腎性貧血臨床診治1課件

腎性貧血的臨床診療金華市中心醫(yī)院腎內科應俊貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥各種慢性腎臟疾病的晚期都會出現(xiàn)腎功能損害,貧血的發(fā)生及嚴重程度與腎小球濾過率（GFR）水平相關,大約在GFR小于60mL/min/1.73m2時貧血的發(fā)生率升高

貧血的嚴重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關圖1.不同GFR水平下的貧血發(fā)生率，來自加拿大多中心縱列研究的446名患者的資料。所有的病人均于1994年到1997年由腎臟病專家診治，并均未接受EPO治療，也未行動靜脈造瘺術內容腎性貧血的原因何時開始貧血的檢查及檢查指南貧血的評價指標rHu-EPO的臨床應用鐵劑治療慢性腎衰竭病人貧血的原因紅細胞生成減少促紅細胞生成素（EPO）產(chǎn)生減少鐵缺乏紅細胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏甲狀旁腺功能亢進鋁中毒紅細胞破壞增加出血

慢性腎臟病病人

何時開始貧血的檢查?存在慢性腎功能不全（Scr2mg/dl)出現(xiàn)下述情況之一：絕經(jīng)期前女性及青春期前病人血紅蛋白<11g/dl(Hct<33%)絕經(jīng)期后女性及成年男性病人血紅蛋白<12g/dl(Hct<37%)評價貧血的指標全血細胞計數(shù)

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)鐵儲備和鐵利用指標轉鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白濃度其他項目的檢查VitB、葉酸骨髓病理ESA的臨床應用1984年基因重組的人EPO問世，首先的臨床研究是在英國和美國進行的，1986年底報告了rHu-EPO成功逆轉腎性貧血的作用，越來越多的國家和病人開始應用rHu-EPO治療它是首次基因重組藥物的臨床應用，是腎臟病領域進展的一個里程碑，極大改善了慢性腎臟病及透析病人的預后ESA類型第2代ESA：達依泊汀儀

，是一種免疫學受生物學特性均與人內源性紅細胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需給藥1~3次。皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小。ESA類型第3代ESA：即重組人紅細胞生成素，是一種免疫學受生物學特性均與人內源性紅細胞生成素極其相似的唾液酸蛋白激素，半衰期短，每周需給藥1~3次。皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小。應用ESA治療后生理方面和

生活質量的調查

隨著Hgb的增加氧的利用度肌肉的力量和功能認知和大腦電生理功能心功能好轉性功能改善

生活質量提高使用紅細胞生成刺激劑的時機我國2010版腎性貧血治療專家共識Hgb11-12g/dl，Hct33-36%研究表明：與低于該目標值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運動能力提高，住院率降低，生活質量改善Hgb及Hct多少為最好尚有不同意見使用紅細胞生成刺激劑的時機2012年，KDIGO指南推薦：成人非透析CKD患者Hb<100g/L

透析的CKD5期患者Hb<90g/L指南中強調了個體化治療原則，未指明目標Hb，但明確指出Hb維持在115g/L左右，最高不得>130g/L

接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。如選擇皮下注射方式，每次注射的部位應不同如何調整rHu-EPO劑量rHu-EPO的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質量，皮下或靜脈給藥初始rHu-EPO治療的目標是血紅蛋白每月增加10-20g/L，應避免4周內血紅蛋白增幅超過20g/L血紅蛋白升高且接近130g/L時，應將rHu-EPO劑量降低約25%rHu-EPO治療可能的副作用及其評價

高血壓癲癇透析通路血栓肝素的用量高鉀血癥

高血壓（15-20%）如果血壓的升高發(fā)生在應用EPO治療后,Hgb/Hct增長很快，減少EPO用量后，可控制增高的血壓，說明血壓升高與促紅素相關非腎性貧血病人應用EPO未發(fā)生血壓升高

癲癇（3%）研究僅顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說明應用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥

透析通路血栓多數(shù)研究為歷史對照或自身對照沒有足夠的證據(jù)表明使用EPO后自體動靜脈瘺血栓發(fā)生率增加使用EPO后增加PTEF移植血管血栓發(fā)生率的證據(jù)也是模棱兩可的對于合并心臟病的血透病人，隨機抽取的Hct為423%的病人其自體及移植血管動靜脈瘺血栓的發(fā)生率都高于Hct為303%的病人，但是Hct水平、EPO劑量和血管通路血栓發(fā)生率三者之間卻沒有相關性

肝素用量研究表明，當Hct升高到30%以上時，凝血功能是改善的應用EPO使Hct升高后對肝素用量的影響并無一致的結論應用EPO治療的病人沒有必要比不使用EPO的病人用更多的肝素

抗EPO抗體和純紅細胞再生障礙性貧血

1993年BergremH報告了首例應用rHuEPO治療過程中出現(xiàn)抗EPO抗體。1998年以來陸續(xù)有應用rHuEPO出現(xiàn)純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）的報告，國內也發(fā)現(xiàn)類似的病例PRCA臨床表現(xiàn)為嚴重的進行性貧血，常呈正常紅細胞、正常色素性貧血，伴網(wǎng)織紅細胞顯著減少或缺如，外周血白細胞和血小板數(shù)正常。骨髓粒細胞和巨核細胞系列正常，但幼紅細胞系列顯著減少，甚至缺如PRCA的發(fā)病機制尚不完全清楚。已發(fā)現(xiàn)抗EPO抗體可抑制正常骨髓紅細胞集落的形成，也有人證實可由某些藥物誘發(fā)，此外與病毒感染、胸腺瘤、淋巴瘤等疾病亦有關應用rHuEPO治療過程中突然出現(xiàn)進行性貧血，應警惕抗EPO抗體導致的PRCA，可行骨穿及用ELISA方法測定血清抗體明確診斷值得注意的是：應用促紅細胞生成素治療的病人其血紅蛋白水平并不能都達到目標值象促紅細胞生成素一樣，鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵的缺乏是影響促紅細胞生成素療效的重要、而常見的原因慢性腎衰竭病人普遍存在鐵缺乏慢性腎臟病貧血病人中的25%-37.5%存在鐵缺乏，經(jīng)補鐵治療后，至少能暫時改善或糾正貧血

有資料表明，接受rHu-EPO治療而未輸血的血透病人幾乎都存在鐵缺乏CKD病人什麼情況下需要接受鐵劑治療

慢性腎功能不全貧血

有無鐵缺乏？血清鐵蛋白（SF）(證據(jù)）：反映體內儲存鐵的較敏感指標轉鐵蛋白飽和度（TSAT）（證據(jù)）：血清鐵與總鐵結合力的比值,反映生成紅細胞可利用的鐵接受鐵劑治療的指征TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時，如果血紅蛋白有望升高，ESA用量有望降低，應給予補鐵治療。鐵劑治療的用法非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應用靜脈鐵劑治療。血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵。補鐵治療的方法口服補鐵劑量（證據(jù)）成人劑量：200mg元素鐵/d，分2-3次服用小兒：2-3mg/kg/d制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）

口服補鐵注意事項口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時吸收最好（證據(jù)）

胃酸缺乏或應用H2阻滯劑減少鐵的吸收接受rHu-EPO治療的慢性腎性貧血病人予以靜脈鐵劑治療的理由大多數(shù)血液透析病人口服鐵劑不能維持充分的鐵儲備，由此導致中度貧血，使得患病率和死亡率增加使用靜脈鐵劑可以增加Hgb/Hct，從而改善慢性腎臟病病人的患病率和生存率靜脈使用鐵劑對健康的益處超過它的副作用應用rHu-EPO時補充鐵劑的目的改善紅細胞的生成而非使SF或TFS達到某一特定水平靜脈注射鐵劑種類右旋糖苷鐵葡萄糖酸鐵蔗糖酸鐵

靜脈鐵劑的應用方法

試驗劑量成人應用25mg的一次試驗劑量兒童患者，體重小于10kg的，試驗劑量應為10mg；體重在10-20kg的，給予15mg觀察15-60分鐘，如果沒有即刻的過敏反應，以后的治療劑量可不用試驗劑量而直接給予根據(jù)說明書，右旋糖苷鐵應緩慢靜脈注射，靜脈推注的速度不能超過每分鐘1.0ml（50mg，如果不稀釋）

靜脈鐵劑應用方案

治療劑量絕對鐵缺乏（TFS<20%，SF<200ng/ml）的成年血透病人，每次透析時靜脈注射100mg（放在100ml生理鹽水中靜脈點滴，時間>30分鐘）共10次（觀點）如果TSAT仍<20%和/或SF<200ng/ml，可進行下一療程的治療（每次血透后給予100mg鐵劑共10次）（觀點）靜脈鐵應用方案維持性鐵劑治療及功能性鐵缺乏的病人，推薦每周靜脈注射右旋糖酐鐵25mg-100mg共10周（觀點）維持靜脈鐵劑治療的頻度可以每周3次、每周2次、或每周1次或每幾周1次（觀點）但應該在12周內給與250-1000mg的鐵劑（觀點）靜脈鐵應用方案TFS>50%及SF>800ng/ml的病人，停用靜脈鐵劑3個月，準備再次使用靜脈鐵劑前應復查SF及TFS（觀點）當TSF50%和SF800ng/ml，不常規(guī)應用靜脈補鐵治療。但當患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療，但劑量減少1/2-1/3（觀點）鐵狀況的監(jiān)測頻率接受穩(wěn)定ESA治療的CKD患者，每3個月至少監(jiān)測鐵狀態(tài)1次。未接受ESA治療的CKD3-5期非透析患者，每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次，出現(xiàn)貧血時應首先進行鐵狀態(tài)的評價。未接受ESA治療的維持性血液透析患者，應每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次。

鐵狀況的監(jiān)測頻率

增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率開始ESA治療時調整ESA劑量時有出血存在時靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時有其他導致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時靜脈應用鐵劑時鐵參數(shù)檢測標本的采集時間如果一次靜脈鐵劑的劑量1000mg，血清鐵參數(shù)的測定應該在停用鐵劑2周后進行如果一次靜脈鐵劑的劑量為200mg-500mg，血清鐵參數(shù)的測定應該在停用鐵劑至少7天后進行如果每周劑量100mg-125mg,,不需要停用鐵劑

靜脈鐵劑的副作用

急性過敏反應：多發(fā)生在注射后數(shù)分鐘，表現(xiàn)為癢、尋麻疹嚴重/致命急性反應：表現(xiàn)為低血壓、暈厥、喘、呼吸困難、發(fā)紺等遲發(fā)性反應：多發(fā)生在注射后4-48小時，可持續(xù)3-7天表現(xiàn)為淋巴腺病變、肌痛、關節(jié)痛及發(fā)燒等注意過敏反應的發(fā)生率在使用蔗糖鐵的病人中很低,死亡事件罕見過敏反應（定義為呼吸困難，喘憋和低血壓）在那些既往有多種藥物過敏史的