醫(yī)療事故-靳家玉課件

關(guān)于“婦產(chǎn)科”醫(yī)療安全

問題的探討首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院靳家玉世界性問題美國(guó)：醫(yī)療差錯(cuò)在導(dǎo)致住院病人死亡的原因中居第八位每年有98000個(gè)美國(guó)人死于本來(lái)可以避免的醫(yī)療差錯(cuò)每年與醫(yī)療差錯(cuò)有關(guān)的費(fèi)用高達(dá)290億美元SuSanC.Mand.M.D以色列教會(huì)醫(yī)療中心美國(guó)哈佛大學(xué)防御動(dòng)力研究公司我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)在鑒定的醫(yī)療事故中50%為婦產(chǎn)科發(fā)生的北京醫(yī)學(xué)會(huì)2002年9月至12月收到委托鑒定就有41起北京市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)87年開始至2002年9月前鑒定的病例，基本上婦產(chǎn)科居第一位，其中又以產(chǎn)科為主。醫(yī)療事故的概念是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙。法規(guī)性定義具備特征嚴(yán)重不良后果違法行為：醫(yī)藥法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度責(zé)任主體必須是醫(yī)務(wù)人員主觀過失美國(guó)學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)產(chǎn)生原因不良習(xí)慣工作干擾過于匆忙體力不支心情不好情緒焦慮缺乏興趣恐懼產(chǎn)生原因一、人的因素：專業(yè)水平低，人員素質(zhì)不夠，經(jīng)驗(yàn)不足隨著經(jīng)濟(jì)文化水平提高，對(duì)外交往增加，病人及家屬需求高、期望值高，而醫(yī)學(xué)發(fā)展快，人員“水平”不夠，與“風(fēng)險(xiǎn)”成為突出矛盾。規(guī)章制度不健全，職責(zé)不清，部門間、個(gè)人間互相缺乏協(xié)調(diào)能力。例：第一胎，41周，引產(chǎn)，第一天未成功，5PM下班回病房，接班后值班大夫未查病人，晚上于6.30PM、9PM、0點(diǎn)左右三次因腹疼叫值班護(hù)士，但聽胎心，查體后說(shuō)“沒事兒”，4AM病人喊叫，再次看病人，胎心消失，宮口開4cm，送入產(chǎn)房，死產(chǎn)。定為醫(yī)療事故。沒有按要求，臨產(chǎn)就應(yīng)進(jìn)產(chǎn)房待產(chǎn)。例：患者婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，第二胎，40周，臨產(chǎn)住縣婦幼保健院，行人工破膜+催產(chǎn)素催產(chǎn)，急產(chǎn)分娩，出血不多，繼之大出血、休克、呼吸心跳停止，診斷宮縮乏力出血，復(fù)蘇成功，繼續(xù)搶救無(wú)效，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院死亡。醫(yī)院沒有任何搶救羊水栓塞的必要認(rèn)識(shí)、設(shè)備與藥品。例：第一胎，40周，胎動(dòng)減少，4AM入院，入院后行胎心監(jiān)護(hù)，認(rèn)為：基本正常，做B超檢查，8AM交班，主任查房各級(jí)醫(yī)師均未聽胎心，11.30AM才做B超，胎心已消失，死產(chǎn)。在鑒定會(huì)上請(qǐng)值班副主任醫(yī)師再看監(jiān)護(hù)圖象，回答：沒有學(xué)好，不會(huì)看。三、工作不夠認(rèn)真、負(fù)責(zé)例：第一胎，足月，上午剖腹產(chǎn)分娩，下午沒有在交班前看病人，病人多次講：胸悶、難受，接班醫(yī)生查病人腹部膨隆，休克、貧血，宮腔內(nèi)大量積血，宮縮乏力，產(chǎn)后出血，切除子宮。例：第一胎，5PM入院，值班大夫正準(zhǔn)備洗澡，洗完澡看病人，胎心不好，臍帶脫垂，死產(chǎn)，引起糾紛。例：48歲，子宮肌瘤，在縣醫(yī)院外請(qǐng)專家行子宮切除術(shù)，術(shù)后八天“漏尿‘專家認(rèn)為不可能發(fā)生損傷，未再查看病人，轉(zhuǎn)至外院行輸尿管、膀胱吻合術(shù)痊愈。四、時(shí)間因素:雙休日、節(jié)假日、夜班、交接班等是高危因素。人體生物節(jié)律影響事故出現(xiàn)，人體中存在著體力盛衰周期，情緒波動(dòng)周期和智力周期，調(diào)查發(fā)現(xiàn)與人們處在臨界期有關(guān)，大約50%意外事故與此有關(guān)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)2002年9月至2002年12月31日接受的鑒定案例中，無(wú)論是否事故，都能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。醫(yī)院管理方面的：規(guī)章制度不健全，病歷書寫不規(guī)范醫(yī)療技術(shù)方面的：開展新技術(shù)、新療法手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，藥品劑量掌握不準(zhǔn)確服務(wù)態(tài)度、教學(xué)、科研方面的糾紛處理不當(dāng)，分歧加大醫(yī)務(wù)人員法制觀念淡漠，自我保護(hù)意識(shí)差防范措施“醫(yī)療差錯(cuò)“已引起人們的極大關(guān)注，在美國(guó)、加拿大和英國(guó)都面臨醫(yī)療事故糾紛的巨大威脅，防范是非常重要的例：患者，未婚，有男友，急性腹疼，請(qǐng)急救中心診斷腸胃炎？補(bǔ)液后病情加重，建議到醫(yī)院診治，注意到了未次月經(jīng)除外宮外孕。病人拒絕，簽了字，后半夜病情加重，男友送病人到醫(yī)院，死于自家小汽車中，直接送到公安局進(jìn)行鑒定，尸解為宮外孕，區(qū)級(jí)鑒定為醫(yī)療事故，醫(yī)生不服判決，上告北京市，因病歷中有病人不接受去醫(yī)院的簽字，最后未定為醫(yī)療事故。例：孕足月，第一胎，妊高征，入院后給“米素”沖水，分四次服下，間隔半小時(shí)，病人喊腹痛，查房未發(fā)現(xiàn)異常，家屬發(fā)現(xiàn)病人不動(dòng)，再找主任去察看病人時(shí)休克，呼吸心跳驟停，搶救后現(xiàn)成植物人狀態(tài)。2、加強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)過多的非手工勞動(dòng)憑感覺做事無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可循抵制常規(guī)制度超長(zhǎng)時(shí)間工作工作量過重可用信息易變化個(gè)人因素：（以色列教會(huì)醫(yī)療中心與美國(guó)哈佛大學(xué)一項(xiàng)研究）3、加強(qiáng)基本功，不能過多依靠輔助診斷，特別是“B超”例：患者，28歲，男友新加坡人，第一次門診，停經(jīng)37天，尿HCG（－），未查盆腔診斷月經(jīng)過期，囑做B超，一周后未查盆腔，B超診斷月經(jīng)延期，臨床診斷月經(jīng)延期，次日，腹痛休克，急診診斷宮外孕？矚做B超，B超前病人已很危重，做B超耽誤一定時(shí)間，急診手術(shù)，出血多，手術(shù)結(jié)束，在手術(shù)室門口呼吸心跳停止，搶救無(wú)效死亡。4、加強(qiáng)交流可以減少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療責(zé)任事故為了減少醫(yī)療事故和對(duì)患者的傷害要經(jīng)常和患者及其家屬進(jìn)行交流。及時(shí)準(zhǔn)確地交流。無(wú)論何時(shí)臨床醫(yī)生都要知道自己的責(zé)任是高風(fēng)險(xiǎn)的，我們要預(yù)知責(zé)任，適時(shí)交流。醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)不安全情況時(shí)及時(shí)通報(bào)，護(hù)士建議醫(yī)生看病人時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該很快做出反應(yīng)。處理急診病人時(shí)，與各科醫(yī)生交流協(xié)調(diào)好才能及時(shí)有效的制定治療方案。全世界產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)分娩的目標(biāo)都是一樣的即母嬰健康美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)編協(xié)和醫(yī)院蓋鉻英審譯高級(jí)產(chǎn)科生命支持產(chǎn)科醫(yī)療的安全問題全球性母嬰安全問題風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別可以通過改進(jìn)或治療后能降低并發(fā)癥并改善分娩結(jié)局的高危因素不良風(fēng)險(xiǎn)因素：如營(yíng)養(yǎng)不良孕前慢性疾病治療：糖尿病、高血壓仔細(xì)計(jì)算孕周識(shí)別可能發(fā)生的前次妊娠產(chǎn)科并發(fā)癥識(shí)別遺傳高危險(xiǎn)因素至少進(jìn)行一次感染性疾病篩查：如乙肝循征醫(yī)學(xué)：選擇適用以明確能夠改善妊娠結(jié)局的醫(yī)療措施，不必要的干預(yù)會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療錯(cuò)誤：減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高患者安全性都是優(yōu)先考慮問題盡管某一特定錯(cuò)誤的分析會(huì)發(fā)現(xiàn)是個(gè)人行為和疏忽，但錯(cuò)誤通常由于多種因素造成的，對(duì)個(gè)人進(jìn)行譴責(zé)只能使其他因素遺留，使錯(cuò)誤再次發(fā)生。人類行為與錯(cuò)誤錯(cuò)誤是人類行為的結(jié)果，這些錯(cuò)誤建立在人類行為三個(gè)水平之上技能基礎(chǔ)水平以規(guī)則為基礎(chǔ)的認(rèn)知水平以知識(shí)為基礎(chǔ)的認(rèn)知水平產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍孕婦：鼓勵(lì)醫(yī)患之間信任，坦率交談家庭醫(yī)療隊(duì)伍：分娩是緊張的事情，直到胎兒娩出前，結(jié)局都是不確定的解決沖突的一般原則通過工作解決沖突人和問題分開強(qiáng)調(diào)利益，不強(qiáng)調(diào)立場(chǎng)尋求雙方受益的選擇堅(jiān)持使用客觀標(biāo)準(zhǔn)會(huì)診風(fēng)險(xiǎn)處理的5個(gè)C同情Compassion交