中國(guó)居民健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷電子版

中國(guó)居民健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷您好！歡迎您參加“個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”服務(wù)項(xiàng)目。本項(xiàng)服務(wù)目的在于認(rèn)識(shí)您的健康狀況，評(píng)論健康風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)您獲取健康的生活方式。我們充分尊敬個(gè)人信息隱私權(quán)，任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)未經(jīng)您的允許或受權(quán)，均不可以獲取任何個(gè)人信息。請(qǐng)您認(rèn)真回答每個(gè)問(wèn)題，回答全面才能得出正確的評(píng)估結(jié)果。感謝您的合作！第一部分個(gè)人基本信息姓名性別出誕辰期民族婚姻狀況學(xué)歷職業(yè)手機(jī)電子信箱月薪單位（集體）第二部分個(gè)人健康狀況疾病家族史一、您的家屬能否患有以下疾病（多項(xiàng)選擇題，如有，請(qǐng)選，沒(méi)有不用填寫(xiě)）1.您的父親能否患有以下疾?。?)A糖尿病B高血壓C肺癌D痛風(fēng)/高尿酸E髖部骨折血癥F肺結(jié)核G冠芥蒂H腦中風(fēng)I慢性肝炎J肝癌K胃癌L大腸癌M前列腺癌N慢性支氣管炎或肺氣腫2.母親能否患有以下疾??？()A糖尿病B高血壓C肺癌D痛風(fēng)/高尿酸血E髖部骨折F乳腺癌癥G肺結(jié)核H冠芥蒂I(mǎi)腦中風(fēng)J慢性肝炎K肝癌L胃癌M大腸癌N慢性支氣管炎或肺氣腫3.兄弟能否患有以下疾病？（）A糖尿病B肺癌4.姐妹能否患有以下疾??？（）A糖尿病B肺癌C乳腺癌5.女兒能否患有以下疾?。浚?/p>

）A乳腺癌二、請(qǐng)選擇您當(dāng)前或以前患過(guò)的疾?。?.心腦血管系統(tǒng)及代謝性疾?。?A冠芥蒂或心肌梗死B高血壓病D糖尿病E痛風(fēng)

)

F

C

心力弱竭血脂異樣G腦中風(fēng)2.呼吸系統(tǒng)疾病:()A慢性支氣管炎B哮喘C肺氣腫D肺結(jié)核E慢性職業(yè)性肺病F肺芥蒂G肺癌3.消化系統(tǒng)疾病：()A慢性腸道疾病B慢性胃炎或潰瘍病C慢性肝炎D痔瘡E肝硬化F肝癌G大腸癌H胃癌4.其余疾病：()A貧血B慢性腎衰竭C骨質(zhì)松散癥D既往骨折史E類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎F前列腺癌前列腺疾病史三、月經(jīng)史和生育史(只限女性填寫(xiě))1.您第一次來(lái)月經(jīng)的年紀(jì)是歲？2.您成婚時(shí)的年紀(jì)是歲？您能否生育過(guò)孩子？()A是（持續(xù)回答第3～5題）B否（跳至回答第6題）4.您生育第1個(gè)孩子（或第一胎）的年紀(jì)是歲？5.您總合生育了個(gè)孩子？6.您積累哺乳飼養(yǎng)孩子的時(shí)間是年。您能否已經(jīng)絕經(jīng)？()A是（持續(xù)回答第7～9題）B否（結(jié)束第九部分問(wèn)題回答）8.您絕經(jīng)時(shí)的年紀(jì)是歲？您絕經(jīng)后能否使用雌激素？()A是B否假如您使用了雌激素，使用了____年。你能否做過(guò)“宮頸細(xì)胞學(xué)涂片”檢查？()A是B否你多長(zhǎng)時(shí)間做一次乳腺檢查？()A1年或不到1年做一次B2年做一次C3年做一次D不做四、飲食習(xí)慣請(qǐng)回想您過(guò)去一周內(nèi)所吃的食品。1.大米、面粉類(lèi)(1碗米飯≈2兩)()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。2.雜糧類(lèi)(玉米、高粱、燕麥、赤小豆、薯類(lèi))()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。3.肉類(lèi)（包含內(nèi)臟類(lèi)，1副撲克牌大小≈2兩）()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。4.魚(yú)類(lèi)（1副撲克牌大小≈2兩）()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。5.蛋類(lèi)（1個(gè)雞蛋≈1兩）()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。6.奶類(lèi)(1袋240毫升的奶≈1杯)（）不喝每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。7.大豆及豆腐、豆干等（1副撲克牌大小≈2兩）()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。8.豆?jié){(240毫升≈1杯)（）不喝每天喝_____次，每次喝_____杯;Ｃ每周喝_____次，每次喝_____杯。9.新鮮蔬菜(1碗炒熟的青菜≈6兩)()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。10.新鮮水果（1個(gè)蘋(píng)果≈4兩）()不吃每周吃_____次，每次吃_____兩。11.除豆?jié){外的其余豆制品（豆腐、豆芽等）()不吃B每天吃_____次，每次吃_____兩；每周吃_____次，每次吃_____兩。12.您的口胃與四周的人對(duì)比方何？（

）Ａ很淡Ｂ略淡Ｃ同樣Ｄ略咸Ｅ很咸13.您往常吃哪一種肉？（“肉類(lèi)”選擇“不吃”的，不用回答）（Ａ瘦肉Ｂ肥瘦肉Ｃ肥肉Ｄ動(dòng)物內(nèi)臟

）14.您往常每周吃幾次油炸食品（如油餅、油條、炸糕等）?（）Ａ不吃1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周您往常每周吃幾次點(diǎn)心或甜食（如蛋糕、巧克力、餅干及各樣烘培點(diǎn)心等）?（）Ａ不吃1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周16.您往常每周喝幾次含糖飲料（如可樂(lè)、果汁飲料等）？（）Ａ不喝1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周17.您往常每周吃幾次咸菜或腌漬食品（如咸魚(yú)）？（）Ａ不吃1～4次/周Ｃ5～7次/周Ｄ7次以上/周18.您每周有幾日吃早飯？（）Ａ多于5天4～5天Ｃ2～3天Ｄ少于2天19.您每天哪一餐吃得最豐盛？（

）Ａ早飯Ｂ午飯Ｃ晚飯Ｄ加餐20.假如加餐（三餐之外的餐次），您常選擇吃什么？（

）Ａ從不加餐Ｂ水果、蔬菜、酸奶Ｃ堅(jiān)果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）Ｄ甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、薯片等）21.您每周在外就餐的次數(shù)是？()≥1次/天5～6次/周2～4次/周<2次/周22.您常常自己炒菜做飯嗎?()A<1次/周B1～3次/周C4～7次/周D>7次/周23.您炒菜時(shí)常常把油燒得很熱后(如已冒煙)才開(kāi)始烹飪嗎？()是否第三部分生活方式一、抽煙1.您抽煙嗎？()抽煙（持續(xù)答第2～8題）已戒煙（跳至第9～11題）從不抽煙（跳至第10～11題）2.您主要抽哪一種種類(lèi)的煙？()卷煙雪茄煙斗您清晨醒來(lái)后多長(zhǎng)時(shí)間吸第一支煙？_______分鐘4.您以為哪支煙您最不肯意放棄？()清晨第一支煙其余時(shí)間5.您清晨醒來(lái)后第一個(gè)小時(shí)能否比其余時(shí)間抽煙多？()是否6.您臥病在床是依舊抽煙嗎？()是否7.您能否在很多禁止抽煙的場(chǎng)所很難控制抽煙的需求？()是否您均勻每天抽煙量約為_(kāi)______支。您開(kāi)始抽煙的年紀(jì)為_(kāi)________歲。您開(kāi)始戒煙的年紀(jì)為_(kāi)________歲。11.和您一同生活或工作的人中能否有人抽煙？()是否您能否常常吸入抽煙者呼出的煙霧(被動(dòng)抽煙)超出15分鐘/天？()A幾乎每天B均勻每周4～5天C均勻每周1～3天D均勻每周＜1天否、飲酒狀況1.您飲酒嗎？（）飲酒（持續(xù)回答第23題）素來(lái)不喝（結(jié)束第五部分答題）2.您一般多長(zhǎng)時(shí)間喝一次酒？()請(qǐng)寫(xiě)出以下種類(lèi)的酒，您喝的頻率和量是多少？(詳細(xì)指過(guò)去一年往常的飲酒習(xí)慣)A紅酒，每周___次，每次___兩；C啤酒，每周___次，每次___瓶；

B黃酒，每周___次，每次___兩；白酒，每周___次，每次___兩；D其余，每周___次，每次___兩；3.假如一天不飲酒，你會(huì)感覺(jué)不舒暢嗎？()A會(huì)B不會(huì)三、體力活動(dòng)與體育鍛煉1.您的工作性質(zhì)是（）靜坐為主輕度活動(dòng)體力勞動(dòng)2.您上下班常用交通方式是（）A步行或騎車(chē)B搭車(chē)C自駕車(chē)D家庭辦公3.您在家中能否干家務(wù)活？（

）A從不B有時(shí)C常常4.一般狀況下，您每周會(huì)參加哪一種體力活動(dòng)？（多項(xiàng)選擇）

(

)A重體力活動(dòng)

(如搬運(yùn)重物、賽跑、游泳或長(zhǎng)時(shí)間健身操等

)

每周______天，每天_______分鐘;B中等強(qiáng)度體力活動(dòng)

(如騎自行車(chē)、乒乓球、羽毛球、交誼舞等

)

每周______天，每天_______分鐘;C步行運(yùn)動(dòng)(包含漫步、您工作和出行時(shí)的步行等)周______天，每天_______分鐘;D基本不參加體力活動(dòng)。一般狀況下，您每周有幾日參加戶(hù)外漫步，上下班和工作中的步行等運(yùn)動(dòng)，每天參加活動(dòng)的時(shí)間？每周______天，每天_______分鐘四、心理與精神要素我很快樂(lè)()完整不切合比較不切合一般比較切合E完整切合我對(duì)未來(lái)充滿希望()完整不切合比較不切合一般比較切合完整切合即便家人或朋友幫助，我也不可以掙脫悲傷()完整不切合比較不切合一般比較切合E完整切合我感覺(jué)孤單()完整不切合比較不切合一般比較切合完整切合我常常感覺(jué)壓迫或喪氣()完整不切合比較不切合一般比較切合E完整切合我簡(jiǎn)單情緒激動(dòng)()完整不切合比較不切合一般比較切合完整切合我生活很緊張()完整不切合比較不切合一般比較切合E完整切合五、睡眠1.過(guò)去一個(gè)月，您的整體睡眠質(zhì)量怎樣？（）特別好尚好不好特別差過(guò)去一個(gè)月您每天均勻的實(shí)質(zhì)睡眠時(shí)間有________小時(shí)？3.過(guò)去一個(gè)月，您能否要服藥（包含醫(yī)生開(kāi)的處方和自購(gòu)藥物）才能入眠？()不用服用均勻每周不足1次均勻每周1或2次均勻每周3次或更多六、體檢信息（依據(jù)近來(lái)體檢報(bào)告填寫(xiě)）體檢項(xiàng)目

檢查值

單位

檢查值

檢查值

單位1.身高

厘米

2.體重

公斤3.血壓

(

縮短壓

/舒張

/

mmHg

4.腰圍

(

可自

厘米壓)測(cè))5.高密度脂蛋白膽固mmol/L6.總膽固醇mmol/L醇7.低密度脂蛋白膽固mmol/L8.甘油三酯mmol/L醇9.空肚血糖mmol/L10.骨密度檢查-指標(biāo)-T值11.血尿酸μmol/L13.BRCA1基因/BRCA2A有突變B無(wú)突變C未檢查基因()14.胸部X線檢查A正常B異樣C未檢查()15.胸部CT檢查A正常B異樣C未檢查()第四部分中醫(yī)體質(zhì)辨別評(píng)估問(wèn)卷您好！歡迎您參加“中醫(yī)體質(zhì)辨別評(píng)估”服務(wù)項(xiàng)目。請(qǐng)您認(rèn)真考慮每個(gè)問(wèn)題，看它有多少切合您，而后選擇出每個(gè)問(wèn)題發(fā)生頻率對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。感謝您的合作！您精力充足嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單失眠嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單疲備嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您說(shuō)話聲音低弱、無(wú)力嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是6.您比一般人耐不了嚴(yán)寒（冬季的嚴(yán)寒，夏季的冷空調(diào)、風(fēng)扇等）嗎?()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單忘事（健忘）嗎?()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您感覺(jué)郁郁寡歡、情緒低落嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單心慌嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是11.您簡(jiǎn)單頭暈或站起時(shí)暈眩嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您喜愛(ài)寂靜、懶得說(shuō)話嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您活動(dòng)量稍大就簡(jiǎn)單出虛汗嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您比他人簡(jiǎn)單患感冒嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您手腳發(fā)涼嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您感覺(jué)怕冷、衣服比他人穿得多嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是18.您吃（喝）涼的東西會(huì)感覺(jué)不舒暢或許怕吃（喝）涼的東西嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是19.您受涼或吃（喝）涼的東西后，簡(jiǎn)單腹瀉（拉肚子）嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您感得手腳心發(fā)熱嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您皮膚或口唇干嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您口唇的顏色比一般人紅嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單便秘或大便干燥嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您面部?jī)娠E潮紅或偏紅嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您感覺(jué)眼睛干澀嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您感覺(jué)口干咽燥、總想喝水嗎？()您感覺(jué)胸悶或腹部脹滿嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是29.您感覺(jué)身體深重不輕松或不痛快嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您腹部肥滿、柔軟嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您上眼瞼比他人腫（上眼瞼有稍微隆起的現(xiàn)象）嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您嘴里有黏黏的感覺(jué)嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您平常痰多，特別是咽喉部總感覺(jué)有痰堵著嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您面部或鼻部有油膩感或許油亮發(fā)光嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您易生痤瘡或瘡癤嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您感覺(jué)口苦或嘴里有異味嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺(jué)嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（限女性回答）()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您的陰囊部位濕潤(rùn)嗎？（限男性回答）()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是43.您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您身體上有哪里痛苦嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您面色晦黯或簡(jiǎn)單出現(xiàn)褐斑嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單有黑眼圈嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您口唇顏色偏黯嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單精神緊張、憂慮不安嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您多愁善感、感情柔弱嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您簡(jiǎn)單感覺(jué)懼怕或遇到驚嚇嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您脅肋部或乳房腹痛嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您平白無(wú)故嘆息嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)D常常E老是您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？()A沒(méi)有B極少C有時(shí)