預見護理在高危妊娠中的應用匯編課件

預見護理在高危妊娠中的應用預見護理在高危妊娠中的應用2艾青—光的贊歌：這種光觀察一切，預見一切，可以透過肉體軀殼，看見人的靈魂歷史1《史記.龜策列傳》”卜至預見表象，先圖其利”根據(jù)事物的發(fā)展規(guī)律預先料到將來2艾青—光的贊歌：這種光觀察一切，預見一切，可以透過肉體軀殼預見護理來源南丁格爾——護理札記一名護士如果知道你的病人告訴你或提醒你這樣做的時候你才去做，那么他們要護士還有什么意義？應前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者問題，提供預見性護理預見護理來源南丁格爾——護理札記應前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者問題，提供概念

就是在患者未提出要求之前，護理工作者運用護理程序，利用敏銳的觀察力、洞察力，對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。概念就是在患者未提出要求之前，護理工作者運用護理程序預見護理內(nèi)涵能夠準確及時發(fā)現(xiàn)病人潛在的或存在的護理問題及早采取有效的護理措施防范護理風險發(fā)生達到最好的護理結(jié)局預見護理內(nèi)涵能夠準確及時發(fā)現(xiàn)病人潛在的或存在的護理問題對護理人員的要求1、預見性思維2、提供前瞻性、主動的護理服務3、需要護理人員有專業(yè)的全面的評估技術(shù)4、具有綜和的判斷能力是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)對護理人員的1、預見性思維是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、預見性護理

臨床意義使護理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{(diào)動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養(yǎng)成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度預見性護理

臨床意義使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?/p>

預見性思維培養(yǎng)

預見性護理意識的培養(yǎng)護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的能力。預見性護理能力的培養(yǎng)

預見性思維培養(yǎng)

預見性護理意識的培養(yǎng)

業(yè)務學習1

護士綜合能力的培訓3護理查房2護士自身的訓練4預見性思維培養(yǎng)

業(yè)務學習1護士綜合能力的培訓3護理查房2護士自身的訓練4

如何培養(yǎng)護士的

預見性思維

AddYourText從健康指導中檢查和培訓交流溝通能力從護理病歷書寫中提升病情觀察和規(guī)范記錄能力從搶救過程中考察及訓練應急能力從疑難病例查房中培訓發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力護士綜合能力培訓

如何培養(yǎng)護士的

預見性思維

AddYourText從健高危妊娠的

預見性護理?遵隨的原則護理程序——評估問題計劃實施評價高危妊娠的

預見性護理?遵隨的原則高危妊娠范疇

社會經(jīng)濟因素個人條件疾病因素收入狀況、居住條件、職業(yè)狀況、等年齡、體重、身高、教育程度、遺傳病等產(chǎn)科病史妊娠合并癥目前產(chǎn)科情況惡習高危妊娠范疇社會經(jīng)濟因素收入狀況、居住條件、職業(yè)狀況、等高危妊娠監(jiān)護妊娠圖人工監(jiān)護實驗室檢查儀器監(jiān)護高危妊娠監(jiān)護人工監(jiān)護確定孕齡估計胎兒大小高危妊娠評分末次月經(jīng)、第一次檢測、早孕反應宮底高度腹圍人工監(jiān)護確定孕齡末次月經(jīng)、第一次檢測、早孕反應宮底高度胎動計數(shù)

胎動≥6次/2h為正常，＜6次/2或者減少50%提示胎兒宮內(nèi)缺氧。胎心在110-160次/分胎動計數(shù)胎動≥6次/2h為正常，＜6次/2或者減少50%提高危妊娠評分識別高危人群，動態(tài)監(jiān)護妊娠進展Nesbitt評分法年齡、婚姻、產(chǎn)次、分娩史、婦科疾病、內(nèi)科疾病與營養(yǎng)總分100，70分以下屬于高危妊娠高危妊娠評分識別高危人群，動態(tài)監(jiān)護妊娠進展預見護理在高危妊娠中的應用匯編課件孕冊分類標識未發(fā)現(xiàn)疾?。喊雌诋a(chǎn)前檢查1、心臟病變嚴重，心功能III-IV級，肺動脈高壓，右向左分流型先心，嚴重心率失常，風濕熱活動期等；2、肝硬化失代償；3、慢性腎臟疾病伴嚴重高血壓、蛋白尿、腎功能不全；4、糖尿病并發(fā)嚴重腎病、心臟病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血等；5、嚴重再障病情未緩解，Evans綜合征；6、精神病急性期；7、危及生命的惡性腫瘤；8、其他嚴重內(nèi)科疾病。不宜繼續(xù)妊娠，遵醫(yī)囑至危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心診斷處理。A級1、心臟病變較嚴重，心功能I-II級，心肌炎后遺癥，較嚴重的心律失常；2、胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全；3、腎炎伴腎功能損害；4、需用胰島素治療的糖尿病，病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾病；5、血小板減少（PLT<50*109/L），重度貧血；6、癲癇；7、自身免疫性疾??；8、其他疾病。B級妊娠期并發(fā)癥：三胎妊娠、Rh血型不合可能、前置胎盤、子癇前期、羊水過多重點監(jiān)護疾?。蛔襻t(yī)囑增加產(chǎn)檢次數(shù)和內(nèi)容。1、哮喘；2、慢性肝炎、肝炎病毒攜帶者；3、病情穩(wěn)定的甲狀腺疾?。?、血小板減少（PLT<100*109/L），中度貧血；5、精神病緩解期；6、基本情況：年齡≥35歲，BMI>24，產(chǎn)道畸形或骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史，疤痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥6cm；7、妊娠期并發(fā)癥：雙胎妊娠，先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長受限，ABO血型不合可能，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，肝內(nèi)膽汁淤積癥，胎膜早破，羊水過少，≥36周胎位不正。一般監(jiān)護疾病，按期產(chǎn)檢。

所有妊娠合并傳染病——HIV、梅毒等性傳播疾??；開放性或粟粒性肺結(jié)核、肺結(jié)核穩(wěn)定型、急性肝炎等。屬傳染性疾病，轉(zhuǎn)至公共衛(wèi)生臨床中心診治。孕冊分類標識未發(fā)現(xiàn)疾病：按期產(chǎn)前檢查1、心臟病變嚴重，心功能妊娠圖

反映胎兒發(fā)育和孕婦健康狀況的動態(tài)曲線90th%上限線、10th%下限線測繪指標宮底高度·、腹圍※、體重о、血壓*胎頭雙頂徑、水腫、尿蛋白、胎位、胎心率預測胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩FUGR、巨大兒、雙胎、羊水過多、畸形等妊娠圖反映胎兒發(fā)育和孕婦健康狀況的動態(tài)曲線預見護理在高危妊娠中的應用匯編課件儀器監(jiān)護

B超胎心聽診電子胎心監(jiān)護羊膜鏡檢查胎兒體重、體表畸形、胎位、胎盤成熟度胎心強弱、節(jié)律、判斷胎兒存活及宮內(nèi)缺氧連續(xù)胎心率變化、胎動和宮縮對胎心率的影響羊水性狀、監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況儀器監(jiān)護B超胎兒體重、體表畸形、胎位、胎盤成熟度胎心強弱電子胎心監(jiān)護基線胎心率無宮縮、無胎動小、快、周期性波動正常范圍：110-160bpm振幅范圍：10～25bpm擺動頻率：≥6次/分周期性胎心率電子胎心監(jiān)護基線胎心率基線胎心率140-120=20bpm20018016014012010080基線胎心率140-120=20bpm200180160140周期性胎心率胎心率一過性變化誘發(fā)因素：胎動、宮縮、觸診、聲響等分類加速減速早期減速（ED）變異減速（VD）晚期減速（LD）周期性胎心率胎心率一過性變化開始時間持續(xù)時間減速幅度原因

ED與宮縮同時開始宮縮后恢復50次/分胎頭受壓，腦血流量減少

VD不定不定70次/分臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮

LD宮縮開始后一段時間長50次/分胎盤功能不良，胎兒缺氧三種減速比較開始時間持續(xù)時間減速幅度原因ED與宮縮同時開始宮縮后恢復晚期減速LD晚期減速LD早期減速ED早期減速ED變異減速VD變異減速VD胎兒宮內(nèi)儲備能力無應激試驗（NST）無宮縮、無外界負荷刺激，持續(xù)監(jiān)測20min無反應型<3次胎動伴胎心率加速<15次/min反應型>3次胎動伴胎心率加速>15次/min宮縮壓力試驗（CST）催產(chǎn)素激惹試驗（OCT）

10min無宮縮后催產(chǎn)素靜滴/刺激乳頭建立有效宮縮：3次/10min陰性：無晚期減速/變異減速，一周內(nèi)胎兒無死亡危險陽性：>50%宮縮出現(xiàn)晚期減速胎兒宮內(nèi)儲備能力無應激試驗（NST）無反應型反應型宮縮壓力實驗室檢查

胎盤功能尿雌三醇<10mg/24h尿雌激素/肌酐<10mg血清游離雌三醇<40nmol/L血清胎盤生乳素<4mg/L陰道脫落細胞舟狀細胞消失、嗜伊紅細胞指數(shù)>10%*頭皮血pH值酸中毒甲胎蛋白神經(jīng)管缺陷胎兒成熟度肺卵磷脂/鞘磷脂（L/S）>2腎肌酐值 ≥176.8umol/L肝膽紅素類物質(zhì) <0.02唾液腺淀粉酶 ≥450IU/L皮膚脂肪細胞出現(xiàn)率 >20%實驗室檢查胎盤功能*頭皮血pH值酸中毒腹痛陰道流血陰道流液黃疸便秘發(fā)熱水腫高危妊娠并發(fā)癥預見評估腹痛高危妊娠腹痛腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，表現(xiàn):腹部疼痛。腹痛是產(chǎn)科常見的癥狀之一腹痛在孕晚期分娩期常表現(xiàn)為：晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、子宮破裂，產(chǎn)后多見于產(chǎn)褥期感染腹痛腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，護理評估WHO對疼痛程度的分級標準為四級：

0級：無痛。

1級（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴重，可忍受、睡眠不受影響。

2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。

3級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。

護理評估WHO對疼痛程度的分級標準為四級：

0級：無痛。妊娠晚期腹痛：早產(chǎn)

表現(xiàn)為28周-不足37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮或少量見紅。在妊娠不足37周出現(xiàn)腹痛、腰酸、腹部下墜、陰道流液和少量出血者應高度警惕早產(chǎn)可能。早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷標準為：（1）出現(xiàn)規(guī)律宮縮，≥4次/20分，≥8次/1h,伴有宮頸進行性改變（2）宮頸擴張1cm以上,宮頸展平≥80%。妊娠晚期腹痛：早產(chǎn)表現(xiàn)為28周-不足37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮或少胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部胎盤早剝類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離胎盤早剝類型顯性剝離子宮破裂先兆子宮破裂子宮破裂（1）完全性子宮破裂（2）不完全性子宮破裂子宮破裂先兆子宮破裂特殊病情腹痛部位與特點重度子癇前期：可出現(xiàn)肝包膜下血腫或肝臟破裂的癥狀Hellp綜合征：表現(xiàn)為右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適、水腫等，少數(shù)可有輕度黃疸，查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹肌緊張。先兆子宮破裂：腹痛伴血尿妊娠合并泌尿道結(jié)石：上尿路結(jié)石多表現(xiàn)為疼痛與血尿，下尿路結(jié)石多表現(xiàn)為膀胱區(qū)疼痛，尿流中斷和血尿。特殊病情腹痛部位與特點重度子癇前期：可出現(xiàn)肝包膜下血腫或肝臟預見評估點要結(jié)合孕婦以往的病史，此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)腹痛時間。Hellp綜合征：通常無特異性臨床表現(xiàn)，因此對右上腹或上腹部的疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病孕婦要保持高度警惕。分娩期：要注意評估宮縮的節(jié)律性、對稱性、極性、強度與頻率及宮口擴張和先露的下降情況。預見評估點要結(jié)合孕婦以往的病史，此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)腹痛時間。預見評估點重視突然發(fā)生腹部劇痛：重型胎盤早剝、急性貧血。重視伴隨癥狀：妊娠合并闌尾炎1、解剖位置改變2、腹痛癥狀不明顯3、壓痛點高4、腹部刺激癥不明顯預見評估點重視突然發(fā)生腹部劇痛：重型胎盤早剝、急性貧血。預見護理措施準確評估，提前告知可能出現(xiàn)的結(jié)果密切監(jiān)測病情，重點交班密切監(jiān)測胎兒變化，自我監(jiān)測胎動意義重視孕婦的主訴，尤其是新出現(xiàn)的不適做好搶救和終止妊娠的準備心理支持預見護理措施準確評估，提前告知可能出現(xiàn)的結(jié)果陰道流血預見評估產(chǎn)科常見病例有：1、早產(chǎn)2、前置胎盤：正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤

陰道流血預見評估產(chǎn)科常見病例有：陰道流血預見評估前置胎盤分為三類1、完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。2、部分性前置胎盤，宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。3、邊緣性前置胎盤，胎盤邊緣附著于子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。4、低置胎盤陰道流血預見評估前置胎盤分為三類陰道流血

預見評估胎盤早剝產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血陰道流血

預見評估胎盤早剝護理評估評估子宮收縮的頻率、強度，找出原因。準確評估陰道流血的顏色、量、性質(zhì)。評估患者的基本生命體征、神志，有無體液不足的表現(xiàn)出血量評估方法稱重法：于分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、墊巾,一律稱重,分娩后將被血浸透的敷料、單、巾收集在塑料袋中并及時密封、稱重,減除初稱重即為失血量,按血液比重除以1·05換算為毫升數(shù)

2、容積法量杯測量胎兒娩出及羊水流盡待胎盤娩出后,將彎盤或?qū)I(yè)的產(chǎn)后接血容器緊貼產(chǎn)婦會陰處,用量杯測量收集的血液。

3、面積法血濕面積按10cm×10cm=10mL計算出血量即每1c㎡為1ml計算失血量。4根據(jù)失血性休克程度估計出血量：血紅蛋白下降的指數(shù)，休克指數(shù)護理評估評估子宮收縮的頻率、強度，找出原因。出血量評估方法陰道流液預見評估胎膜早破：在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)(未足月)胎膜早破。胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，可以對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒造成嚴重不良后果評估要點：羊水的量、顏射、性質(zhì)、氣味。羊水的ph值為7.0-7.5羊水的分度1度：羊水淡綠色或黃綠色,稀薄;

2度：羊水綠色,質(zhì)較厚,羊水內(nèi)含有簇狀胎糞;

3度：羊水黃褐色或褐綠色,質(zhì)厚或呈粘稠狀,卻量少.陰道流液預見評估胎膜早破：在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂評估要點：羊水陰道流液預見評估臍帶脫垂跡象預見感染跡象預見早產(chǎn)跡象尿儲留、便秘表現(xiàn)藥物的反應期望需求陰道流液預見評估臍帶脫垂跡象定義：血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素為1.7-17.1umol/L，超過34.2umol/L，即出現(xiàn)黃疸。分類:①溶血性黃疸②肝細胞性黃疸③膽汁淤積性黃疸臨床類型1、hellp綜合征2、妊娠病毒性肝炎3、妊娠期急性脂肪肝4、ICP5、其他黃疸定義：血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。臨肝功能測定病毒行肝炎檢測止血和血栓檢查：了解血小板計數(shù)，凝血功能血清膽汁酸測定：是診斷ICP最有效的方法B超檢查輔助檢查預見評估肝功能測定輔助檢查預見評估促進舒適加強母兒監(jiān)護觀察孕婦生命體征變化，有無黃疸的伴隨癥狀及出血傾向；胎動及胎心變化預見產(chǎn)后出血癥狀做好搶救與終止妊娠的準備心理支持預見護理措施促進舒適預見護理措施發(fā)熱產(chǎn)科常見病因羊膜腔感染：1、發(fā)熱T>37.8C?2、孕婦心率>100次/分3、胎兒心率>160次/分4、子宮有壓痛，羊水臭味5、白細胞計數(shù)>15x109/L發(fā)熱產(chǎn)科常見病因發(fā)熱產(chǎn)褥感染乳腺炎泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎、腎盂腎炎其他評估要點發(fā)熱的時間、程度、熱型誘因及伴隨癥狀實驗室檢查結(jié)果發(fā)熱產(chǎn)褥感染評估要點水腫預見評估

根據(jù)水腫波及的范圍分為全身性水腫和局部水腫根據(jù)水腫發(fā)生的部位命名，如腦水腫、喉頭水腫、肺水腫、下肢水腫等；根據(jù)水腫發(fā)生原因分為心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、炎性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、特發(fā)性水腫（原因不明）等水腫預見評估根據(jù)水腫波及的范圍分為全身性水腫和局部水腫預見病因

臨床表現(xiàn)妊娠水腫妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病妊娠合并慢性腎小球腎炎妊娠合并甲狀腺功能低下凹陷性水腫黏液性水腫預見病因

臨床表現(xiàn)妊娠水腫凹陷性水腫黏液性水腫水腫分度預見病情Ⅰ度：足部及小腿有明顯的凹陷性浮腫，休息后仍不消失。

Ⅱ度：除Ⅰ度外，同時伴有大腿水腫，皮膚緊張。

Ⅲ度：水腫波及腹部及外陰，皮膚緊張發(fā)亮。

Ⅳ度：全身浮腫，有時伴有腹水。水腫分度預見病情Ⅰ度：足部及小腿有明顯的凹陷性浮腫，休息后仍水腫在輔助檢查表現(xiàn)體重變化肝功能測定尿液檢查：24小時尿蛋白測定是目前子癇前期-子癇診斷的金標準心電圖、超聲心動圖：可了解心功能有無異常甲狀腺激素檢測水腫在輔助檢查表現(xiàn)體重變化預見評估要點注意水腫部位、時間、范圍、程度及發(fā)展速度，有無與水腫發(fā)生有關(guān)的病史評估水腫部位皮膚，尤其是尾骶部，腳踝部等隆突處有無蒼白，發(fā)紅，破損或感染預見評估要點注意水腫部位、時間、范圍、程度及發(fā)展速度，有無與預見護理措施每日測量體重隔日尿檢保護皮膚，避免局部長期受壓，鼓勵或協(xié)助患者定時翻身。保持床單位的清潔、平整、必要時使用氣墊床或氣墊圈嚴密觀察病情（1）監(jiān)測體重增長（2）記24小時出入量（3）送檢24小時尿蛋白定量改善機體營養(yǎng)狀況注意休息，保證充分的睡眠心里支持預見護理措施每日測量體重孕期心理反應焦慮妊娠沖突煩躁生理不適無助妊娠和分娩抉擇悲哀不良妊娠結(jié)局孕期心理反應焦慮妊娠沖突護理評估心理生理母體胎兒恐懼自尊紊亂預感性悲哀潛在并發(fā)癥有感染危險氣體交換受損有受傷危險護理評估心理恐懼潛在并發(fā)癥處理原則一般處理病因處理產(chǎn)科處理提高胎兒缺氧耐受力10％葡萄糖500ml+維生素C2g間歇吸氧：每日3次，每次30分鐘預防早產(chǎn)（硫酸鎂）終止妊娠（腎上腺皮質(zhì)激素）產(chǎn)時助產(chǎn)、產(chǎn)后監(jiān)護處理原則一般處理護理措施心理護理一般護理健康指導病情觀察檢查及治療配合護理措施心理護理觸動深思體會感動震動觸動深思體會感動震動

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就是在患者未提出要求之前，護理工作者運用護理程序，利用敏銳的觀察力、洞察力，對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。概念就是在患者未提出要求之前，護理工作者運用護理程序預見護理內(nèi)涵能夠準確及時發(fā)現(xiàn)病人潛在的或存在的護理問題及早采取有效的護理措施防范護理風險發(fā)生達到最好的護理結(jié)局預見護理內(nèi)涵能夠準確及時發(fā)現(xiàn)病人潛在的或存在的護理問題對護理人員的要求1、預見性思維2、提供前瞻性、主動的護理服務3、需要護理人員有專業(yè)的全面的評估技術(shù)4、具有綜和的判斷能力是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)對護理人員的1、預見性思維是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、預見性護理

臨床意義使護理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{(diào)動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養(yǎng)成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發(fā)生為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度預見性護理

臨床意義使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?/p>

預見性思維培養(yǎng)

預見性護理意識的培養(yǎng)護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的能力。預見性護理能力的培養(yǎng)

預見性思維培養(yǎng)

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業(yè)務學習1

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預見性思維

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預見性思維

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預見性護理?遵隨的原則護理程序——評估問題計劃實施評價高危妊娠的

預見性護理?遵隨的原則高危妊娠范疇

社會經(jīng)濟因素個人條件疾病因素收入狀況、居住條件、職業(yè)狀況、等年齡、體重、身高、教育程度、遺傳病等產(chǎn)科病史妊娠合并癥目前產(chǎn)科情況惡習高危妊娠范疇社會經(jīng)濟因素收入狀況、居住條件、職業(yè)狀況、等高危妊娠監(jiān)護妊娠圖人工監(jiān)護實驗室檢查儀器監(jiān)護高危妊娠監(jiān)護人工監(jiān)護確定孕齡估計胎兒大小高危妊娠評分末次月經(jīng)、第一次檢測、早孕反應宮底高度腹圍人工監(jiān)護確定孕齡末次月經(jīng)、第一次檢測、早孕反應宮底高度胎動計數(shù)

胎動≥6次/2h為正常，＜6次/2或者減少50%提示胎兒宮內(nèi)缺氧。胎心在110-160次/分胎動計數(shù)胎動≥6次/2h為正常，＜6次/2或者減少50%提高危妊娠評分識別高危人群，動態(tài)監(jiān)護妊娠進展Nesbitt評分法年齡、婚姻、產(chǎn)次、分娩史、婦科疾病、內(nèi)科疾病與營養(yǎng)總分100，70分以下屬于高危妊娠高危妊娠評分識別高危人群，動態(tài)監(jiān)護妊娠進展預見護理在高危妊娠中的應用匯編課件孕冊分類標識未發(fā)現(xiàn)疾?。喊雌诋a(chǎn)前檢查1、心臟病變嚴重，心功能III-IV級，肺動脈高壓，右向左分流型先心，嚴重心率失常，風濕熱活動期等；2、肝硬化失代償；3、慢性腎臟疾病伴嚴重高血壓、蛋白尿、腎功能不全；4、糖尿病并發(fā)嚴重腎病、心臟病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血等；5、嚴重再障病情未緩解，Evans綜合征；6、精神病急性期；7、危及生命的惡性腫瘤；8、其他嚴重內(nèi)科疾病。不宜繼續(xù)妊娠，遵醫(yī)囑至危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心診斷處理。A級1、心臟病變較嚴重，心功能I-II級，心肌炎后遺癥，較嚴重的心律失常；2、胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全；3、腎炎伴腎功能損害；4、需用胰島素治療的糖尿病，病情未穩(wěn)定的甲狀腺疾病；5、血小板減少（PLT<50*109/L），重度貧血；6、癲癇；7、自身免疫性疾??；8、其他疾病。B級妊娠期并發(fā)癥：三胎妊娠、Rh血型不合可能、前置胎盤、子癇前期、羊水過多重點監(jiān)護疾??；遵醫(yī)囑增加產(chǎn)檢次數(shù)和內(nèi)容。1、哮喘；2、慢性肝炎、肝炎病毒攜帶者；3、病情穩(wěn)定的甲狀腺疾??；4、血小板減少（PLT<100*109/L），中度貧血；5、精神病緩解期；6、基本情況：年齡≥35歲，BMI>24，產(chǎn)道畸形或骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史，疤痕子宮，子宮肌瘤或卵巢囊腫≥6cm；7、妊娠期并發(fā)癥：雙胎妊娠，先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長受限，ABO血型不合可能，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，肝內(nèi)膽汁淤積癥，胎膜早破，羊水過少，≥36周胎位不正。一般監(jiān)護疾病，按期產(chǎn)檢。

所有妊娠合并傳染病——HIV、梅毒等性傳播疾??；開放性或粟粒性肺結(jié)核、肺結(jié)核穩(wěn)定型、急性肝炎等。屬傳染性疾病，轉(zhuǎn)至公共衛(wèi)生臨床中心診治。孕冊分類標識未發(fā)現(xiàn)疾病：按期產(chǎn)前檢查1、心臟病變嚴重，心功能妊娠圖

反映胎兒發(fā)育和孕婦健康狀況的動態(tài)曲線90th%上限線、10th%下限線測繪指標宮底高度·、腹圍※、體重о、血壓*胎頭雙頂徑、水腫、尿蛋白、胎位、胎心率預測胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩FUGR、巨大兒、雙胎、羊水過多、畸形等妊娠圖反映胎兒發(fā)育和孕婦健康狀況的動態(tài)曲線預見護理在高危妊娠中的應用匯編課件儀器監(jiān)護

B超胎心聽診電子胎心監(jiān)護羊膜鏡檢查胎兒體重、體表畸形、胎位、胎盤成熟度胎心強弱、節(jié)律、判斷胎兒存活及宮內(nèi)缺氧連續(xù)胎心率變化、胎動和宮縮對胎心率的影響羊水性狀、監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況儀器監(jiān)護B超胎兒體重、體表畸形、胎位、胎盤成熟度胎心強弱電子胎心監(jiān)護基線胎心率無宮縮、無胎動小、快、周期性波動正常范圍：110-160bpm振幅范圍：10～25bpm擺動頻率：≥6次/分周期性胎心率電子胎心監(jiān)護基線胎心率基線胎心率140-120=20bpm20018016014012010080基線胎心率140-120=20bpm200180160140周期性胎心率胎心率一過性變化誘發(fā)因素：胎動、宮縮、觸診、聲響等分類加速減速早期減速（ED）變異減速（VD）晚期減速（LD）周期性胎心率胎心率一過性變化開始時間持續(xù)時間減速幅度原因

ED與宮縮同時開始宮縮后恢復50次/分胎頭受壓，腦血流量減少

VD不定不定70次/分臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮

LD宮縮開始后一段時間長50次/分胎盤功能不良，胎兒缺氧三種減速比較開始時間持續(xù)時間減速幅度原因ED與宮縮同時開始宮縮后恢復晚期減速LD晚期減速LD早期減速ED早期減速ED變異減速VD變異減速VD胎兒宮內(nèi)儲備能力無應激試驗（NST）無宮縮、無外界負荷刺激，持續(xù)監(jiān)測20min無反應型<3次胎動伴胎心率加速<15次/min反應型>3次胎動伴胎心率加速>15次/min宮縮壓力試驗（CST）催產(chǎn)素激惹試驗（OCT）

10min無宮縮后催產(chǎn)素靜滴/刺激乳頭建立有效宮縮：3次/10min陰性：無晚期減速/變異減速，一周內(nèi)胎兒無死亡危險陽性：>50%宮縮出現(xiàn)晚期減速胎兒宮內(nèi)儲備能力無應激試驗（NST）無反應型反應型宮縮壓力實驗室檢查

胎盤功能尿雌三醇<10mg/24h尿雌激素/肌酐<10mg血清游離雌三醇<40nmol/L血清胎盤生乳素<4mg/L陰道脫落細胞舟狀細胞消失、嗜伊紅細胞指數(shù)>10%*頭皮血pH值酸中毒甲胎蛋白神經(jīng)管缺陷胎兒成熟度肺卵磷脂/鞘磷脂（L/S）>2腎肌酐值 ≥176.8umol/L肝膽紅素類物質(zhì) <0.02唾液腺淀粉酶 ≥450IU/L皮膚脂肪細胞出現(xiàn)率 >20%實驗室檢查胎盤功能*頭皮血pH值酸中毒腹痛陰道流血陰道流液黃疸便秘發(fā)熱水腫高危妊娠并發(fā)癥預見評估腹痛高危妊娠腹痛腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，表現(xiàn):腹部疼痛。腹痛是產(chǎn)科常見的癥狀之一腹痛在孕晚期分娩期常表現(xiàn)為：晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、子宮破裂，產(chǎn)后多見于產(chǎn)褥期感染腹痛腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，護理評估WHO對疼痛程度的分級標準為四級：

0級：無痛。

1級（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴重，可忍受、睡眠不受影響。

2級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。

3級（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。

護理評估WHO對疼痛程度的分級標準為四級：

0級：無痛。妊娠晚期腹痛：早產(chǎn)

表現(xiàn)為28周-不足37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮或少量見紅。在妊娠不足37周出現(xiàn)腹痛、腰酸、腹部下墜、陰道流液和少量出血者應高度警惕早產(chǎn)可能。早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷標準為：（1）出現(xiàn)規(guī)律宮縮，≥4次/20分，≥8次/1h,伴有宮頸進行性改變（2）宮頸擴張1cm以上,宮頸展平≥80%。妊娠晚期腹痛：早產(chǎn)表現(xiàn)為28周-不足37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮或少胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部胎盤早剝類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離胎盤早剝類型顯性剝離子宮破裂先兆子宮破裂子宮破裂（1）完全性子宮破裂（2）不完全性子宮破裂子宮破裂先兆子宮破裂特殊病情腹痛部位與特點重度子癇前期：可出現(xiàn)肝包膜下血腫或肝臟破裂的癥狀Hellp綜合征：表現(xiàn)為右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適、水腫等，少數(shù)可有輕度黃疸，查體可發(fā)現(xiàn)右上腹或上腹肌緊張。先兆子宮破裂：腹痛伴血尿妊娠合并泌尿道結(jié)石：上尿路結(jié)石多表現(xiàn)為疼痛與血尿，下尿路結(jié)石多表現(xiàn)為膀胱區(qū)疼痛，尿流中斷和血尿。特殊病情腹痛部位與特點重度子癇前期：可出現(xiàn)肝包膜下血腫或肝臟預見評估點要結(jié)合孕婦以往的病史，此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)腹痛時間。Hellp綜合征：通常無特異性臨床表現(xiàn)，因此對右上腹或上腹部的疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病孕婦要保持高度警惕。分娩期：要注意評估宮縮的節(jié)律性、對稱性、極性、強度與頻率及宮口擴張和先露的下降情況。預見評估點要結(jié)合孕婦以往的病史，此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)腹痛時間。預見評估點重視突然發(fā)生腹部劇痛：重型胎盤早剝、急性貧血。重視伴隨癥狀：妊娠合并闌尾炎1、解剖位置改變2、腹痛癥狀不明顯3、壓痛點高4、腹部刺激癥不明顯預見評估點重視突然發(fā)生腹部劇痛：重型胎盤早剝、急性貧血。預見護理措施準確評估，提前告知可能出現(xiàn)的結(jié)果密切監(jiān)測病情，重點交班密切監(jiān)測胎兒變化，自我監(jiān)測胎動意義重視孕婦的主訴，尤其是新出現(xiàn)的不適做好搶救和終止妊娠的準備心理支持預見護理措施準確評估，提前告知可能出現(xiàn)的結(jié)果陰道流血預見評估產(chǎn)科常見病例有：1、早產(chǎn)2、前置胎盤：正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤

陰道流血預見評估產(chǎn)科常見病例有：陰道流血預見評估前置胎盤分為三類1、完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。2、部分性前置胎盤，宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。3、邊緣性前置胎盤，胎盤邊緣附著于子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。4、低置胎盤陰道流血預見評估前置胎盤分為三類陰道流血

預見評估胎盤早剝產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血陰道流血

預見評估胎盤早剝護理評估評估子宮收縮的頻率、強度，找出原因。準確評估陰道流血的顏色、量、性質(zhì)。評估患者的基本生命體征、神志，有無體液不足的表現(xiàn)出血量評估方法稱重法：于分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、墊巾,一律稱重,分娩后將被血浸透的敷料、單、巾收集在塑料袋中并及時密封、稱重,減除初稱重即為失血量,按血液比重除以1·05換算為毫升數(shù)

2、容積法量杯測量胎兒娩出及羊水流盡待胎盤娩出后,將彎盤或?qū)I(yè)的產(chǎn)后接血容器緊貼產(chǎn)婦會陰處,用量杯測量收集的血液。

3、面積法血濕面積按10cm×10cm=10mL計算出血量即每1c㎡為1ml計算失血量。4根據(jù)失血性休克程度估計出血量：血紅蛋白下降的指數(shù)，休克指數(shù)護理評估評估子宮收縮的頻率、強度，找出原因。出血量評估方法陰道流液預見評估胎膜早破：在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)(未足月)胎膜早破。胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，可以對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒造成嚴重不良后果評估要點：羊水的量、顏射、性質(zhì)、氣味。羊水的ph值為7.0-7.5羊水的分度1度：羊水淡綠色或黃綠色,稀薄;

2度：羊水綠色,質(zhì)較厚,羊水內(nèi)含有簇狀胎糞;

3度：羊水黃褐色或褐綠色,質(zhì)厚或呈粘稠狀,卻量少.陰道流液預見評估胎膜早破：在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂評估要點：羊水陰道流液預見評估臍帶脫垂跡象預見感染跡象預見早產(chǎn)跡象尿儲留、便秘表現(xiàn)藥物的反應期望需求陰道流液預見評估臍帶脫垂跡象定義：血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素為1.7-17.1umol/L，超過34.2umol/L，即出現(xiàn)黃疸。分類:①溶血性黃疸②肝細胞性黃疸③膽汁淤積性黃疸臨床類型1、hellp綜合征2、妊娠病毒性肝炎3、妊娠期急性脂肪肝4、ICP5、其他黃疸定義：血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。臨肝功能測定病毒