng)傷、血氣胸、心肌挫傷、心包填塞以及創(chuàng)傷性心肌梗塞所致。（四）創(chuàng)傷性休克：臨床上常有兩種類型：呼吸困難型。缺氧表現(xiàn)較為典型，呼吸困難明顯，PaO2可持續(xù)下降，多為通氣和換氣功能障礙。隱匿型。多僅有煩躁不安、呼吸增快的表現(xiàn)，常缺乏典型的呼吸困難特征，PaO2可隨休克或全身情況好轉(zhuǎn)而緩解，多為循環(huán)功能障礙所致的全身氧合不足。顱腦性因素：顱腦損傷后所具有的表現(xiàn)。非顱腦因素：傷后早期低血壓、低血氧或高碳酸血癥等因素所致的腦損害反應，尤其在多發(fā)傷合并有嚴重的胸、腹內(nèi)臟傷，大骨折等時，常引起低血壓與休克，通氣和換氣功能障礙，使腦供血氧合不足，?？衫^發(fā)明顯的意識障礙。（六）意識障礙：顱腦性與非顱腦性的腦損害并存：意識障礙更為嚴重，有時尚難以區(qū)別。但臨床上常更多地考慮為顱腦損傷的表現(xiàn)，而易忽視非顱腦性因素所引起的損害，后者的危害性?？蓪е滤劳雎时对?。(七）低溫和凝血?。?/p>

低溫是指傷員的中心體溫，也稱核心溫度(Coretemperature，Tc)低于36℃以下者，一般采用置管監(jiān)測膀胱或食管溫度方法為準，當Tc＜36℃即可明確診斷為低溫，一般來說，核心體溫低于36℃稱之為低體溫或低溫綜合癥.低體溫是在不同原因作用下的病理過程，在創(chuàng)傷、手術或麻醉等情況下，正常熱調(diào)節(jié)反應喪失而引發(fā)的病理低溫表現(xiàn)。引起創(chuàng)傷后體溫下降的因素很多：嚴重多發(fā)傷較為多見，尤其是伴有失血性休克、腦外傷以及嚴重血管損傷等。急診麻醉手術者常常有低體溫發(fā)生。救治中輸注冷的液體或血液，應用未加溫和未濕化的氣體交換等因素可加重低溫的程度。

輕度34℃＜Tc＜36℃；中度32℃＜Tc≤34℃；

重度Tc≤32℃；創(chuàng)傷后的低溫對傷員的危害性較一般患者嚴重，可直接危及傷員的生存：若低溫持續(xù)4小時以上，死亡可達40％。

Tc＜32℃，機體完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力，只能被動地接受或喪失熱量，死亡率為100％。

32℃的Tc被認為是傷后生存臨界體溫。

創(chuàng)傷患者的低溫分級：凝血障礙：

嚴重組織損傷、創(chuàng)傷應激反應、傷后低溫以及大量失血或輸注液體等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶動力學活性，損害凝血機制，增加纖溶蛋白活性，使之發(fā)生凝血病，也有人稱為消耗性凝血病。其中，低溫時所致的出血、凝血機制紊亂而產(chǎn)生延長出血時間的凝血病危害極大。處理上以復溫為主，而不是補充凝血因子和抗凝血因子，若低溫不糾正時，凝血因子的應用是無效的。死亡三聯(lián)征

多發(fā)傷因其組織損傷嚴重，應激反應劇烈，生理功能紊亂極易引起低溫、酸中毒及凝血障礙等病理學損害，這三種因素相互影響，形成一惡性循環(huán)，共同構成所謂的“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角”。

低體溫、凝血病和酸中毒三者相互影響，形成一惡性循環(huán)，其后果發(fā)生不可逆的病理學損害，危及傷員的生命,因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限。

三、傷情評估院前評估：創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評分、CRAMS評分等。院內(nèi)評估：簡明創(chuàng)傷分度（ASI）、損傷嚴重度評分（ISS）等。

AIS分區(qū)：

6個區(qū)：頭頸部、面部、胸部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、皮膚及軟組織。AIS分級標準：

1、輕度

2、中度

3、重度(一般不危及生命)4、嚴重(可危及生命，但可能生存)5、危重(生存不能肯定)6、極重(最危重，存活可能性極小)

ISS是依據(jù)損傷最嚴重的三個解剖分區(qū)的檢測指標，應用AIS評定分級方法來判斷損傷嚴重程度，ISS評分則為三個最高AIS(MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3級數(shù)平方的相加值，分值范圍為1～75分，對單一部位傷的傷員可用AIS說明其損傷嚴重程度，而多部位、多發(fā)傷者必須用ISS評分。ISS方法三、多發(fā)傷的診斷

快捷、全面、診斷再診斷1.迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及出血情況，排除有否呼吸道的梗阻，大出血等致命征象，如有則迅即處理。A、氣道：有無梗阻（如異物、面部骨骼骨折、舌后墜等），確保氣道通暢。B、呼吸：（通氣和氧合）情況：呼吸頻率和深度、胸廓運動、氣管位置、呼吸音。C、循環(huán)：HP、P、外出血部位、皮膚顏色、EKG。D、傷殘（簡要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查）：意識狀態(tài)（GCS）、瞳孔、運動感覺功能。E、裸露、保溫。在未排除脊柱損傷之前，盡可能保持脊柱穩(wěn)定。2.進一步檢查：在傷員的致命征象得到初步控制后，就必須進一步檢查，包括病史采集，體格檢查，實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。CRASHPLANC=circulation循環(huán)R=Respiratory呼吸A=abdomen腹部.S=spine脊柱H=head頭顱P=pelvis骨盆L=limbs四肢A=Ateriesandveins動靜脈N=nerves神經(jīng)3.多發(fā)傷的再評估：多發(fā)傷是種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，或發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，必須進行動態(tài)現(xiàn)實。四、搶救原則

⑴首先緊急處理直接威脅傷員生命的損傷，繼而處理隨時間延遲而惡化的損傷，最后處理一般可暫時延遲處理的損傷。⑵呼吸障礙、大量內(nèi)出血及腦疝等均為優(yōu)先處理的傷情，應避免時間延遲，及時解除對生命的威脅。⑶凡沒有緊急開顱指征時，應優(yōu)先考慮軀干傷的處理，尤其是胸、腹部損傷，及時行剖腹（胸）探查術。若出現(xiàn)危重傷情并存時，可分組同時進行手術或酌情相繼實施。⑷手術處理中應以挽救生命為第一，保存臟器或肢體第二，維護功能第三的原則來確定其處理次序，力求盡可能地達到完美。⑸處理方法上若無傷情或條件許可的情況下應以寧小勿大，寧易勿難為原則來處理各部位或臟器的傷情。

⑹各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考A～F方案，實施中對威脅生命損傷或可造成嚴重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway)B：控制內(nèi)外出血（Bleeding）C：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fracture）五、搶救程序多發(fā)傷的搶救必須迅速、準確有效，這要求有一整套對嚴重多發(fā)傷搶救的規(guī)范程序，并有各種具體的應急搶救方案。目前國內(nèi)外多主張按VIPCO程序進行。

V（ventilation）通氣——保持呼吸道通暢，充分通氣吸氧。

I(injection)輸液輸血，擴充血容量——抗休克。

P（pump)心泵——恢復心臟搏血功能。

C（control)控制出血。

O（operation)手術。V（ventilation)通氣人類的中樞神經(jīng)對缺氧的耐受性很低，腦細胞只能耐受5~6分鐘的完全缺氧。故解除窒息在多發(fā)傷的搶救中是第一位的。A、保持氣道通暢：清除異物、抬下頜、糾正舌后墜、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開。（保持脊柱中立）B、保證通氣和氧合：給氧、胸腔閉式引流、呼吸機輔助。I（injection)輸液輸血，補充血容量

---抗休克休克是多發(fā)傷早期死亡的主要原因之一。在搶救多發(fā)傷傷員時恢復血容量的重要性不亞于糾正確氧。迅速建立2~4靜脈通道，快速輸液。勿用血管活性藥物治療低血容量性休克。收縮壓維持90mmHg即可。P（pump）恢復心臟搏血功能多發(fā)傷傷員的休克除低血容量性休克外，亦應考慮心源性休克的合并存在。閉式心肺復蘇術（CCCPR）。開胸心肺復蘇術（OCCPR）。C(control)控制出血方法：壓迫、鉗夾、修補、結(jié)扎。對體內(nèi)的大出血，需在積極輸液輸血的同時，緊急手術止血。O（operation）手術在創(chuàng)傷急診搶救中，一個重要的進展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術，可顯著提高傷員的生存率。手術分類第一類緊急手術：對直接危及生命的損傷，應緊急處理。

1、氣管插管或氣管切開。

2、對四肢的出血可暫時上止血帶（并及早行確定性手術）。對胸腹腔內(nèi)的大出血，予開胸開腹探查止血。

3、解除心包填塞。

4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸。

5、解除過高的顱內(nèi)壓。第二類優(yōu)先處理：

隨著時間的延長而惡化的損傷，在傷員脫離直接的生命危險后應優(yōu)先手術：①腹腔臟器傷②上有止血帶的血管傷③嚴重擠壓傷④開放性骨關節(jié)損傷以及嚴重的軟組織傷。損傷控制外科在對活動性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹手術期間從有機會獲救到不可逆生理損傷發(fā)生之前的窗口時間是不超過60~90min。外科手術僅限于控制大出血或破裂臟器的處理。嚴重創(chuàng)傷的預后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)師進行解剖關系的恢復這種努力換來的。第三類及時處理；①沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷，經(jīng)必要的檢查作出準確的定位后，再作確定性治療。②一般的非臟器傷，沒有呼吸困難的胸部傷、閉合性骨折和關節(jié)傷、周圍神經(jīng)和肌腱傷等，可待一、二類傷手術后盡早手術。③無窒息和無大出血的頜面部傷。④燒傷。六、各部位的確定性治療1.顱腦損傷的處理：主要圍繞四個方面進行：①保證或盡早建立足夠的通氣和循環(huán)。②迅速診斷并清除顱內(nèi)占位性病變（包括血腫和挫傷壞死組織）；③監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓改善腦灌注壓。④進行腦保護治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。2.胸部損傷的處理：張力性氣胸—胸腔閉式引流。連枷胸—浮動胸壁固定與ARDS的防治。血氣胸—胸腔閉式引流，當引流速度>200ml/hr時，應行剖胸探查術。心臟穿透傷—急診剖胸手術。

3.腹部損傷的處理：腹內(nèi)實質(zhì)性臟器或血管損傷將導致內(nèi)出血，多采用開腹探查，以明確出血部位并予處理；當前，穿透性腹部傷仍多采用開腹探查處理，閉合性損傷經(jīng)診斷明確有臟器損傷者多需手術處理，但在不嚴重的出血性損傷，可采用介入治療。4.四肢骨盆，脊柱損傷的處理：在解除對患者生命威脅后，恢復生理穩(wěn)定性的同時，應盡早將骨折復位固定。5.血管、神經(jīng)傷：對主要血管，修復重建。神經(jīng)損傷應爭取一期修復。七、并發(fā)癥的防治多發(fā)傷后的常見并發(fā)癥：

1.休克

2.感染或膿毒血癥

3.急性腎功能衰竭(ARF)4.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)5.多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)防治措施：1、早期呼吸支持2、盡早控制休克

3、整體處理傷情

4、加強監(jiān)護治療

5、維護器官功能

6、有效防治感染

7、預防低溫危機通暢呼吸道，充分氧合，維持PaO2正常狀態(tài)，其目的在于早期保持肺泡張開或再張開，防治低氧血癥。對于嚴重的多發(fā)傷患者應常規(guī)進行呼吸支持2～3天，直到證實無急性呼吸衰竭危險時為止。有嚴重意識障礙或昏迷以及氣道分泌物較多的傷員宜早期行氣管切開，及時采取有效措施以保證肺的所需通氣和氧合功能。1．早期呼吸支持：及時糾正組織灌注不足，維持有效的循環(huán)血量，穩(wěn)定循環(huán)是預防傷后器官功能損害的基本環(huán)節(jié)。對于即存在血容量相對不足，又并發(fā)有不同程度的腦水腫、肺水腫的傷員，一旦血容量得到基本糾正，不宜過分強調(diào)快速擴容，應警惕因補