導(dǎo)管介入手術(shù)的技巧和經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)管介入手術(shù)的技巧和經(jīng)驗(yàn)

股動脈穿刺

穿刺部位(大腿根部)常規(guī)消毒,鋪消毒巾,術(shù)者常規(guī)站于患者右側(cè),用左手環(huán)指（無名指，位置是第四只手指）與中指觸摸股動脈搏動。摸清股動脈搏動的部位后,中指遠(yuǎn)端置于環(huán)指下方的股動脈搏動點(diǎn);將食指置于環(huán)、中指下方股動脈搏動點(diǎn)連線的延長線上,食指下方即為局部麻醉,穿刺皮膚的進(jìn)針點(diǎn)。局麻后用尖刀片切開局部皮膚,再將環(huán)、中指遠(yuǎn)端置于搏動的股動脈上。中指下的股動脈搏動點(diǎn),即穿刺針進(jìn)入股動脈前壁的穿刺點(diǎn)。確定股動脈穿刺點(diǎn)后,再將股動脈前壁穿刺針由下方的皮膚進(jìn)針點(diǎn)采用45°穿刺向中指下的股動脈搏動點(diǎn),待針尖觸到股動脈搏動的前壁后,再持續(xù)用力,將股動脈穿刺針刺向股動脈腔內(nèi)。針尖與針柄的軸線要始終朝向環(huán)、中指下股動脈的軸心線走向。穿刺針噴血后,再插入導(dǎo)引鋼絲,沿導(dǎo)絲再插入動脈防漏套鞘或?qū)Ч苓M(jìn)行診斷性DSA或行介入治療。

橈動脈穿刺

1、穿刺點(diǎn)：手腕背側(cè)墊一無菌巾，膠布固定手掌，取腕橫紋近心端約2-3cm橈動脈搏動強(qiáng)處為進(jìn)針點(diǎn)，此處橈動脈形態(tài)相對平直，容易穿中。

2、1%利多先打個小皮丘即可（開始打多了影響穿刺，增加痙攣），中指和環(huán)指伸直以指腹觸摸動脈，穿刺針與皮膚大約10-15度角緩慢進(jìn)針，到中指下方時再稍微抬高針尾，再繼續(xù)進(jìn)針，如果未見回血，則稍后撤，多數(shù)能成功。

3、送入導(dǎo)絲后再大膽補(bǔ)麻藥，然后再擴(kuò)皮，置入5F動脈鞘3/4長度（減少痙攣發(fā)生率），補(bǔ)硝甘，肝素（這是我們的習(xí)慣，用2000u-3000u，先回抽動脈血稀釋一倍，推進(jìn)去一半液體，再抽動脈血稀釋，后完全推進(jìn)去，以減輕肝素對血管的刺激），后靜推1%利多2ml。

整個介入過程病人感覺很舒適，也沒有出現(xiàn)過痙攣現(xiàn)象。

學(xué)介入從拔鞘做起：

可能是高手們都不屑于再談拔股動脈鞘，從臺上下來，只要在科里，我都是主動去拔鞘，談?wù)勛约旱捏w會：

1、先觀察患者的生命體征，一般BP要維持在90-100mmhg、HR60/min以上，如果患者的平時基礎(chǔ)心率低，至少控制在50/min以上，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下也可以拔鞘。

2、備用利多、多巴胺、阿托品、腎上腺素，加快輸液速度（200-250ml/h，對心衰者要控制速度?。瑩u低床頭，讓患者躺平，取一個舒適的平臥體位，3分鐘監(jiān)測一次血壓。

3、局麻：習(xí)慣對穿刺內(nèi)口進(jìn)行局麻，1%利多沿著鞘管從皮膚一直麻醉到內(nèi)口周圍，以減少拔鞘時對血管的刺激，引起迷走反射。

4、開始拔鞘時，先和患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力。習(xí)慣左手中指順著鞘管摸到內(nèi)口—順藤摸管，右手抓住鞘管平速拔出。當(dāng)鞘管離開內(nèi)口一瞬間，中指才加壓按住內(nèi)口（個人覺得一根中指就夠了，呵呵），過早按住內(nèi)口會造成內(nèi)膜撕裂。晚點(diǎn)按壓噴出來一串血液也不要緊，至多也只嚇唬病人。就要讓它出點(diǎn)血！呵呵。

5、按壓內(nèi)口的力量：感覺開始5min內(nèi)容易出血，這時可以稍微中指加壓，5min后力量不需要太大，也不需要把股動脈給完全壓癟了。

6、按壓時間：老老實(shí)實(shí)按壓20分鐘吧。后繃帶卷+彈力繃帶加壓包扎6h。

7、至于拔鞘前是否需要注射器回抽2-3ml血液看看鞘管里有無血栓形成，一般說來，術(shù)中用了肝素，以及術(shù)后肝素鹽水沖管了，術(shù)后6h內(nèi)鞘管一般不會長血栓。

8、遇到血腫的處理：按住內(nèi)口，盡量把血擠出來，實(shí)在是剩一點(diǎn)擠不出來，日后也會慢慢吸收，影響不大。但是如果第二天還是有局部包塊，需聽診是否有雜音，最好做個超聲檢查。如果是假性動脈瘤，再重新擠！

至于特殊情況：如穿刺造成動靜脈瘺、比較嚴(yán)重的外周血管性疾病，如何拔鞘，還需高手們指點(diǎn)。血管閉合器真是個好東西啊，可明顯減輕我們的工作壓力。就是有點(diǎn)貴。

在臺上如何即刻判斷造影結(jié)果：

這是我剛?cè)腴T時比較撓頭的事情，也花了很多心思，看了不少圖譜，后來師傅說：回旋支跟著影像增強(qiáng)器走，影像增強(qiáng)器到那里，回旋支就到那里。具體說來，影像增強(qiáng)器到了蜘蛛位，回旋支就跑向屏幕下方；影像增強(qiáng)器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角。

另外，一般前降支近中段都有很多分支，如D1、2，S1、2支等，而回旋支一般只有鈍緣支發(fā)出（遠(yuǎn)端或有左室后支、后降支），所以影像上有楊柳枝樣的分支，大多是前降支。

還有，前降支往往指向心尖，甚至包繞心尖。

有時候D1（或中間支）比前降支還粗，但不管前降支怎么細(xì)小，總會有S或D發(fā)出吧？！而從D、S上發(fā)出的分支就更少了。

在我們介入中心見到兩例特別有意思的病例，這種病例可能很多人都遇到過，是否真的按照要求去做了呢？

該患者曾在外院以急性心肌梗死先后兩次行冠狀動脈造影，RCA-M完全閉塞并置入支架，后轉(zhuǎn)到我院。

在我們行冠狀動脈造影時發(fā)現(xiàn)LAD和LCX完全閉塞，患者沒有胸痛，幸好是我們經(jīng)驗(yàn)豐富的陳主任，認(rèn)為如果是急性閉塞患者肯定會出現(xiàn)胸痛，而距離患者上次冠狀動脈造影時間不符合慢性完全閉塞病變，另外一種常見的情況就是反復(fù)發(fā)生的冠狀動脈痙攣，術(shù)中先后5次給于200ug硝酸甘油冠脈內(nèi)注射，最后一次造影發(fā)現(xiàn)，冠脈管腔形態(tài)上完全正常。

從這個病例上提醒各位介入專家的是：即使是以AMI來診行冠狀動脈造影不要忘記硝酸甘油的使用，看似是小事，但是確實(shí)對醫(yī)患都是非常重要的，由此可以減少誤治的同時，也為患者省去了不必要的費(fèi)用，也為自己積累經(jīng)驗(yàn)。

我是名研二的學(xué)生，我說個壓股動脈的事。我們有個女病人LAD近段90%狹窄，搭了個支架。術(shù)后鹽袋壓迫4小時，我去拔股動脈鞘管，結(jié)果過去一看病人就傻眼了。這個病人右腿鞘管側(cè)出現(xiàn)了巨大血腫。后來經(jīng)詢問知道是，病人回科里后，沒有咨詢醫(yī)生，就擅自將床搖起15到30度左右，并解小便，估計是在這個過程中，右腿關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致出血。由于大血腫在拔鞘管的時候，觸摸股動脈穿刺點(diǎn)困難，結(jié)果導(dǎo)致拔掉鞘管卻始終壓不住血管。后來老師親自上手才最終壓迫住。老師告訴我象這種大血腫病人，在尋找內(nèi)口時，動脈搏動很難摸到，可以左手加力內(nèi)壓尋找鞘管末端，右手將鞘管略微配合拔出來一點(diǎn)再送回去一點(diǎn)，這樣可以體會到鞘管的末端位置。另外壓迫這樣血腫病人的股動脈時，應(yīng)該摸到位置后，將手往腿內(nèi)側(cè)壓，但手的力道是往外摳住壓。因?yàn)檫@樣的病人，如果往腿內(nèi)側(cè)推著壓，可能會將股動脈推進(jìn)骨盆間隙，那樣的話是很難壓住的。這件事給我感覺收獲挺大的。

雖然CAG已做了不少例，其中遇上2例室顫至今仍記憶猶新。愿與大家分享。

1例是經(jīng)右橈動脈途徑CAG，JR4.0入CB（圓錐支）致CB阻塞時發(fā)生室顫；1例是CAGRCA時注入造影劑時間過長、劑量過大導(dǎo)致室顫。幸虧2例搶救都很及時，否則后果不堪設(shè)想。昨日和主任做1例CAGRCA時JR4.0超選入CB時（該患者RCA開口距CB開口較短），主任立即叫我撤出導(dǎo)管少許以避免阻塞CB血流而致室顫......所以大家在做RCA時千萬不可掉以輕心！

動床

記住床子跟著機(jī)頭走，機(jī)頭就是探測器（影像增強(qiáng)器）

影像增強(qiáng)器往哪里去，病人就往哪里去，根據(jù)成像原理來動床是根本，水平移動要結(jié)合上下移動，才能夠讓病人的心臟正好經(jīng)過機(jī)頭和影像增強(qiáng)器的聯(lián)線。另外，冠脈造影時造影導(dǎo)管的位置，除了在蜘蛛位時處于屏幕中央以外，其他體位都應(yīng)該處于屏幕10點(diǎn)到11點(diǎn)的位置，即左上角（左冠造影），這時候?qū)Ч茴^部就相當(dāng)于動床手柄，你想叫導(dǎo)管頭部向那個位置移動，動床手柄就向哪個位置移動就可以了。比方說，右肩位造影，機(jī)頭角度調(diào)整好了，透視時你發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭部在屏幕中央，導(dǎo)管頭部應(yīng)該向左上角移動，這時候，你就應(yīng)該移動動床手柄，向左上角方向移動！

橈動脈穿刺技巧的小小增補(bǔ)：

1）要絕對自信，在橈側(cè)腕屈肌和橈骨之間20mm寬的皮面下，有一根約3mm寬的血管，即使“地毯式轟炸”也能穿到。

2）麻藥的固定作用，在摸到搏動的內(nèi)側(cè)2mm左右注射麻藥，然后用紗布把皮丘擼平，可以避免橈動脈滑動。

3）由于腕部皮面是弧形的，摸到橈動脈走行后，把穿刺點(diǎn)向內(nèi)側(cè)移動1mm左右有助于一次成功。

4）進(jìn)針要快，退針要慢，進(jìn)了動脈再退出來，很容易造成血腫。

對導(dǎo)管打結(jié)的認(rèn)識

我昨日為一例CABG術(shù)后的患者作冠脈造影。在作股動脈穿刺時即發(fā)現(xiàn)右髂動脈迂曲，但能順利地完成左、右冠脈造影（JL4、JR4），但在鉤左乳內(nèi)動脈時導(dǎo)管運(yùn)動反應(yīng)反常，但因鉤橋經(jīng)驗(yàn)不足一直未及時注意導(dǎo)管打結(jié)的可能。最終發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打雙結(jié)，但有驚無險，老板將導(dǎo)管順利取出，過程：將導(dǎo)管送往近心端，反向旋轉(zhuǎn)解除遠(yuǎn)心端結(jié)，近心端結(jié)太死，隨后緊慎地從股動脈連鞘撤出。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：

1．哪些情況有導(dǎo)管打結(jié)可能：①相對于股動脈而言，經(jīng)橈動脈介入導(dǎo)管較易打結(jié)，因?yàn)闃飫用}較細(xì)，且橈動脈入路比較迂曲，但操作不當(dāng)時，經(jīng)股動脈入路導(dǎo)管也并非不會打結(jié)；②血管入路嚴(yán)重彎曲（如本例）、痙攣時，導(dǎo)管易打結(jié)；③升主動脈高度擴(kuò)張時，因?yàn)閷?dǎo)管易回彈至原塑形，易打結(jié)。

2．提示導(dǎo)管打結(jié)的征象：①從導(dǎo)管走行上講，導(dǎo)管失去正常的反應(yīng)性，如需要過度旋轉(zhuǎn)才可見到導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)，或操作導(dǎo)管時導(dǎo)管的運(yùn)動與正常情況差別較大，如本例的經(jīng)驗(yàn)；②連續(xù)監(jiān)測壓力時，壓力下降。

3．怎樣避免導(dǎo)管打結(jié)：①對于主動脈較寬者，由于在退出左冠導(dǎo)管后因?qū)Ч茉谥鲃用}內(nèi)會回彈至原塑形，若盲目撤出導(dǎo)管，導(dǎo)管可能會打結(jié)，因此應(yīng)在透視下撤出導(dǎo)管；②在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時心中應(yīng)明白導(dǎo)管已旋轉(zhuǎn)了幾圈，切勿一個方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)，若已連續(xù)旋轉(zhuǎn)，應(yīng)觀察壓力的變化或透視導(dǎo)管全程，我本人遇到的3例導(dǎo)管打結(jié)，均是在導(dǎo)管無明顯反應(yīng)性或反應(yīng)性比較慢的情況下連續(xù)地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管所致，所以不要過度旋轉(zhuǎn)以防止打結(jié)，操作應(yīng)輕柔。

4．導(dǎo)管打結(jié)怎樣處理：本人經(jīng)驗(yàn)有限，有興趣的戰(zhàn)友可以多傳幾個病例。

之所以討論這個病例，是因?yàn)檫@個結(jié)太兇險，想起來都后怕。如果不能順利取出，就只有開刀了。換個角度想，從這個病例也學(xué)到了很多，例如對于導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)到何種程度可能會打結(jié)的感性認(rèn)識，私下里想：并發(fā)癥或許是進(jìn)步的階梯，但代價太高了，做導(dǎo)管還是得靠悟性，每一步操作都應(yīng)思前想后才是。

短小前降支

這是今天遇到的一例患者，左冠造影示前降支短小，并不像多數(shù)患者那樣前降支可走行至心尖部分并或多或少地繞過心尖。起先我以為前降支遠(yuǎn)段閉塞了，但仔細(xì)尋找并未發(fā)現(xiàn)閉塞段，左、右冠造影均未見“想象”中的側(cè)枝。上級醫(yī)生指教：前降支變異。如下圖所示。

熟悉冠脈解剖是冠脈介入治療的第一步，牢記各種變異是非常必要的。

置疑：此圖應(yīng)該是RAO+CRAN體位，開始以為LM短，但是看到回旋支顯影明顯比前降支黑，導(dǎo)管伸進(jìn)左主干比較多，有些超選了，這樣造成了LAD造影劑的量有些不足。LCX和LAD均是個彌漫性病變，特別是LAD，從近段開始（D1前）就明顯變細(xì)了，中段還好一些，遠(yuǎn)段又明顯變細(xì)了，加上造影劑的量不足，遠(yuǎn)段即心尖部的顯影可能不是很充分，D1代償性變粗了，故認(rèn)為LAD是個彌漫性病變，不是變異。顯影不夠，慢血流？電影時再踩久一些。術(shù)中沒有看到心尖部搏動減弱呢？可以再做個左室造影。

與上圖為同一患者，右冠造影未見至左冠的側(cè)枝。

右冠也是個彌漫性病變，后降支遠(yuǎn)端中斷了，不知其他體位有沒有看到側(cè)枝呢？

三支病變。

左鎖骨下靜脈介入穿刺的個人經(jīng)驗(yàn)。

鎖骨下靜脈穿刺：擺好體位：導(dǎo)管室護(hù)士會訓(xùn)練病人“把頭轉(zhuǎn)向右邊，把臉貼在床上”，“把左邊的肩膀貼在床上”，這樣一說，病人一般就明白了；麻藥要充分，尤其是鎖骨，對疼痛很敏感，需要麻好；穿刺時針的斜面向下，大約45°進(jìn)針，找鎖骨，遇到鎖骨回撤針，稍抬高角度，過鎖骨；一旦過鎖骨，必須把針尾下壓，恨不得平著胸廓進(jìn)針，回抽到有暗紅色血液后，送導(dǎo)絲；送導(dǎo)絲的技巧很重要，一定要把導(dǎo)絲的軟頭的彎朝下，否則導(dǎo)絲很容易到頸部；要在X線指引下確定導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，否則不能證實(shí)是在靜脈系統(tǒng)——這點(diǎn)很重要，不能簡單地根據(jù)血液的顏色和壓力來判斷是靜脈還是動脈，因?yàn)橛行┤毖?、酸中毒、心衰等重癥患者這些診斷都不可靠?。蛔C實(shí)在靜脈系統(tǒng)后才能上血管穿刺鞘。

如果扎到動脈，說明扎深了，在沒有上鞘管時可以拔除穿刺針，壓迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以進(jìn)針淺些（深度和角度都要注意）。

頸內(nèi)靜脈穿刺的個人經(jīng)驗(yàn)。

如果患者比較瘦、脖子較長，或者鎖骨下靜脈穿刺不合適或不順利的患者我選擇頸內(nèi)靜脈穿刺。其實(shí)頸內(nèi)靜脈穿刺是很容易穿刺的。

1）消毒前要訓(xùn)練病人擺好正確的體位：我一般穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因此訓(xùn)練患者平躺后頭朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，幾經(jīng)來回后，就能很好地顯示“等腰三角”

2）用10ml注射器抽取3-5ml麻藥，在三角的中上1/3處45°進(jìn)針（局部麻醉皮丘）。邊進(jìn)針，邊少量麻藥（切忌不要多，多了會引起局部腫脹，引起局部血管移位，因?yàn)轭i內(nèi)結(jié)構(gòu)是比較松散的，血管容易移位），邊回抽，看看是否扎中靜脈。

3）如果回抽顯示進(jìn)入靜脈，注意麻藥針的進(jìn)針部位、角度、深度，拔除麻針，用穿刺針帶著麻藥（我習(xí)慣穿刺針帶著1%利多卡因穿刺，這樣病人疼痛時可以少量推注麻藥）按相同的部位、角度、深度進(jìn)針，就很容易穿刺成功了。

4）送導(dǎo)絲也很重要，這時候需要把彎頭的彎頭朝上，把針頭的尾端下壓，就很容易進(jìn)入血管內(nèi)，否則導(dǎo)絲送入困難。

5）送鞘管前在X線下證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈同樣非常重要。

頸內(nèi)靜脈穿刺的特殊部分在于不宜反復(fù)穿刺，若穿刺到動脈，必須充分壓迫止血，否則容易至血管移位引起穿刺困難。用麻藥針探路是很簡便、安全、有效的方法。

應(yīng)用多功能管做右冠時容易進(jìn)圓錐支，助手一定林注意“冒煙”量，不然易發(fā)生室顫。

來說一下我見過的最驚心動魄的一次手術(shù)，雖然沒有參與手術(shù)，還是記憶猶新。

患者典型的心絞痛癥狀，造影時順利進(jìn)入右冠，冒點(diǎn)煙進(jìn)去就發(fā)現(xiàn)右冠自第一段中部起非常迂曲，正頭位造影管同軸良好，造影發(fā)現(xiàn)中段有病變，切換至右前斜位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管同軸性稍差，未作調(diào)整即行造影，結(jié)果患者突發(fā)室顫，造影發(fā)現(xiàn)右冠自第二段內(nèi)膜全程撕裂。旁邊的人一邊電除顫，一邊由主任上臺行支架植入，共計除顫32次，右冠全程植入6根支架吧，具體記的不太清楚了。術(shù)后病人住了3個月才走，一直認(rèn)為是操作引起的內(nèi)膜撕裂并準(zhǔn)備申請醫(yī)療事故鑒定。后來請來周圍幾家醫(yī)院的主任分析，患者出現(xiàn)撕裂可能有其自身的原因，因?yàn)樗毫巡课慌c導(dǎo)管頭部有一段距離。

教訓(xùn)：導(dǎo)管同軸很重要，導(dǎo)管進(jìn)入冠脈后一定要注意壓力波形。其實(shí)已經(jīng)注意到了，因?yàn)轭^位同軸性良好，只是在右前斜位稍差未作調(diào)整。當(dāng)時要是調(diào)整到位，也就不會有后面的一堆麻煩。

股靜脈置管術(shù)，自己寫的手術(shù)過程，手術(shù)者帶口罩帽子，患者仰臥位，備皮，大腿外展外旋，常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，鋪無菌巾，術(shù)者左手手指在腹股溝中1／3處摸到股動脈的搏動后，右手持注射器局部皮膚注射利多卡因，沿搏動最明顯處之內(nèi)側(cè)約0.5CM斜上30°角左右進(jìn)針，回抽見暗紅色靜脈血，退出注射器，換置管穿刺針針頭，進(jìn)針回抽見靜脈血后，退出注射器針管，進(jìn)入導(dǎo)絲，退出針頭，沿導(dǎo)絲置入兩腔導(dǎo)管，應(yīng)用肝素分別在動靜脈端封管，局部縫合皮膚固定導(dǎo)管，敷料包扎，手術(shù)完畢?；颊邿o不適，矚患者避免局部劇烈活動及注意傷口滲血情況，每日肝素沖管。一開始經(jīng)常不成功，主要是靜脈位置不好找，有時常進(jìn)入動脈，還是熟能生巧，做的多了，現(xiàn)在成功率也高了，有時一個置管5分鐘完成，很快。現(xiàn)在有時遇到的難題是病人本身血管問題等原因，有時進(jìn)導(dǎo)絲不順利，進(jìn)不去多深就當(dāng)住了，這時一個是可以做血管彩超看，但是手術(shù)相當(dāng)與失敗了，損失比較大，請了幾次主任來，可以把導(dǎo)管針頭進(jìn)深一些探路，或者進(jìn)針靠上一些，然后在進(jìn)導(dǎo)絲，幾次都是這樣的方法成功的。

在做PTCA或STENT時，球囊常規(guī)抽負(fù)壓，而支架球囊不要抽負(fù)壓，以免支架脫落。記得和一進(jìn)修醫(yī)生上臺做一前降支病變，指引導(dǎo)管到位，導(dǎo)絲順利通過病變，給予直接支架，囑進(jìn)修醫(yī)生不要抽負(fù)壓，以免支架脫落，支架成功定位后，14大氣壓釋放支架，支架放置很成功，接著電影，支架處遠(yuǎn)端完全不顯影，病人訴胸悶，看壓力正常，難道是冠脈痙攣或無再流，給予硝甘200微克，再電影仍然不顯影，病人胸悶加重，驚出一身冷汗，當(dāng)即請示教授，還是教授見多識廣，檢查壓力泵，原來釋放支架后沒抽負(fù)壓，支架球囊沒有回縮，當(dāng)即抽負(fù)壓撤出球囊再電影，支架遠(yuǎn)端顯影良好，TIMI3級，病人癥狀也隨之緩解。算是一經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與大家共享！

我來說說“橈動脈穿刺”，歡迎大家指正！

1、穿刺點(diǎn)選擇：明確橈動脈走行的一個有效的方法就是用食指、中指、環(huán)指同時放置在橈動脈搏動最強(qiáng)處，也就是將要穿刺的位置。使用3個手指的原因就是3個手指更能反映橈動脈的路徑，為將來穿刺鋼針指引方向。通常穿刺處在橈骨莖突1cm處，穿刺處近端動脈走行通常較直，動脈較為表淺，是橈動脈理想的穿刺處。

2、局部麻醉：常規(guī)方法是1％利多卡因沿橈動脈走行注射，麻醉藥量要適中，太多容易掩蓋橈動脈搏動，麻藥劑量不足容易因疼痛誘發(fā)橈動脈痙攣及迷走反射。

3、橈動脈穿刺（1）穿刺角度：穿刺針和皮膚的角度通常為30－45度，但不是絕對固定不變的，一般是越瘦越表淺其角度越小；橈動脈細(xì)，進(jìn)針角度要偏??；橈動脈較粗，進(jìn)針角度可適當(dāng)加大。（2）切皮：切皮是為了動脈鞘更順暢的進(jìn)入動脈血管腔內(nèi)，減少患者的疼痛。切皮的時候要謹(jǐn)慎，不要太深，避免損傷皮下橈動脈和表淺靜脈。（3）穿刺方法：側(cè)壁穿透法，鋼針穿過前壁回血后，繼續(xù)前進(jìn)0.5－1cm，然后回撤，當(dāng)涌出動脈血時停止回撤，送入導(dǎo)絲。橈動脈穿刺爭取一針成功，否則痙攣的可能性很大。

我來說一下支架脫落血管內(nèi)。

患者左前降支特別迂曲，33MM支架不易到達(dá)遠(yuǎn)端，強(qiáng)行通過后支架卡在近中段，先用導(dǎo)絲球囊通過支架遠(yuǎn)端打開，回撤球囊，但支架卡住不動，撤出導(dǎo)絲球囊，換小球囊通過支架，遠(yuǎn)端打開，回撤，任不能使支架回撤至導(dǎo)管內(nèi)，而且經(jīng)過幾次球囊的回撤，支架已部分張開，再次送入支架球囊，在原處將支架打開。

這次的教訓(xùn)是特別迂曲的血管不要強(qiáng)行通過，特別是長支架。

介入中血管破裂的緊急處理。

我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影視后降支狹窄90%，在給與后降支植入支架的時候，沒有太大的壓力下植入支架，造影顯示后降支支架末端出現(xiàn)破口（有蘑菇云狀滲血），當(dāng)時立即用球囊堵住岀血口半小時，造影視仍有滲出，按經(jīng)驗(yàn)來說，應(yīng)該用魚精蛋白中合肝素，但是由于患者血管條件不好，介入持續(xù)時間較長，容易形成血栓，因此不予考慮中合肝素，再次壓迫10分鐘，仍有滲血，撤出球囊，送入微導(dǎo)管進(jìn)入后降支，用多個彈簧圈封住后降支遠(yuǎn)端，滲出停止，患者安返病房。

帶膜支架一般醫(yī)院不會常規(guī)備用，因此當(dāng)出現(xiàn)血管破裂時首先采取的應(yīng)該是球囊壓迫，如果破潰在遠(yuǎn)端，可以考慮彈簧圈栓塞止血。

各位高手如有別的方法，請多指教。

冠狀靜脈逆行造影

CRT起搏器左室電極植入時較重要的步驟——冠狀靜脈逆行造影，該步驟往往容易出現(xiàn)并發(fā)癥，最近仔細(xì)學(xué)了下，結(jié)合上級醫(yī)生的講解與大家分享。

逆行造影時，由于各種原因造成冠狀靜脈管壁損傷，嚴(yán)重時管壁分離或穿孔，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，影像學(xué)可見造影劑潴留、充盈缺損、造影劑回流緩慢、屬支開口閉塞、腔徑增大或假腔形成及造影劑在心包腔顯影等，稱為冠狀靜脈損傷：包括冠狀靜脈竇夾層、穿孔和心包壓塞。

引起冠狀靜脈竇損傷的原因：心臟靜脈扭曲、存在“憩室”樣結(jié)構(gòu)或閉塞性病變，或由于操縱不當(dāng)、操作時間過長、進(jìn)入心臟靜脈上游過深且張力過大、造影球囊直徑相對偏大、造影時球囊移位至靜脈屬支等。

根據(jù)損傷程度不同，患者可以無任何癥狀，也可出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗、暈厥、休克甚至猝死。

操作過程中應(yīng)注意下列問題：

1.熟悉解剖結(jié)構(gòu)，選擇親水軟頭的PTCA導(dǎo)引鋼絲，操作時要動作輕柔、速度緩慢。

2.造影劑“冒煙”時切勿用力，以免人為地造成或擴(kuò)大夾層。

3.若出現(xiàn)左室側(cè)壁或側(cè)后壁心臟靜脈纖細(xì)或缺如，應(yīng)仔細(xì)觀察是否有遺漏的未顯影的心臟靜脈，在沒有的情況下亦可將左心室導(dǎo)線定位于鄰近心臟靜脈或選擇經(jīng)胸途徑植入。

4.對于靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，可嘗試行血管腔內(nèi)成形術(shù)，操作與冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)相似。

5.一旦發(fā)生夾層或穿孔，需嚴(yán)密觀察患者的生命體征、造影劑的滯留情況，必要時心臟超聲顯示積液的多少等。病情穩(wěn)定者可繼續(xù)完成手術(shù)；但對病情發(fā)展迅速者，應(yīng)及時行心包穿刺引流，必要時行外科手術(shù)治療。多數(shù)情況下，冠狀靜脈夾層后幾周左室導(dǎo)線仍可再次植入。

球囊常規(guī)抽負(fù)壓，而支架球囊不要抽負(fù)壓，以免支架脫落。

介入手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外

1.造影劑反應(yīng)非離子造影劑反應(yīng)的發(fā)生率為3.13％,離子型造影劑為12.669%。造影劑反應(yīng)分為急性反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)。急性反應(yīng)為注射造影劑30分鐘內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、熱感、蕁麻疹、打噴嚏、喉頭水腫、呼吸困難等。慢性反應(yīng)可在注射造影劑30分鐘后～7天內(nèi)出現(xiàn)。

2.心、腦血管意外多為自發(fā)性或原有心、腦血管疾病者，發(fā)生率極低。

3.導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管內(nèi)打結(jié)，成襻或折斷。

4.導(dǎo)絲、導(dǎo)管穿通血管引起大出血死亡，發(fā)生率極低。

5.穿刺局部出血或血腫形成多為凝血機(jī)制障礙，反復(fù)穿刺，術(shù)后壓迫止血不夠或患者過早活動等所致。

6.急性動脈栓塞動脈持久痙攣、動脈壁損傷或粥樣斑塊脫落等可造成動脈栓塞而引起相應(yīng)供血區(qū)缺血，甚至壞死。

7.急性血栓性靜脈炎動脈造影后臥床致下肢血流減慢。及下肢靜脈造影后高濃度造影劑刺激血管內(nèi)膜等原因而誘發(fā)。

8.假性動脈瘤多為導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷動脈血管壁而致。

9.其他包括肝腎功能的改變。

造影導(dǎo)管在血管內(nèi)扭曲打結(jié)的解決辦法。

造影導(dǎo)管在調(diào)整方向進(jìn)入冠狀動脈開口時切勿往一個方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)，要不然會扭曲打結(jié)，而且一般反向旋轉(zhuǎn)也不太容易解開。我個人碰到2個，嘗試把導(dǎo)管的扭曲部位退到肱動脈遠(yuǎn)心端，在肱動脈近心端讓助手用手捏緊，在嘗試反向解開導(dǎo)管一般就能搞定。不過還是切記，對于特別迂曲的血管，千萬別連續(xù)往一個方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。僅供參考。

極易發(fā)生冠脈氣栓的誤操作

親眼目睹師兄出事：患者老年女性，RCA開口狹窄，扭曲病變，指引導(dǎo)管極易嵌頓，多次推送支架不能到位，患者煩躁，主任也有些急了，稍有動作遲疑就劈頭蓋臉呵斥一頓，師兄盯著注射器突然發(fā)現(xiàn)連接管有少量氣泡，可是這時恰好主任好不容易將支架送到病變處，“推造影劑”，師兄有點(diǎn)懵了，“你推啊！”師兄的第一反應(yīng)是立即回抽，想回血后再推?；爻楹?ml造影劑下去，天哪，若干氣泡進(jìn)入右冠，患者本來已經(jīng)心率減慢，這下心率一下掉到30bpm，多巴胺、阿托品、胸外按壓，一邊折騰一邊把支架放完，病人立刻送CCU，好在病人后來無事。

教訓(xùn)：

1.基本操作要扎實(shí)，到位，該做什么，不該做什么頭腦要清清楚楚；

2.介入工作要細(xì)心、耐心，急躁不得；

3.無論任何人催你，都不要慌亂，天王老子也不行，真出了事大家一起完蛋，鎮(zhèn)靜、妥善、合理的處理突發(fā)問題。

經(jīng)橈動脈冠脈造影時，多功能管容易進(jìn)圓錐支，所以冒煙一定要謹(jǐn)慎，冒煙前一定要看壓力，不要用大力推注造影劑，必要時可以更換JR管，且在送管及退管時都要保證導(dǎo)絲在造影管里，以免造影管劃傷橈動脈引起橈動脈痙攣，造成一系列的麻煩！

我剛參加介入工作一年，所以只是做一些股動脈拔管的一般性工作，呵呵！所以談一下自己對股動脈拔管壓迫的體會,，希望與大家一起分享?。?！

剛開始干時，也看了一些書。書上說應(yīng)該在穿刺點(diǎn)稍上方壓迫，也就是說應(yīng)該壓迫的點(diǎn)是股動脈壁的那個穿刺點(diǎn)，而不是皮膚上的穿刺點(diǎn)。但是書上并沒有說股動脈壁上的穿刺點(diǎn)具體在哪里（至少是在我看過的書上沒有寫明）。所以剛開始干時，我只是自己琢磨著在局部皮膚穿刺點(diǎn)上方壓迫，哈哈，結(jié)果，出血很多，有時簡直像噴泉，很是郁悶，上級醫(yī)生也沒有具體的給予指導(dǎo)。有時候其實(shí)就是一句話的事情，可能是上級醫(yī)生覺得這件事情太簡單了吧，哈哈?。?！所以還是要靠自己體會，也可能是我自己太笨了吧，我想，呵呵！

其實(shí)股動脈壁上的穿刺點(diǎn)很好找，只要沿著導(dǎo)管走行的方向向頭的方向（近心端）觸摸導(dǎo)管就行了。導(dǎo)管消失的地方就是股動脈壁上的穿刺點(diǎn)。只要壓迫到這個點(diǎn)，一般是絕對不會出血的，而且壓迫時間一般5-10分鐘即可了?？赡芪艺f的這件事情對大家來說很簡單，但是對于我來說是在實(shí)踐中摸索出的，因?yàn)闆]有哪個老師教，哈哈?。?！希望大家不要笑啊，哈哈。

“經(jīng)右橈動脈途徑冠脈造影”遇到的個別問題

1、前送導(dǎo)引導(dǎo)絲在頭臂干入升主動脈途徑遇到障礙時，最常見的原因是動脈迂曲，讓患者配合吸氣屏氣動作，這時候膈肌下降，可以減少動脈迂曲，通常使導(dǎo)引導(dǎo)絲順利進(jìn)入升主動脈。若導(dǎo)絲反復(fù)入降主動脈，通過上述方法無法奏效時，可以配合導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)絲入升主動脈。

2、升主動脈的走形對操作的影響很大。正常的升主動脈垂直走行，隨著年齡的增長以及高血壓等因素，主動脈弓逐漸拉長，這種變化會使導(dǎo)引導(dǎo)絲難以進(jìn)入升主動脈。

3、經(jīng)橈動脈行冠脈造影要注意導(dǎo)管扭控力的傳送較差，扭力的傳送和導(dǎo)管尖端的運(yùn)動有一定的時間差，主要原因是動脈途徑的迂曲和造影導(dǎo)管的柔韌度。所以導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)的力量不宜過快過大，一般不超過180度，且不要連續(xù)同方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，否則導(dǎo)管可能會打結(jié)甚至出現(xiàn)導(dǎo)管折斷。

我覺得股動脈拔管首先需要明確，皮膚穿刺點(diǎn)與股動脈穿刺點(diǎn)是兩個點(diǎn)，懂得這個是非常重要的，一般穿刺針與水平面呈45度角，從皮膚刺入然后進(jìn)入股動脈血管內(nèi)，這樣的話皮膚的穿刺點(diǎn)和股動脈的穿刺點(diǎn)在水平面上是有距離的，一般有0.5厘米左右，我們壓迫動脈是主要壓迫股動脈的穿刺點(diǎn)，才能有效的止血。知道了這一點(diǎn)，對于壓迫股動脈止血是大有裨益的。如下按照步驟分述：1、首先沿著鞘管摸清股動脈走形，摸清股動脈搏動位置，大致判斷鞘管進(jìn)入股動脈的點(diǎn)。一般用左手食指、中指和無名指三個手指沿股動脈走形按住鞘管，這個時候可稍用力，觀察血壓及心率變化，如有下降趨勢，可反復(fù)按壓，必要時可在皮下注射利多卡因2毫升，避免出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。食指、中指及無名指沿股動脈走形按壓股動脈，一般食指按住股動脈穿刺點(diǎn)，稍用力，右手迅速拔出鞘管，同時左手食指、中指及無名指迅速用力按壓動脈，右手重疊在左手手指上加強(qiáng)用力。2、按壓時間，是剛開始肯定要非常用力，避免反復(fù)滲血，5-10分鐘左右可稍微緩解，逐漸減輕壓力。如果在減壓過程出血，再次用力按壓，從新計時。一般按壓15分鐘即可止血，但也有按壓15分鐘后，一緩解壓力又出血的，此時又要從新計時。3、按壓結(jié)束的標(biāo)志，逐漸松解壓力，直到手指不能感知股動脈搏動，仍無出血，即可加壓包扎。4、加壓包扎。用一塊紗布疊出一個金元寶，并用6-8塊紗布呈瓦楞狀展開后疊起，用右手拿著金元寶用力將左手三個手指換下，記住右手使勁沿著金元寶，金元寶所在的位置在左手三個手指按壓的位置，是沿股動脈走形的，將6-8塊疊放在一起的紗布蓋上，將脫脂紗布卷沿腹股溝走形放上，并加壓按上，這個時候助手用彈力繃帶呈八字形進(jìn)行包扎，首先繞大腿一圈，再繞腰部一圈，循此反復(fù)纏繞。并用鹽袋加壓6-8小時。摸足背動脈，如清晰則成功，如不清晰，可稍微松解。

魚精蛋白中和時要注意緩慢注射，過快中和會出現(xiàn)類休克和過敏癥狀，出現(xiàn)呼吸困難，給予腎上腺素及地塞米松處理。

起搏器血腫的預(yù)防：

我科經(jīng)驗(yàn):1.術(shù)前凝血機(jī)制一定要查；2.術(shù)前三天吃抗凝藥的如可停一律停掉；3.術(shù)中仔細(xì)鈍性分離到筋膜層，紗布填塞壓迫后再進(jìn)鞘等后繼工作；4.術(shù)后患者平躺24小時，傷口沙袋壓迫24小時。

假性股動脈瘤的處理：

經(jīng)右側(cè)股動脈(當(dāng)時考慮三支病變可能性大,)。手術(shù)順利。拔管時發(fā)現(xiàn)局部血腫，仔細(xì)按壓，第二天，還是形成假性股動脈瘤，有雜音，B超示：2.5X3cm，患者局部疼痛重。

處理：B超定位，NS5ml+

\o"查看“凝血酶凍干粉”說明書"

凝血酶凍干粉

1000單位，血腫內(nèi)注射，數(shù)秒鐘后血腫內(nèi)見大量血栓，B超見股動脈已不向假性股動脈瘤內(nèi)射血。

我的一位老年女性患者，選擇橈動脈為入路。因?yàn)樽鼋槿牒芏嗄炅?，所以非常迅速的使?dǎo)絲進(jìn)入升主動脈，造影導(dǎo)管也很順利到位，造完影后顯示LAD狹窄80%，因此選擇左4導(dǎo)引導(dǎo)管準(zhǔn)備植入支架，但導(dǎo)引導(dǎo)管在通過右側(cè)肘關(guān)節(jié)部位時受阻，造影顯示此處血管畸形并有血液外滲，因此立即撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，局部加壓包扎（三天后岀血停止），改股動脈穿刺行支架植入術(shù)。

術(shù)后分析血管破裂原因1、患者血管畸形，造影導(dǎo)管通過較快，則未感覺到有阻力，因此導(dǎo)管強(qiáng)行通過后血管破裂。2、即使患者血管不畸形，由于患者為老年瘦弱女性，快速進(jìn)入導(dǎo)管時導(dǎo)管與血管摩擦可導(dǎo)致血管破裂。

此病例告誡我們醫(yī)生，進(jìn)入導(dǎo)絲、導(dǎo)管時無論多么熟練，都應(yīng)該緩慢、均速進(jìn)行，很多事故都是因?yàn)樘炝瞬糯中某霈F(xiàn)的。

今天上臺的時候碰到的這個病人鎖骨下動脈特別彎曲，也是用的左4的指引導(dǎo)管，特別難操作，最后還是利用0.035in的導(dǎo)絲支撐才鉤住左冠的。而且進(jìn)Guiding時候確實(shí)阻力比造影管大。我覺得您那個病例除了和血管畸形相關(guān)外，是不是考慮和動脈痙攣有關(guān)呢？遇到阻力打些硝甘或是維拉帕米，是不是會有些幫助。

另外，我覺得做左室造影時候，當(dāng)導(dǎo)管很難進(jìn)左心室的時候，先把豬尾頂起，然后同時退管和進(jìn)導(dǎo)絲，讓導(dǎo)絲的支撐力把管尖的圈頂起，往往能順利進(jìn)去。

IABP應(yīng)用是比較廣泛的,無論是CABG或是PCI都要涉及,特別是急性左心衰的病人,及時的IABP是非常重要的.

1.插管時必須注意,選擇適當(dāng)?shù)那?12F導(dǎo)管下肢缺血發(fā)生率36%,10F以下為8-10%，8F以下可避免插管側(cè)下肢缺血并發(fā)癥.一般我認(rèn)為,8F鞘應(yīng)該足夠了.除非特別手術(shù)特別要求.

2.反搏過程不能讓導(dǎo)管靜止停留于體內(nèi)，以免氣囊表面血栓形成，3：1反搏時間<30分.

3.反搏過程監(jiān)測下肢顏色、溫度及足背動脈搏動,有異常情況及時處理。

4.拔鞘我覺得是一個挺關(guān)鍵的步驟,因?yàn)槲乙娺^有病人拔鞘后猝死的.具體原因不明.可能是迷走反射,也可能是其他原因.撤IABP拔出導(dǎo)管時先壓迫對側(cè)股動脈以防血栓進(jìn)入，然后再壓迫穿刺側(cè)動脈遠(yuǎn)端并放出少量血以防栓子沖進(jìn)下肢動脈,最后再壓迫穿刺處.

最后,我非常贊同前面老師說的話,介入無小事.因?yàn)榕_上臺下,病情是瞬息萬變的!

在一例急性心肌梗死的急診PCI術(shù)中，壓力監(jiān)測提示60－80/40－50mmHg，考慮導(dǎo)管嵌頓，退導(dǎo)管離開冠脈口，壓力仍未上升，靜脈推注多巴胺10mg，壓力無變化，看看病人一般情況尚可，用手摸了下股動脈，搏動有力，此時想到了壓力連接管可能有問題，于是重新調(diào)了下“0”，壓力監(jiān)測提示為140/80mmHg,真是虛驚一場。如果不是想到了壓力管出了問題，繼續(xù)大量應(yīng)用升壓藥，那可就真要出問題了。

一次在行PCI術(shù)當(dāng)助手時，患者在球囊擴(kuò)張后開始時干咳嗽，喝少許水后癥狀消失，自以為小事一樁，但隨后咳嗽有痰，等我們考慮是急性左心衰時，患者已是開始出現(xiàn)氣促并迅速惡化，變得較嚴(yán)重了，但兩肺無干濕羅音，胸透無淤血！幸虧經(jīng)常規(guī)搶救后，能順利完成手術(shù)。教訓(xùn)是咳嗽是心衰的早期主要癥狀，氣促在體征出現(xiàn)之前，冠心病三支病變的心衰可能與眾不同！造影劑使用較多可能誘發(fā)是急性左心衰原因之一。

讀博時，第一次拔出股動脈鞘管沒有壓住，一位師兄上陣搞定，回去后反復(fù)摸自己的股動脈找手感，并請教那位師兄，第二次拔管是一個行左右冠同時造影的患者，我先拔右側(cè)股動脈鞘管，一位大師姐5分鐘后拔另一側(cè)，大師姐剛壓1min鐘，患者就開始喊痛，師姐讓我輕一點(diǎn)壓，患者對師姐說：是你壓的疼，不是那位男醫(yī)生；言歸正傳，壓管近千例，體會基本差不多：關(guān)鍵就是壓住鞘進(jìn)入動脈的那個點(diǎn)，可以用手輕壓摸到這個點(diǎn)，定位準(zhǔn)確后，放松后拔出鞘管再適度用力壓，這個適度用力就恰好使血不能從穿刺處流出，而不是把股動脈給完全壓閉掉，我個人的體會是能感覺到股動脈在手指下的搏動，但穿刺處不出血；這樣壓管，術(shù)者不覺的特別累，患者迷亢等的發(fā)生率也會降低。

經(jīng)股靜脈送入冠狀竇電極導(dǎo)線的方法

過去一直是穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈后送入冠狀竇，覺得很簡單。

昨天做一個房撲消融的患者，老年女性，75歲，肥胖，脖子短，去年因肺癌行左肺上葉切除術(shù)，因持續(xù)心悸、喘憋入院。心電圖提示典型房撲，逆鐘向折返?？紤]到患者肺癌術(shù)后，猶豫是否消融，但患者及家屬認(rèn)為肺癌術(shù)后多次復(fù)查均無異常，有強(qiáng)烈的消融愿望。

上臺穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，很順利，回血很順利，但就是導(dǎo)絲送入困難，注入造影劑，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下靜脈閉鎖（考慮可能與肺葉切除術(shù)后的粘連有關(guān)）。

只能改經(jīng)股靜脈途徑送入冠狀竇電極（Cordis公司，10極），第一次嘗試，費(fèi)了不少功夫。

總結(jié)了一下經(jīng)股靜脈途徑送入冠狀竇電極的方法：

1）用10極電極（可控彎度）：在X線后前位(也可用右斜位或左斜位)透視下將導(dǎo)管送至右房三尖瓣口附近。調(diào)節(jié)導(dǎo)管末端彎度使其頂端向下至心影下緣上約一個錐體高度,在脊柱中點(diǎn)附近,該部位為多數(shù)冠狀靜脈竇口所在處。然后輕輕推送導(dǎo)管,同時沿順時針方向旋轉(zhuǎn)使其頂端向左后并進(jìn)入竇口,此時可見導(dǎo)管頭段隨房室瓣活動而呈特征性擺動。繼續(xù)輕柔地推送電極,并適當(dāng)松開尾部控制裝置使其頂端朝上。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入竇口后可全部松開尾部控制裝置使頭段伸直,這樣比較容易達(dá)冠狀竇內(nèi)一定深度。

主要難點(diǎn)：當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入竇口向前推進(jìn)有時容易彈出,以及向冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端推送在一些病人較困難,尤其是標(biāo)測二尖瓣環(huán)左前側(cè)需要將導(dǎo)管置入較深時。此時,輕柔地轉(zhuǎn)動電極并調(diào)節(jié)頂端彎度及方向等向冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端推送較困難。當(dāng)推進(jìn)遇到阻力時,可適當(dāng)回撤導(dǎo)管,并旋轉(zhuǎn)電極,調(diào)整頭端彎度及方向等再推送,切忌用力過猛及盲目推進(jìn),否則可能引起冠狀靜脈竇穿孔等并發(fā)癥。

2）用普通四極電極導(dǎo)管(A2Josephson)：頭端重新朔形,形狀類似血管穿刺用的J形短鋼絲。取右前斜位30°透視體位,沿下腔靜脈將電極導(dǎo)管送入右房,電極頭端指向三尖瓣,然后順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并推送導(dǎo)管進(jìn)入冠狀竇口。

注意：①體形偏瘦或垂位心的患者,導(dǎo)管頭端朔形更大一些,插入心房的位置需要更低,然后順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管送入冠狀竇。②經(jīng)股靜脈送入的冠狀竇導(dǎo)管不易插到冠狀竇的遠(yuǎn)端,而且隨心臟跳動易脫出竇口,尤其是竇口較大的患者,這時需要左右轉(zhuǎn)動導(dǎo)管把電極送到冠狀竇遠(yuǎn)端。

我們現(xiàn)在主要經(jīng)左側(cè)橈動脈做介入，因?yàn)樽髠?cè)比右側(cè)順利，右側(cè)經(jīng)常讓病人深吸氣，左側(cè)偶爾讓病人深吸氣。

女，61，既往史：高血壓7年，150/90左右。胸痛6小時入院，心電圖：IIIIIAVFST段抬高，給予波立維600mg嚼服，拜阿司匹林0.3嚼服。克塞皮下。造影示回旋支開口次全閉塞，內(nèi)有血栓，鋼絲至回旋支遠(yuǎn)端，血栓抽吸兩次，球囊擴(kuò)張后，噩夢開始：回旋支內(nèi)出現(xiàn)大量血栓，回旋支完全閉塞，左主干、前降支近段內(nèi)也有血栓，血栓抽吸兩次，無效。患者胸痛，血壓一直很好。即替羅非斑15ml冠脈給入，尿激酶30萬冠脈給入，回旋支仍完全閉塞，15分鐘后回旋支內(nèi)再次血栓抽吸兩次，回旋支再通，曙光再現(xiàn)，植入支架，造影TIMI3級，患者癥狀漸緩解，替羅非斑10ml/h，X1天，替羅非斑5ml/hX1天，共48小時，其他治療同支架術(shù)后，已經(jīng)住院7天了，病情穩(wěn)定，明天出院。

介入7年，第一例，老板2006德國進(jìn)修時遇到一例，關(guān)鍵是應(yīng)用替羅非斑?。。?/p>

老板說：血栓來時象瀑布。我看象雪崩，來的又快又可怕??！

左主干長，XB指引導(dǎo)管，開始有點(diǎn)深，插到分叉處。什么原因引起雪崩？

我來說下術(shù)前的問題,很多心導(dǎo)管術(shù)前的病人都同時合并有T2DM,若使用了雙胍類藥,容易發(fā)生乳酸酸中毒,因?yàn)?，雙胍類藥物在體內(nèi)并不與血漿蛋白結(jié)合，而是以原形隨尿液排泄，90%的藥物在12小時內(nèi)由腎臟清除，包括腎小球?yàn)V過和腎小管排泌。但如果腎功能不全則會妨礙藥物的排出，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，而有誘發(fā)乳酸性酸中毒的危險!而造影劑有引起造影劑腎病的危險,兩者在一起大大加大了出現(xiàn)乳酸性酸中毒的風(fēng)險!筆者見過這類情況,在此提出!

這就要我們在介入術(shù)前停用雙胍類藥!

對于股動脈穿刺的病人，接觸繃帶時，一定要聽診有無血管雜音；

對于冠脈造影正常的病人，右下肢制動也必須注意防止血栓形成，曾經(jīng)就有造影正常的患者解除繃帶后猝死的教訓(xùn)！

尺動脈自發(fā)破裂：

經(jīng)右手橈動脈徑路造影、前降支PCI，穿刺、進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管、放支架都很順利，操作全程透視下進(jìn)行，最后退出導(dǎo)管，掀起洞巾準(zhǔn)備拔鞘時傻了眼，患者前臂腫的跟氣球似的，造影發(fā)現(xiàn)尺動脈中段破裂，破口距肱動脈5cm以上，拔出鞘管后除了穿刺處加壓包扎，給予前臂袖帶加壓包扎，定時松放，前臂血腫沒有進(jìn)一步加重，第二天開始進(jìn)行理療，血腫逐漸吸收，不理解的是，沒有導(dǎo)絲、鞘管經(jīng)過尺動脈，為什么會發(fā)生自發(fā)出血呢，請高手指點(diǎn)。

首先該命題存在問題：動脈如無發(fā)育異常，一般不會自發(fā)破裂，何況這種自發(fā)破裂出現(xiàn)在手術(shù)中，如果導(dǎo)絲導(dǎo)管沒有通過，出現(xiàn)自發(fā)破裂的可能性幾乎為零。

為什么會認(rèn)為是尺動脈呢？一般機(jī)器在正位時無法看到前臂血管，因此前臂動脈造影時多采用較大的右前斜角度（50'），此時如果患者前臂為平放或是內(nèi)旋，會造成橈、尺動脈重疊或是位置反轉(zhuǎn)，即橈在內(nèi)、尺在外。寫到這里就知道了，實(shí)際上你看到的所謂"尺動脈"是真正的橈動脈。而其破裂的原因則與術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的誤操作有關(guān)。

1對于鎖骨下動脈－頭臂干迂曲的患者，轉(zhuǎn)動造影管選擇冠脈，尤其是右冠時不可著急，要密切觀察遠(yuǎn)端是否隨著轉(zhuǎn)動一起轉(zhuǎn)動，每次轉(zhuǎn)動后要等待一定時間，使扭力有時間傳到遠(yuǎn)端，不可大角度旋轉(zhuǎn)或反復(fù)轉(zhuǎn)動，容易出現(xiàn)導(dǎo)管打結(jié)；同時觀察壓力曲線，如果出現(xiàn)壓力降低甚至消失，或偏移，考慮打結(jié)；再加上回抽無血，則確定打結(jié)。

2如出現(xiàn)導(dǎo)管打結(jié)，可以將導(dǎo)管前送或后撤，使遠(yuǎn)端相對固定在血管內(nèi)某處，配合逆向(與開始轉(zhuǎn)動方向相反）轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，并輕微前頂導(dǎo)管，較松的結(jié)可以打開；或者將泥鰍導(dǎo)絲送入，頂在打結(jié)處，配合逆向(與開始轉(zhuǎn)動方向相反）轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，并輕微前頂導(dǎo)管，有望打開；如果不能，可以另穿刺動脈，送入套捕器，套住導(dǎo)管遠(yuǎn)端，固定，近段反向旋轉(zhuǎn)。

3對上述患者可以將導(dǎo)絲留在導(dǎo)管內(nèi)旋轉(zhuǎn)，到位后撤出導(dǎo)絲。

TRI個人經(jīng)驗(yàn)：

1：麻藥不能打多了，1ml即可；橈動脈穿刺時一定要摸清楚動脈搏動的位置后再進(jìn)針，穿刺處一般在橈骨莖突1－2cm處，但有些患者動脈搏動最強(qiáng)處離橈骨莖突很近，那就要在搏動最強(qiáng)處穿刺；使用泰爾茂穿刺針時，內(nèi)芯有回血后即表明進(jìn)入動脈了，因?yàn)殪o脈壓力小，不會有血進(jìn)入內(nèi)芯，有時穿刺時內(nèi)芯也沒有回血，拔出內(nèi)芯后仍需慢慢退針，只要退回動脈內(nèi)就會噴血；少數(shù)人動脈壓力小，即使在動脈內(nèi)噴血仍不明顯，這就需要仔細(xì)觀察出血是否呈波浪狀，若是，即表明是動脈。

2、送入泥鰍導(dǎo)絲時速度一定要慢，我在手術(shù)時送導(dǎo)管并不全程透視，那樣無論對患者還是醫(yī)生都增加了不必要的輻射。但送導(dǎo)管時要注意導(dǎo)絲有無后退，若后退則停止送導(dǎo)管，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲繼續(xù)試探著前送，若很順利則可繼續(xù)送導(dǎo)管，若有阻力要透視，在調(diào)整導(dǎo)絲的位置。

3、對于鎖骨下動脈－頭臂干迂曲的患者，造影時旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管要慢，特別是右冠，快到脊柱側(cè)時，可停止旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，有些容易轉(zhuǎn)過頭的，在快到位時可小幅度逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，這樣容易到位些。

4、右冠造影時導(dǎo)管容易進(jìn)入圓錐支的，應(yīng)將導(dǎo)管送至右冠竇底后再慢慢上提，可避免進(jìn)入圓錐支。少數(shù)確實(shí)難以進(jìn)入主支的，建議換JR4。

我做橈動脈穿刺時,局麻方法與杏林天使差不多，麻藥打多了動脈可能摸不清，第一針很重要，慎重初戰(zhàn)，仔細(xì)摸清橈A走向，不急于入針。左手食指、中指、無名指摸清橈A走向后，打一小皮丘后，我的左手就不離開（離開后再觸摸位置可能又不同了），右手持Terumo套針30-45度角入針，如果不中，往兩側(cè)逐次扇形穿刺，每次穿刺針要退到皮下才再進(jìn)針。如果穿到了靜脈，不要緊，下次往外偏一點(diǎn)就行了（動脈在外側(cè)）。有時患者血壓低或橈A痙攣，套針內(nèi)回涌不好，看到少量動脈血或液體跳動就行了。出針芯后退套管，一定要待血呈線狀噴出才入泥鰍導(dǎo)絲，不能有任何阻力。入了夾層時，送導(dǎo)絲有阻力，拉導(dǎo)絲會有一種粘粘的感覺，這時千萬不要上鞘。我習(xí)慣入了泥鰍后再追加麻藥。切不切皮無所謂，Terumo鞘很好入。我大致統(tǒng)計過，穿了180多例，成功率96%，通常3-5分鐘搞定。

RCA近段植入支架時，有可能壓閉了圓錐支，會導(dǎo)致室顫。GC深插可能造成近段夾層，也可造成嵌頓，壓力下降，導(dǎo)致室顫。另外，有40%左右的人其圓錐支不是發(fā)自RCA，而是發(fā)自右冠竇，方向向左上，橈A入路CAG時，TIG導(dǎo)管容易進(jìn)入過深，我在廣州見過2例這樣誘發(fā)的室顫，冒煙時如見到造影劑潴留，趕快拉管。

記得是去年的事情了，有一天做一例患者的PCI，LAD中段次全閉塞，導(dǎo)絲通過之后，放完支架，一切都覺得很順利，撤出導(dǎo)絲再造影發(fā)現(xiàn)LAD中段一個小的對角支造影劑外滲。冠脈穿孔！心想完了，可怕的并發(fā)癥！

主任沉重冷靜的指揮搶救處理：首先軟導(dǎo)絲進(jìn)入LAD和出血的對角支，之后用一和穿孔的小對角支相匹配的球囊堵住對角支不讓血繼續(xù)外漏。大家知道的原因?qū)Ч苁叶疾粶?zhǔn)備帶膜支架的，就用原來預(yù)擴(kuò)張的球囊剪下來套在支架上裹緊后送入精確定位后釋放，這樣就相當(dāng)于帶膜支架，回病房加強(qiáng)抗栓治療，心超監(jiān)測心包滲液無增加。一周后復(fù)查CAG顯示LAD通暢，支架置入出無狹窄，穿孔口封閉好！1年后再次CAG結(jié)果顯示：LAD很好！

經(jīng)驗(yàn)：PCI應(yīng)該注意導(dǎo)絲操作，避免穿孔并發(fā)癥，發(fā)生后可使用自制的“帶膜支架”處理。

現(xiàn)在經(jīng)橈動脈介入治療發(fā)展快速，相關(guān)并發(fā)癥也較前增多，尤其是橈動脈痙攣、扭曲等原因造成血管損傷后血液外滲造成前臂腫脹，出現(xiàn)這種情況時視患者情況使用魚精蛋白中和肝素，另外使用血壓計袖帶包裹加壓腫脹區(qū)域，5分鐘加壓1分鐘放氣，可以減少張力性水泡和骨筋膜室綜合癥發(fā)生，效果很好。

女性患者，撓動脈穿刺造影，穿刺成功后導(dǎo)絲行進(jìn)困難，動脈注射造影劑（碘比樂）以查究竟，剛剛注射，患者即出現(xiàn)周身搔癢，繼而血壓下降，室顫，除顫四次以及抗過敏治療，1天后病情穩(wěn)定。如此兇猛的造影劑過敏，在我院還少見，術(shù)前造影劑皮試陰性。廠家上午剛剛講座，該造影劑無需皮試，各位小心。

談?wù)勎易蛱熳龅囊粋€起搏器手術(shù)的體會。

患者是一個62歲的男性。房撲、房顫多年，平均心室率都達(dá)到140bpm，有長間歇，用博蘇半片最長RR間歇即可達(dá)到4.8秒。有慢阻肺病史?；颊咝墓δ懿蝗?，喘憋、大汗，不能平臥。

考慮心動過速心肌病，擬行房顫消融，但超聲提示左房55mm，考慮左房太大，消融效果不佳或消融后難以維持竇律，決定給患者植入單腔永久起搏器后用藥物控制心室率。

順利穿刺鎖骨下靜脈。回抽的血液是暗紅色，送入導(dǎo)絲，進(jìn)入右心室（試了兩下沒能進(jìn)入下腔靜脈）。做好囊袋后送入8F血管鞘，隨即拔出鞘心和導(dǎo)絲，準(zhǔn)備送入心室起搏電極導(dǎo)線，沒料到鞘管內(nèi)的血像噴泉一樣射出，頓時我嚇得全身松軟，眼前發(fā)黑：這下完了，進(jìn)入鎖骨下動脈！而且放入8F血管鞘??！血像泉水般涌出，流了一地，我拼命地用手指堵住鞘管口....眼前發(fā)黑，四肢發(fā)軟......

記得當(dāng)年讀博的時候，導(dǎo)師反復(fù)叮囑：做醫(yī)生時時要如臨深淵、如履薄冰。前腳踏進(jìn)陷阱，后腳千萬別再跟著進(jìn)去。誤穿鎖骨下靜脈不要緊，千萬別放鞘管，否則根本無法止血！必須外科開胸.....這下完了，這個患者因?yàn)榕绿鄣攘藥讉€月一直猶豫不敢做手術(shù)，現(xiàn)在起搏器沒裝，居然要開胸止血......

我反復(fù)叮囑自己冷靜，鎮(zhèn)靜，千萬不能慌亂。這下又想起導(dǎo)師說的：如果誤穿鎖骨下動脈，又不小心送了鞘管，怎么辦？可以小心地放入較小一號的鞘管，再換較小一號的鞘管....直到血慢慢止住。但，這么快而強(qiáng)的血流，何時能自行止住啊。

我突然間冷靜些了：再試試導(dǎo)絲，看看走向，只要不把鞘管，患者就沒有什么危險。于是我就反復(fù)囑患者深吸氣，導(dǎo)絲呈一條直線——進(jìn)入下腔了？怎么回事??？這么高的壓力，這么會是靜脈??？！我