定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表(填寫樣表)

定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表(填寫樣表)定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表(填寫樣表)定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表(填寫樣表)V:1.0精細整理，僅供參考定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表(填寫樣表)日期：20xx年X月南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請表申請單位XXXXXX醫(yī)院申請時間年月日南京市人力資源和社會保障局印制填表說明一、本表統(tǒng)一在“南京市人力資源和社會保障網(wǎng)”上下載，按填表說明要求如實填寫后用A4紙打印，要求內(nèi)容真實并與網(wǎng)上申請信息一致，不得涂改。二、“申請時間”指向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門當面遞交本表的時間，格式為“XXXX年XX月XX日”。三、符合衛(wèi)生行政部門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域規(guī)劃設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)性質(zhì)”中填寫“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”或“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”，否則填寫“否”。四、“所在區(qū)（縣）”、“所在街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)”、“所在社區(qū)”按行政區(qū)域規(guī)劃要求如實填寫?！伴_業(yè)時間”以醫(yī)療機構(gòu)正式對外服務(wù)時間為準。五、醫(yī)療機構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地址、類別、代碼、所有制形式、法定代表人、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療服務(wù)面積、總床位數(shù)須和在衛(wèi)生行政部門登記的內(nèi)容以及實際提供的醫(yī)療服務(wù)情況一致。六、醫(yī)療機構(gòu)等級填寫時必須符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準，無評審證明材料者均填寫“無等級”。七、“申請代理人”指受法定代表人委托，代表醫(yī)療機構(gòu)與勞動保障行政部門辦理申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格等具體事宜的人?！奥?lián)系電話”和“傳真電話”填寫“申請代理人”的固定電話和傳真電話。八、“醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部已成立或擬設(shè)立的專門負責基本醫(yī)療保險日常定點服務(wù)管理的部門，其聯(lián)系方式須填寫負責人的固定電話、移動電話。九、下屬分支機構(gòu)申請時，申請單位處需加蓋上級醫(yī)療機構(gòu)的公章。十、向人力資源和社會保障行政部門遞交本表時，須同時提供以下證明材料：（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本）、《組織機構(gòu)代碼證》、《勞動保障證》原件及復印件；（二）藥監(jiān)和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單（指利用醫(yī)療儀器設(shè)備進行檢查或治療，經(jīng)物價部門核定單項（一次）收費標準100元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備）；（四）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計表；（五）符合醫(yī)療機構(gòu)等級評審標準的證明材料；（六）醫(yī)療機構(gòu)全體員工花名冊，參加社會保險的繳費證明；（七）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理和內(nèi)部管理制度目錄；（八）房屋產(chǎn)權(quán)、使用權(quán)證明或租賃協(xié)議原件及復印件。XXXXXXXX郵政編碼2100XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)性質(zhì)是或否鼓樓區(qū)所在街道XXX街道所在社區(qū)XXX社區(qū)綜合醫(yī)院股份制無等級總床位數(shù)201200平方米開業(yè)時間2010年8月1日申請代理人張三法人代表李四聯(lián)系電話XXXXXXXX傳真電話XXXXXXXX24小時服務(wù)夜間急診□夜間值班□無√XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX—XXXXX銀行XXXX支行銀行賬號XXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門XXXXXX醫(yī)院責張三XXXXXXXX，人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生15258護士201316醫(yī)技人員5—23其他人員4—13合計4431130科室設(shè)置及床位科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)外科10放射科無心電圖室無內(nèi)科10檢驗科無皮膚科無保健科無婦產(chǎn)科無口腔科無中醫(yī)科無五官科無申請內(nèi)容申請南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。