氣管切開的護(hù)理經(jīng)典課件

氣管切開的護(hù)理定義氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù),用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。一、應(yīng)用解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7－8個(gè)氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動(dòng)脈，靜脈位于7－8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，不可切入過深，以免損傷食管壁。二、手術(shù)適應(yīng)證喉梗阻和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病（5）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病（7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長(zhǎng)期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開取出異物。二、分類：氣管切開在臨床上應(yīng)用已有200多年的歷史，不僅廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科，也廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、監(jiān)護(hù)病房等。2、搶救性氣管切開

如顱腦及胸部損傷，急性有機(jī)磷中毒等危重病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時(shí)，可施行搶救性氣管切開。4、外傷性氣管切開由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。

如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。6、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)氣管切開用呼吸機(jī)治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機(jī)，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術(shù)有時(shí)是呼吸機(jī)治療的必備條件。氣管切開術(shù)護(hù)理進(jìn)展一、氣管切開術(shù)后并發(fā)癥

氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各組報(bào)告差異較大，并發(fā)癥發(fā)生率因年齡、原發(fā)病的不同而不同。石義生等分析了526例氣管切開術(shù)患者的資料，其中發(fā)生并發(fā)癥79例（15％），死于并發(fā)癥者15例（2.8％）。而林時(shí)松報(bào)告1210例因顱腦外傷行氣管切開術(shù)的患者共發(fā)生并發(fā)癥183例（15.1％），死亡7例（0.57％）。1、氣腫皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。

縱隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。

氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時(shí)，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。2、出血原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。

繼發(fā)性出血：較少見。其原因?yàn)?，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長(zhǎng)期刺激血管等。3、感染手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，肌體抵抗力下降。切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。5、狹窄食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時(shí)，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉構(gòu)將氣管拉向一側(cè)時(shí)，露出食管，誤將食管切開，此時(shí)立即縫合，可能會(huì)發(fā)生食管狹窄。

氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。

喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會(huì)引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。6、氣管食管瘺較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時(shí)，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管中嗆咳出食物。8、拔管困難手術(shù)時(shí)，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，也不能順利拔管。個(gè)別帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時(shí)自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。對(duì)拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達(dá)喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。9、其他：急性肺水腫、窒息急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長(zhǎng)期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。

窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。3、帶有一次性螺旋式內(nèi)套管，便于清洗和消毒，硅膠套管無內(nèi)套管。方法：先用清水沖洗干凈，有人報(bào)導(dǎo)而后用3％過氧化氫浸泡20min后徹底清洗使用每日4～6次。但這只能殺滅多種病毒，不包括乙肝病毒。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者幾十年的系統(tǒng)研究證明，戊二醛具有高效、廣譜、快速殺滅微生物的作用，可有效殺滅各種細(xì)菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌芽孢、病毒等。戊二醛在使用濃度下，具有腐蝕性低，使用方便的優(yōu)點(diǎn)，但要特別注意滅菌前要清洗干凈、晾干、完全浸泡于戊二醛溶液內(nèi)，作用至規(guī)定時(shí)間后取出用無菌蒸餾水沖洗至少三遍方可使用。

切忌用生理鹽水或其它鹽水沖洗，否則產(chǎn)生腐蝕。戊二醛屬中等毒性物質(zhì)，有刺激性和過敏性，操作時(shí)注意保護(hù)皮膚、粘膜防止濺入眼內(nèi)及體內(nèi)。4、放療病人可直接帶管放療（如為金屬套管則需更換塑料套管）。三、切口部位的處理：

藥物氣管墊的應(yīng)用，除每日常規(guī)切口換藥外，藥物性氣管墊的應(yīng)用也比較重要。有作者曾在90年代初就做這方面的研究，藥物氣管墊在預(yù)防切口感染上起到了很好的作用?，F(xiàn)在也有人主張?jiān)跉夤軌|內(nèi)加入一些抗菌素粉劑（甲硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厭氧菌的生長(zhǎng)。四、氣管切開吸氧的問題：

恒溫濕化給氧。全麻術(shù)后氣管切開的病人，尤其是心血管肺心病的病人，此法給氧可提高氧分壓。方法：濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水50ml,加溫至60～70℃使患者感覺呼吸道溫和舒適、呼吸通暢、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并發(fā)癥的發(fā)生,濕化瓶?jī)?nèi)液體q6h更換。我們可將一次性頭皮針針頭去掉，將針?biāo)ㄅc吸氧管連接擰緊，頭皮針套入管內(nèi)5～8cm，套管口蓋雙層紗布，流量3～5ml/h。保持氣道通暢1）定時(shí)翻身、拍背，促使痰液排。（2）保證空氣濕化，自主呼吸者套管口覆蓋雙層濕紗布，暖氣片上放置水槽、噴霧等可保持室內(nèi)空氣濕化。吸痰技術(shù)1.吸痰管的選擇（管壁光滑，有彈性，直徑為氣管套管的1/2不超過2/3，口鼻腔分開）2.吸痰時(shí)間（按需吸痰）3.吸痰管插入深度（部分不能自行排痰10～12cm或<12cm，完全不能自行排痰12～15cm，咳嗽反射完全消失，可插入15cm或更深）4.吸痰前中后的觀察9心率、呼吸、神志、面色的改變，心電監(jiān)護(hù)者可密切注意SpO2的化。微量泵持續(xù)濕化將微量泵固定在床頭，輸液器管連接除去針頭的磚坯膠管插入氣管內(nèi)濃度為6～8cm，固定在氣管套管旁，濕化液通過頭皮針持續(xù)恒速滴入氣道，每小時(shí)約8～10ml。保持氣管套管通暢1.應(yīng)隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液。2.根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般2－3小時(shí)一次，3.內(nèi)管取出時(shí)間切勿過久，以免分泌物附著于外套管內(nèi)壁，結(jié)成干痂，造成放入內(nèi)管困難。加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔有適宜各種微生物生存的溫度、濕度、營(yíng)養(yǎng)，口腔中存在各種真菌、支原體、病毒、原蟲、細(xì)菌等，因此，必須做好口腔護(hù)理，防止病原體下移引起呼吸道感染?？谇蛔o(hù)理至少2～3次/d，選擇合適的漱口液，有真菌感染時(shí)涂抹制霉菌素。飲食護(hù)理根據(jù)具體情況分為鼻飼、喂養(yǎng)和自理,應(yīng)遵循從流食到普食的原則。鼻飼應(yīng)以牛奶、稀面糊、菜湯和肉末羹、果汁為最好，喂養(yǎng)時(shí)除上述食物外還可選用適合該患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意維生素的補(bǔ)充，提高患者的抵力。若進(jìn)食過程中有食物從套管口咳出,應(yīng)考慮是否形成氣管食管漏。我們?cè)诮o患者喂養(yǎng)當(dāng)中,發(fā)生食物從氣管咳出,應(yīng)立即吸出氣管內(nèi)食物,減慢進(jìn)食速度并檢查，心理護(hù)理由于患者不能講話、活動(dòng)受限，常產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等等消極情緒及心理。護(hù)理中應(yīng)密切觀察患者的一舉一動(dòng)。主動(dòng)耐心的向患者詢問有什么要求，通過患者的手勢(shì)來體察患者的需求，消除患者的煩躁情緒，避免由于患者的急躁、焦慮等不良情緒而導(dǎo)致的病情變化，鼓勵(lì)患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員合作，以戰(zhàn)勝疾病。密切觀察病情變化（1）生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化（2）出血的觀察（3）氣管套管的觀察（4）分泌物的觀察（5）各管道的觀察（6）并發(fā)癥的觀察并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、出血的觀察與護(hù)理2、皮下氣腫的觀察與護(hù)理3、傷口感染的觀察與護(hù)理4、內(nèi)套管堵塞的觀察與護(hù)理5、脫管的觀察與護(hù)理1、出血的觀察與護(hù)理經(jīng)常巡視，一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血，咯出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨即將病人送手術(shù)室，按氣管切開術(shù)重新打開傷口，結(jié)扎出血部位，防止血液流入氣管引起窒息。2、皮下氣腫的觀察與護(hù)理一般發(fā)生于頸部及胸部，嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。臨床中注意仔細(xì)觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍，有無發(fā)展趨勢(shì)等都要記錄清楚。護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視，排除縱隔氣腫，氣胸的可能。還要注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息.3、傷口感染的觀察與護(hù)理它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是防止傷口感染的主要措施。4、內(nèi)套管堵塞的觀察與護(hù)理（1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）術(shù)后禁用嗎啡，可待