2015年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本-病區(qū)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室:中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部

二0一年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫說明一、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本均由護(hù)士長填寫；二、科室護(hù)理質(zhì)量管理方案1．護(hù)理質(zhì)量管理措施，為達(dá)到科室年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，保證各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)合格而擬定的提高科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)措施。2．科室護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制，科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理小組具體分工和全科護(hù)士參與的質(zhì)量管理模式。

三、護(hù)理質(zhì)量管理記錄表護(hù)士長每周對科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理內(nèi)容應(yīng)進(jìn)行不少1次的檢查，將檢查時(shí)間，檢查中存在問題、管理措施及管理效果情況記錄在相應(yīng)的記錄表上。四、護(hù)理質(zhì)控小結(jié)護(hù)士長每季度進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)控小結(jié)，對科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問題，進(jìn)行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改進(jìn)的環(huán)節(jié)，并做好詳細(xì)記錄。五、中醫(yī)?？铺厣o(hù)理質(zhì)量評價(jià)護(hù)士長每季度進(jìn)行一次中醫(yī)?？铺厣o(hù)理質(zhì)量評價(jià)，對存在的問題，進(jìn)行分析，采取的有效措施。六、臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)士長每月進(jìn)行一次臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)七、?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)士長根據(jù)科室相關(guān)?？泼吭逻M(jìn)行一次?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)八、護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)護(hù)士長每月進(jìn)行一次護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)九、科室臨床護(hù)理管理監(jiān)控情況表護(hù)士長每季度根據(jù)臨床護(hù)理管理質(zhì)控情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)1、護(hù)1、護(hù)理質(zhì)案、、、、、、、、、、2、科室案、、、、、、、、、、、、、、93、科室護(hù)責(zé)、、、、、、、、、、4、科室工、、、、、、、、、、、、、、135、護(hù)表、、、、、、、、、、目錄

量管理及

、、、、、、、、、

護(hù)理質(zhì)

、、、、、、、、、理質(zhì)量管、、、、、、、、、護(hù)理質(zhì)、、、、、、、、、理管持續(xù)改進(jìn)方、、、、、、、、4量管理方、、、、、、、、、、理架構(gòu)與職、、、、、、、、12量管理分、、、、、、、、、、理記錄、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14丄口、、、、、、、、、、、、、、7、中醫(yī)?？苾r(jià)、、、、、、、、、、、、、、398、臨床標(biāo)、、、、、、、、、、、、、、丄口、、、、、、、、、、、、、、7、中醫(yī)專科價(jià)、、、、、、、、、、、、、、398、臨床標(biāo)、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、439、護(hù)理標(biāo)、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4610、科室臨床護(hù)6、科室護(hù)理質(zhì)表、、、、、、、、、、、、、、35特色護(hù)理質(zhì)量評、、、、、、、、、、、、、、、護(hù)理質(zhì)量指、、、、、、、、、、、、、、、工作質(zhì)量指、、、、、、、、、、、、、、、[理管理監(jiān)控情況量管理分析小結(jié)報(bào)、、47、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。一、護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作進(jìn)一步得到改進(jìn)，保證患者安全和提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)報(bào)務(wù)的目的。二、護(hù)理質(zhì)量管理宗旨：提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、護(hù)理質(zhì)量管理方針：1、病人是護(hù)理的中心，我們要像對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意。2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的?？浦R(shí)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。3、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果。四、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)（專科科室管理目標(biāo)另附）1、護(hù)理安全合格率上95%,（上90分合格）2、病房管理合格率100%,（上90分合格）3、消毒隔離合格率$95%,（上95分合格）4、基礎(chǔ)護(hù)理合格率上95%,（上95分合格）5、分級護(hù)理合格率上95%,（上90分合格）6、專科護(hù)理合格率上95%,（上90分合格）7、急救物品完好率100%,（100分合格）8、護(hù)理文件書寫合格率$95%,（上95分合格）9、健康教育開展率100%,（$90分合格）10、病人對護(hù)士工作滿意度$95%11、科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目$2項(xiàng)。12、護(hù)理人員知識(shí)培訓(xùn)（醫(yī)院）培訓(xùn)參與率$90％,達(dá)標(biāo)率$90％13、護(hù)理人員技能培訓(xùn)（醫(yī)院）培訓(xùn)參與率為100％,完成率為100％。14、護(hù)理人員知識(shí)、技能考核合格率95%（$90分合格）15、年壓瘡發(fā)生數(shù)W0（難免壓瘡除外）16、高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率$90%17、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率$90%18、住院病人無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生；無護(hù)理服務(wù)態(tài)度投訴；年護(hù)理事故發(fā)生率W019、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,洗手規(guī)范達(dá)標(biāo)率100%。20、核心護(hù)理制度、應(yīng)急預(yù)案護(hù)理人員知曉率100%。五、護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行院科二級質(zhì)量管理模式,即護(hù)理部質(zhì)量管理和科室質(zhì)量管理。護(hù)理部每季度組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查、每月抽查；科室每月開展自查并有記錄。（一）護(hù)理部質(zhì)量管理：是在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，科室護(hù)士長組成的質(zhì)量管理組，并進(jìn)行質(zhì)量管理監(jiān)控分工。1、護(hù)理部質(zhì)量管理組職責(zé)：教育各級護(hù)理人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。1.2、根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南》、《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指南（2014版）》、《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014版）》結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善各項(xiàng)護(hù)理管理制度、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等。1.3、按照目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評價(jià)。1.4、加強(qiáng)信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進(jìn)意見，并督促落實(shí)，定期檢查科室整改情況。1.5、對科室出現(xiàn)的護(hù)理缺陷、差錯(cuò)與糾紛及時(shí)組織討論分析會(huì)，并向分管院長提交討論與處理結(jié)果。2、質(zhì)量管理監(jiān)控分工2.1、護(hù)理管理組（護(hù)理安全、病區(qū)管理、消毒隔離、搶救物品、分級護(hù)理）：XXXXXXXXX2.2、重癥（基礎(chǔ)）護(hù)理組：XXXXXXXXX2.3、中醫(yī)特色護(hù)理組：（中醫(yī)護(hù)理、健康教育）：XXXXXXXXX2.4、中醫(yī)護(hù)理文件組（書寫質(zhì)量、培訓(xùn)）：XXXXXXXXX2.5、?？瓶剖夜芾恚ㄩT急診、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室的質(zhì)量）：XXXXXXXXX（二）、科室質(zhì)量管理：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下由科護(hù)士長負(fù)責(zé)、高責(zé)任護(hù)士/總帶教、責(zé)任護(hù)士或業(yè)務(wù)骨干等組成的質(zhì)量管理組，并進(jìn)行質(zhì)量管理監(jiān)控分工和全科護(hù)士參與的質(zhì)量管理模式。科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控實(shí)行三級質(zhì)控網(wǎng)，即責(zé)任護(hù)士一高責(zé)任護(hù)士/總帶教f護(hù)士長，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。1、科室質(zhì)量管理組職責(zé)：按照《護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂科室護(hù)理質(zhì)量管理方案并組織實(shí)施。定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。按臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每位質(zhì)控員每月按監(jiān)控范圍對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，評價(jià)改進(jìn)情況。每月召開科室護(hù)理會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進(jìn)情況進(jìn)行評價(jià)。1.6每月通過護(hù)士長月報(bào)向護(hù)理部報(bào)告科室護(hù)理質(zhì)控結(jié)果。2、科室質(zhì)量管理及監(jiān)控內(nèi)容（?？瓶剖夜芾砑氨O(jiān)控內(nèi)容另附）2.1、護(hù)理核心制度與中醫(yī)護(hù)理文書管理2.2、患者安全與缺陷管理組（消毒隔離、搶救物品、感染管理、護(hù)理安全）2.3、基礎(chǔ)護(hù)理與服務(wù)品質(zhì)管理（病房管理、中醫(yī)特色護(hù)理、分級護(hù)理、滿意度）2.4、護(hù)理技術(shù)服務(wù)（護(hù)理技術(shù)《基礎(chǔ)、中醫(yī)》、）2.5、護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)與科研教學(xué)管理2.6、?？谱o(hù)理建設(shè)管理（急診護(hù)理、危重癥護(hù)理、心血管護(hù)理、糖尿病護(hù)理、老年護(hù)理、骨科護(hù)理、腫瘤護(hù)理、造口傷口護(hù)理、外科護(hù)理、腎臟?。ㄑ福┳o(hù)理、靜脈治療護(hù)理、醫(yī)院感染管理、手術(shù)室護(hù)理、消毒供應(yīng)護(hù)理）六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法：（一）護(hù)理部質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)辦法1、護(hù)理部根據(jù)質(zhì)量監(jiān)控分工，每月組織相關(guān)人員深入病區(qū)督查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的存在問題，即時(shí)向當(dāng)事人及護(hù)士長作出口頭反饋，護(hù)士長將存在的問題及時(shí)在科室晨會(huì)上進(jìn)行通報(bào)、分析，提出和落實(shí)整改措施，護(hù)理部不定期對其進(jìn)行復(fù)查。護(hù)理部將督查和復(fù)查結(jié)果在護(hù)士長會(huì)上匯報(bào)、講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進(jìn)措施。2、護(hù)理部將日常督查與月質(zhì)控檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況。3、護(hù)理部每季將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總并總結(jié)，分析、提出整改措施，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。每季護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。（二）科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)辦法1、科室質(zhì)量管理由護(hù)士長按照本科質(zhì)量管理監(jiān)控分工進(jìn)行質(zhì)量控制，每位質(zhì)控員每月按監(jiān)控范圍對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，評價(jià)改進(jìn)情況。護(hù)士長每月召開科室護(hù)理會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月來各質(zhì)控員質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的存在問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進(jìn)情況進(jìn)行評價(jià)。2、護(hù)士長將日常督查與月質(zhì)控檢查（護(hù)士長科內(nèi)質(zhì)控系列）相結(jié)合，堅(jiān)持每天1-2次深入病房督查各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)情況，并做好記錄（日常督查記錄在護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本上；護(hù)士長科內(nèi)質(zhì)控系列記錄在護(hù)士長科內(nèi)質(zhì)控系列表格上）。定期將護(hù)士長科內(nèi)質(zhì)控系列表格上交護(hù)理部審閱。3、護(hù)士長根據(jù)《護(hù)士長手冊》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。護(hù)理部二0一五年一月三日科室護(hù)理質(zhì)量管理方案一．質(zhì)量管理制度1、科室護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)、科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理組具體分工和全科護(hù)士參與的質(zhì)量管理模式。2、科室質(zhì)量控制組，認(rèn)真履行質(zhì)量控制管理工作；嚴(yán)格依據(jù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，全面開展質(zhì)量控制活動(dòng)。二、臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理管理監(jiān)測指標(biāo)合格分改善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)上年度指標(biāo)發(fā)生情況改善標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)理安全三90三95%1?高危藥物外滲的發(fā)生率（％）或例次比率或例次下降2、病房管理三90100%2.輸血/輸液反應(yīng)例次例次下降3、消毒隔離三95三95%3?非計(jì)劃拔管發(fā)生率（％。）或例次□胃管□氣管插管□中心靜脈導(dǎo)管□引流管□尿管比率或例次下降4、基礎(chǔ)護(hù)理三95三95%4.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率（％o）比率下降5、特、一級護(hù)理三95三90%5?尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)生率（％o）比率下降6、二、三級護(hù)理三90295%6.手術(shù)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（％）比率下降7、急救物品完好率100100%7?患者入院前已有壓瘡（％°）比率下降8、護(hù)理文件書寫三95分295%&壓瘡咼風(fēng)險(xiǎn)患者評估率（%）比率上升9、護(hù)士對病人病情及中醫(yī)?？浦R(shí)掌握率三90分295%9?住院患者或高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率（％0）比率下降10、藥品管理三95295%10.住院患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%o）比率下降11、護(hù)理人員知識(shí)、技能考核三90295%11.排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（%）□尿失禁□大便失禁比率下降12、護(hù)理人員科內(nèi)小講課培訓(xùn)參與率三90%，達(dá)標(biāo)率三90%12.跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者評估率（%）比率上升

13、護(hù)理人員科內(nèi)技能培訓(xùn)參與率為100%，完成率為100%13.住院患者跌倒發(fā)生率（%）比率下降14、健康教育開展率100%,14.住院患者或咼風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒/墜床傷害程度，分別統(tǒng)計(jì)各級占的比例比率下降15、病人對護(hù)士工作滿意度295%15.住院患者誤吸咼風(fēng)險(xiǎn)評估率（%）比率上升16、常規(guī)器械消毒合格率100%16.住院患者或高風(fēng)險(xiǎn)患者誤吸發(fā)生率（％0）比率下降17、一人一針一官一帶；一床一巾；一桌一巾執(zhí)行率100%16.1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率：□首次（％0）□兩次或以上（％）比率下降18、年壓瘡發(fā)生數(shù)W0（難免壓瘡除外）16.2誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率□首次（％0）□兩次或以上（％）比率下降19、咼?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率，跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率290%17.患者走失咼風(fēng)險(xiǎn)患者評估率（%）比率下降20、住院病人無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生；無護(hù)理服務(wù)態(tài)度投訴；年護(hù)理事故發(fā)生率W018?患者走失發(fā)生率（％。）比率下降19.患者足下垂的發(fā)生率（％。）比率下降?？婆R床護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)上年度指標(biāo)發(fā)生情況改善標(biāo)準(zhǔn)1、中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（%0）比率下降2、使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）比率下降三、護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理工作質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)上年度指標(biāo)發(fā)生情況改善標(biāo)準(zhǔn)1、查對制度落實(shí)合格率（％）比率上升2、不良事件報(bào)告處理符合率（％）比率上升3、使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生率（％。）或發(fā)生例數(shù)（例）比率或例數(shù)下降4、急救設(shè)備器材及藥品完好合格率（%）比率上升5、無菌物品合格率％比率上升5.1、器械清洗合格率％比率上升5.2、包裝不合格件數(shù)件數(shù)下降5.3、濕包發(fā)生率％比率下降四、科室護(hù)理質(zhì)量管理措施科護(hù)理組二0一年月科護(hù)理質(zhì)量管理架構(gòu)與職責(zé)一、護(hù)理質(zhì)量管理小組組長：成員：二、質(zhì)量管理內(nèi)容：1、護(hù)理核心制度與中醫(yī)護(hù)理文書管理2、患者安全與缺陷管理組（消毒隔離、搶救物品、感染管理、護(hù)理安全）3、基礎(chǔ)護(hù)理與服務(wù)品質(zhì)管理（病房管理、中醫(yī)特色護(hù)理、分級護(hù)理、滿意度）4、護(hù)理技術(shù)服務(wù)（護(hù)理技術(shù)《基礎(chǔ)、中醫(yī)》、）5、護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)與科研教學(xué)管理6、?？谱o(hù)理建設(shè)管理（急診護(hù)理、危重癥護(hù)理、心血管護(hù)理、糖尿病護(hù)理、老年護(hù)理、骨科護(hù)理、腫瘤護(hù)理、造口傷口護(hù)理、外科護(hù)理、腎臟?。ㄑ福┳o(hù)理、靜脈治療護(hù)理、醫(yī)院感染管理、手術(shù)室護(hù)理、消毒供應(yīng)護(hù)理）三、職責(zé)1、科室護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)、科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理小組具