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科技成果評(píng)審申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)單位:（蓋?。┥暾?qǐng)日期：年月日申請(qǐng)單位:（蓋印）成果名稱主要完成人員主要完成聯(lián)系人及電話申請(qǐng)組織評(píng)審單位任務(wù)來(lái)源申請(qǐng)單位屬性1.行政2.事業(yè)3.企業(yè)（全民、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）計(jì)劃名稱及編號(hào)申請(qǐng)?jiān)u審時(shí)間投入經(jīng)費(fèi)及來(lái)源（萬(wàn)元）撥款貸款自籌申請(qǐng)?jiān)u審地點(diǎn)起止年月保密要求內(nèi)容簡(jiǎn)介（包括：立題目的，計(jì)劃執(zhí)行情況，創(chuàng)新要點(diǎn)，應(yīng)用采納及采用前景、效益等，約500字）國(guó)內(nèi)同類研究比較

申請(qǐng)單位對(duì)成果的自我評(píng)價(jià)評(píng)審準(zhǔn)備情況技術(shù)資料準(zhǔn)備情況提供評(píng)審的技術(shù)文件和資料歸檔，所陳述的內(nèi)容是真實(shí)的，并承擔(dān)法律責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：縣（市）科技局意見(jiàn)年月日（蓋章）廳局或市科技局意見(jiàn)年月日（蓋章）省科技廳意見(jiàn)年月R備注

評(píng)審委員會(huì)成員名單（建議）姓名技術(shù)職務(wù)專業(yè)工作單位備注提供評(píng)審的技術(shù)文件說(shuō)明：1.評(píng)審申請(qǐng)由第一完成單位提出，但事先需獲得各完成單位同意，處理好署名問(wèn)題。2.評(píng)審委員會(huì)成員名單（建議），一般不得多于11人。

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