醫(yī)院感染管理質量評價標準（2020年版）

XX自治區(qū)醫(yī)院感染管理質量評價標準（2020年版）目錄TOC\o"1-2"\h\u1327第一部分綜合管理（500分） 219061第二部分重點部門管理（500分） 10第一部分綜合管理（500分）項目內容要求得分分值考評要點評分方法醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)規(guī)章制度及知曉情況1、醫(yī)院應將衛(wèi)健行政部門醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度等匯成冊，下發(fā)科室，定期更新。10分50分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣10分2、各科室應定期組織醫(yī)護人員學習醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準，每年不少于四次，并有學習記錄。10分3、醫(yī)院定期組織全員醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)以及本院規(guī)章制度的培訓，每年不少于四次。10分4、將醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度的內容納入醫(yī)院醫(yī)療護理三基考核。10分5、醫(yī)務人員熟悉醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度內容。10分醫(yī)院感染管理組織機構1、各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，主任委員由院長（主管院長）擔任，委員會成員組成合理；委員會有會議制度，并有整改措施。委員會成員組成應包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部、藥事管理部門、護理部、門診部、臨床相關科室、檢驗科、手術室、消毒供應中心、設備管理部門、后勤管理部門等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家；每年至少召開二次會議。15分40分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、醫(yī)院感染管理部門應是獨立的一級科室，由院長（或分管院長）直接領導。5分3、醫(yī)院感染管理部門人員與設施要求符合國家相關規(guī)范。每200～250床位應配備一名專職人員，專、兼職人員應接受監(jiān)測與個人控制知識、技能的培訓并熟練掌握；院感應在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎設施；醫(yī)院感染監(jiān)測實施運轉正常。10分項目內容要求得分分值考評要點評分方法醫(yī)院感染管理組織機構4、結合本院實際情況，制定相應的可操作性的醫(yī)院感染管理工作手冊，并定期進行修改（內容應包括組織體制、規(guī)章制度、醫(yī)院感染對策、感染途徑、預防規(guī)范、職業(yè)暴露預防、考核辦法等等），醫(yī)院感染管理工作手冊內容具有可操作性，實際工作遵循手冊內容。10分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分醫(yī)院感染管理各科室部門協(xié)同1、醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作方案控制體系。5分80分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、各科室感染管理小組負責本科室內醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作并切實開展工作。（1）有相應工作記錄并能夠體現(xiàn)持續(xù)改進。根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。（2）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告并協(xié)助調查；（3）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；（4）組織醫(yī)院感染知識培訓；（5）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度；（6）做好對保潔員（衛(wèi)生員）、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。30分3、醫(yī)務部協(xié)同組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；負責督促醫(yī)師和醫(yī)技人員醫(yī)院感染管理相關制度的落實；抗感染藥物合理使用；醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，調配醫(yī)師人力。5分4、護理管理部門協(xié)助組織全院護理人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；負責督促護理人員醫(yī)院感染相關制度的落實；醫(yī)院感染暴發(fā)時，調配護士人力。5分5、藥劑部門負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況；及時為臨床提供抗感染藥物信息；督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。5分項目內容要求得分分值考評要點評分方法醫(yī)院感染管理各科室部門協(xié)同6、檢驗部門負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測；開展醫(yī)院感染病原學微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布；發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。5分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分7、總務后勤部門負責組織醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理工作；負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求；監(jiān)督營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求；對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5分8、醫(yī)院感染管理部門應履行監(jiān)督職能，對全院各科室醫(yī)院感染控制工作進行監(jiān)督、指導：（1）擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室院感規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督、指導和評價。（2）負責全院醫(yī)院感染防控知識培訓、考核。（3）負責醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果監(jiān)測（或抽查），及時匯總、分析監(jiān)測結果。（4）對發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。（5）對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品相關證件進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督，及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。10分9、醫(yī)院感染管理部門使用計算機進行醫(yī)院感染監(jiān)測分析，監(jiān)測數據及時通過網絡上報自治區(qū)院感質控中心。10分項目內容要求得分分值考評要點評分方法醫(yī)院感染培訓及繼續(xù)教育1、醫(yī)院感染專職人員、醫(yī)院各相關科室人員每年參加自治區(qū)質控中心組織的培訓，并取得培訓合格證書。10分30分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、醫(yī)院以各種形式（集中講座、看錄像等）開展全員培訓，對新職工、重點部門、特殊部門員工進行特別培訓。醫(yī)院必須對重點部門職工、新上崗人員、進修生、實習生、保潔工進行醫(yī)院感染知識培訓。10分3、醫(yī)務人員參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動。10分手衛(wèi)生1、按照《WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求制定本醫(yī)院手衛(wèi)生制度；定期開展手衛(wèi)生的全員培訓及宣傳。10分55分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、洗手與手衛(wèi)生消毒設施符合要求。重點部門配備非手觸式水龍頭，配備清潔劑，肥皂保持清潔與干燥；盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器每周清潔與消毒；配備干手物品；配備合格的速干手消毒劑；手衛(wèi)生設施的設置方便醫(yī)務人員使用。10分3、外科手消毒設施符合要求。洗手池設置在手術間附近，大小高矮適宜，洗面光滑無死角，每日清潔與消毒；水龍頭數量應不少于手術間的數量，開關為非手觸式；應配備清潔劑；應配備清潔指甲用品，可配備手衛(wèi)生的揉搓用品；手消毒劑的出液器應采用非手觸式；消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒；干手巾應一用一滅菌；盛放消毒巾的容器應每次清洗、滅菌；應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。15分4、醫(yī)務人員應掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測符合要求，重點部門每季度進行手消毒效果的監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，及時監(jiān)測并做致病性微生物監(jiān)測。10分5、感染管理部門加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高科室的診療工作感染控制要求。10分項目內容要求得分分值考評要點評分方法醫(yī)院感染監(jiān)測1、按照《WS/T312—2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測。醫(yī)院感染病例報告資料至少保存3年。10分50分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應不少于2年。已經開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應連續(xù)6個月以上。10分3、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測記錄。10分4、醫(yī)院感染管理科室至少每季度收集各科監(jiān)測資料、匯總分析并向臨床及有關部門反饋（每季度匯總分析并向臨床及有關部門反饋）。10分5、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查應每年至少開展一次?，F(xiàn)患率調查應包括所有臨床科室的全體住院病人。10分醫(yī)院感染暴發(fā)管理1、建立識別和報告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機制，建立醫(yī)院感染流行暴發(fā)調查、控制的流程。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。10分30分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、建立醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案。10分3、定期組織醫(yī)院感染暴發(fā)應急管理預案模擬演練，每年至少一次。10分多重耐藥菌的管理1、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關技術操作規(guī)范且有相關培訓。10分40分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、建立和完善對多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的監(jiān)測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測。10分3、藥事委員會能根據本院多重耐藥菌模式提出干預措施，根據情況制定相應的改進方案。10分4、臨床科室針對多重耐藥菌患者有消毒隔離防護措施，并有相關記錄在案。10分項目內容要求得分分值考評要點評分方法抗菌藥物應用管理1、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應用的管理。制定特殊使用抗菌藥物的相關管理制度并監(jiān)督執(zhí)行。5分20分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理。5分3、檢驗科和藥劑部必須分別履行定期公布致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗菌藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。5分4、結合本院實際情況，建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施。5分一次性無菌醫(yī)療用品管理1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由器械管理部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。制定有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。內容包括：采購、驗收、質量驗收、存放、使用及用后處理等。10分35分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、選擇通過食品藥品監(jiān)督管理批準，取得相關證件的一次性無菌醫(yī)療用品。相關證件齊全；專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、醫(yī)療器械產品注冊證、供需雙方經辦人姓名等。10分3、一次性使用無菌醫(yī)療用品存放、發(fā)放符合要求。物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻面≥5cm，距頂≥50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。10分4、一次性使用無菌醫(yī)療用品不得重復使用，用后按醫(yī)療廢物有關規(guī)規(guī)定處理。5分消毒滅菌藥械管理1、感染管理部門負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。5分30分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理部門的審定意見進行采購，對購入的消毒、滅菌藥械進行有效資質審核并按要求登記，建立采購和出入庫登記制度。5分項目內容要求得分分值考評要點評分方法消毒滅菌藥械管理3、醫(yī)院自配消毒劑時，配置環(huán)境應符合《消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生規(guī)范》相關要求，嚴格按照無菌操作技術操作規(guī)程程序和所需濃度準確配制。建立消毒劑使用登記冊。5分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分4、醫(yī)院感染管理部門定期對消毒、滅菌藥械的使用效果進行抽查、評價。5分5、嚴格按照規(guī)定使用消毒、滅菌藥械。使用部門應準確掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項、使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等；更換消毒劑時及時將有關事項通知相關科室。5分6、消毒、滅菌藥械的消耗量與醫(yī)院感染需要相符。5分醫(yī)療廢物管理污水處理1、按照《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》，醫(yī)療廢物處理合理。（1）針對醫(yī)療廢物管理的相關（產生、回收、暫存和轉運）具體環(huán)節(jié)，分別制定相關的管理或工作制度。（2）醫(yī)療廢物應分類正確：包裝物、容器、標識符合相關規(guī)定要求。（3）密閉轉運，在院內運轉的時間和路徑合理。（4）損傷性廢物的處理使用符合要求的利器盒。（5）醫(yī)療廢物暫存管理合格，醫(yī)療廢物交接有登記。25分40分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、參照《醫(yī)院污水處理技術指南》，污水應集中處理，達標排放。（1）每日做好設備運行。（2）監(jiān)測余氯達到標，每日至少兩次（3）每年接受上級部門抽檢，監(jiān)測結果符合標準。15分第二部分重點部門管理（500分）項目內容要求得分分值考評要點評分方法新生兒病房（室）1、新生兒病房應相對獨立，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求，室內環(huán)境達標。3分40分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣3分2、有完善的醫(yī)院及科室醫(yī)院感染預防與控制措施相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。3分3、有嚴格的探視制度或患兒入院須知，限制探視人數，限制非本科室工作人員進入，工作人員進入工作區(qū)要換（室內）工作服、工作鞋，患傳染病或感染性疾病者嚴禁入室。4分4、設有普通病室、隔離病室和高危新生兒搶救區(qū)域，對患有傳染病、感染性疾病、多重耐藥菌等患兒采取隔離，并有保護性隔離措施，隔離間標識和措施符合要求。4分5、設有配奶室（配奶區(qū)域），配奶符合無菌操作規(guī)程要求，復用的奶瓶、奶嘴清潔消毒符合規(guī)范要求，盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒，要有溫度指示標識。4分6、設有新生兒沐浴間，每個房間至少設置一套非手觸式洗手設施、干手物品、手消毒用品、手衛(wèi)生用品齊全。4分7、新生兒使用的器械、器具及物品符合要求：一次性使用的不得重復使用；如重復使用的呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒；藍光箱、暖箱應當每日清潔濕化瓶、更換濕化液，一人用后一消毒，同一患者長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒；接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，如不是一次性使用的霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等；新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單元要進行終末消毒。6分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分8、按照規(guī)定建立新生兒醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，針對監(jiān)測結果，進行分析整改。4分項目內容要求得分分值考評要點評分方法新生兒病房（室）9、新生兒的醫(yī)務人員在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。4分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分10、發(fā)現(xiàn)特殊或者不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關規(guī)定實施單間隔離、專人護理，所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。4分重癥監(jiān)護病房1、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求，室內環(huán)境達標。重癥醫(yī)學科的建筑應滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。4分40分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分2、有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。4分3、有嚴格的探視制度，減少參觀人員進入，嚴格控制探視進入人數及時間，加強外來人員的管理，防護用品齊全。4分4、具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5分5、對感染患者依據其傳播途徑實施相應的隔離措施，對經空氣傳播的患者有條件的應當安置在負壓病房進行隔離治療。制定對特殊感染患者的隔離措施，并設置單獨的隔離場所，有隔離標識。4分6、呼吸機及各種濕化裝置及管路的清洗消毒符合規(guī)范要求，各種監(jiān)測儀器設備、衛(wèi)生用品等清潔消毒與管理落實到位。5分7、預防呼吸機相關性肺炎、血管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的控制措施落實到位，手衛(wèi)生正確性和依從性及知曉率達標。5分8、加強耐藥菌感染管理，制定相應的監(jiān)控方案并實施；多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施落實到位。5分9、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展目標性監(jiān)測，有持續(xù)質量改進措施。4分項目內容要求得分分值考評要點評分方法血液凈化中心（室）1、有針對血液凈化病房特點的醫(yī)院感染管理制度，并有監(jiān)測、控制與管理的具體措施。3分40分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣3分2、血液透析中心（室）的建筑布局應當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確（分輔助區(qū)域和工作區(qū)域：輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等；工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)等；開展透析復用的應設置復用間。設置隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)。4分3、透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定環(huán)境要求，患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換；嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。3分4、根據設備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。3分5、按照國家規(guī)范建立透析液和透析用水質量監(jiān)測制度，并按規(guī)范要求落實執(zhí)行，確保透析液和透析用水的質量和安全。3分6、建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，并達到規(guī)范要求。3分7、建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年至少復查一次。傳染病患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，分區(qū)分機隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療；應配備感染患者專門的透析操作用品車；護理人員相對固定；感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有明確的標識；HIV陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或者轉腹膜透析。5分項目內容要求得分分值考評要點評分方法血液凈化中心（室）8、透析液配置符合要求：濃縮液配制室每班用紫外線消毒一次；濃縮液配制桶每日用透析水清洗一次，每XX少用消毒劑消毒一次，并用測試紙確認無殘留消毒液；濃縮液配制桶濾芯每XX少更換一次；容器每XX少更換一次或消毒一次。3分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣3分9、血液透析器復用，必須嚴格按照血液透析器復用的有關操作規(guī)范執(zhí)行，透析管路不能復用，乙肝、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復用透析器。3分10、每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭；透析機內部消毒：消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒；透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時機器應立即消毒。4分11、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度，一次性物品禁止重復使用。3分12、醫(yī)務人員在進入透析治療區(qū)內，應當穿工作服、換工作鞋，在診療過程中應當實施標準預防、并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。3分手術部（室）1、建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，并設置工作流程。4分50分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分2、手術部（室）應建立醫(yī)務人員感染控制基本知識崗前培訓制度、手術人員手衛(wèi)生制度、感染手術的管理制度、醫(yī)護人員職業(yè)安全制度、手術部（室）清潔消毒隔離制度、手術部（室）外來器械管理制度等預防醫(yī)院感染制度，并建立手術環(huán)境、空氣、手術用品的消毒滅菌效果定期監(jiān)測制度。5分項目內容要求得分分值考評要點評分方法手術部（室）3、手術部（室）建筑布局遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、各個區(qū)域應有明顯的標志，區(qū)域間避免交叉污染。手術部（室）應獨立成區(qū)，設置在醫(yī)院內便于接送手術患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）消毒供應中心等部門，符合功能流程合理和潔污分開的基本原則，應設有工作人員出入通道、污物通道、物流做到潔污分開，流向合理；功能分區(qū)應當包括無菌物品儲存區(qū)域、醫(yī)護人員刷手區(qū)域，患者手術區(qū)域、污物處理區(qū)域。6分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分4、醫(yī)院手術部（室）環(huán)境學管理符合基本要求。墻面、地面光滑無裂縫，排水系統(tǒng)良好；手術部用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒；連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應當對手術間及時進行清潔消毒處理；拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。5分5、進入手術部（室）的新設備患者手術需要外帶的儀器、設備，應當進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術部（室）潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后存放。無菌物品存放于無菌物品區(qū)域中。4分6、傳染病和感染病患者的手術在隔離手術間進行，如有特殊感染的病人嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、WS/T512—2016《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》要求執(zhí)行，盡量使用一次性物品，不能使用一次性的手術器械和其它醫(yī)療用品，應嚴格按照規(guī)范要求做術后處理，手術結束后終末消毒。5分7、手術部（室）應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施。包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物、預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等。4分8、潔凈手術部（室）空氣凈化設備的日常管理應當符合相關要求；空氣凈化系統(tǒng)應當達到相關規(guī)范要求。潔凈手術部（室）的質量評價及監(jiān)測工作符合規(guī)范要求。5分項目內容要求得分分值考評要點評分方法手術部（室）9、醫(yī)務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預防，加強醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生的安全防護工作。醫(yī)務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物、墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動；手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室工作；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒；嚴格限制非手術人員的進入。7分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分10、通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設備和手術器械的清洗、消毒、滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險，各種相關記錄齊全。5分口腔科1、制定并落實WS506—2016《口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范》工作的各項規(guī)章制度，建立、健全清洗消毒滅菌管理責任制。5分30分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問 一項不合格（至少）扣5分2、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求，診療區(qū)域和清洗區(qū)域應當分開；清洗消毒滅菌間布局合理，環(huán)境寬敞、通風良好，建筑材料防水，清洗去污區(qū)與檢查包裝區(qū)相對獨立。5分3、口腔診療器械宜由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌；有清洗消毒滅菌間的口腔科可自行清洗、消毒、滅菌，但要符合相關規(guī)范要求。5分4、手衛(wèi)生設施及執(zhí)行情況符合要求，隔離防護措施執(zhí)行到位。嚴格無菌操作規(guī)程。5分5、根據口腔診療器械的危害程度及材質特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法。嚴格執(zhí)行衛(wèi)健委《口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范》，診療區(qū)域內應當保持環(huán)境清潔，定期消毒。5分6、使用中的化學消毒劑定期進行濃度和微生物污染監(jiān)測；滅菌器械的監(jiān)測應符合《CSSD第3部分》要求。5分項目內容要求得分分值考評要點評分方法輸血科1、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求。布局合理，分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)使用符合要求，并配備有相應的隔離設施。4分20分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣3分2、其管理與操作符合《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《全國臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序。4分3、儲血冰箱應專用，定期清潔與消毒，每月對冰箱內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。3分4、工作人員上崗前應該注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平；接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。3分5、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物處理符合國家規(guī)范要求。3分6、對環(huán)境有定期清潔、消毒與隔離等制度，并遵照執(zhí)行。3分介入導管室（科）1、有完善的針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。4分20分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分2、介入導管室應符合手術室醫(yī)院感染管理的基本要求。建筑布局、人流、物流以及管理達到手術室標準要求。4分3、器械使用符合相關規(guī)范。一次性使用的醫(yī)療用品不得重復使用，一次性導管使用后應詳細登記銷毀數量、名稱等內容；非一次性使用的一次性醫(yī)療用品，如手術器械、可重復使用的導管應由CSSD集中回收、清洗、消毒或滅菌，；可重復使用的導管應編號，記錄使用情況；傳染病人用過的導管不得重復使用。6分4、手術管理、消毒隔離防護符合要求。手術前應按手術人員要求進行外科手消和著裝，手術過程中嚴格無菌操作規(guī)程，連臺手術之間、當天手術完畢后及時清潔消毒；清凈用具專室專用，標識明確，使用后分開清洗消毒，晾干備用。6分項目內容要求得分分值考評要點評分方法產房1、有完善的針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。有消毒、隔離與滅菌制度與流程并落實。7分30分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣7分2、產房周圍環(huán)境清潔、無污染源，與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，布局合理。嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標識明確。無菌區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處等。8分3、對患有或疑似傳染病的產婦有預防控制措施。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩；房間應嚴格進行終末消毒。7分4、有消毒、隔離與滅菌制度與流程并落實，孕婦產前須做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，急產孕婦按感染者對待，安排在隔離手術間或產房接生對患有或疑似有傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理、助產，所有物品嚴格進行消毒處理。8分檢驗科1、布局合理，區(qū)域間有實際屏障，醫(yī)務人員在工作中執(zhí)行標準預防原則，穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，必要時穿隔離衣、防水鞋。原則院長原則，穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，必要時穿隔離衣、防水鞋。4分20分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。靜脈采血一人一針一管一巾一帶；微量采血一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消；無菌物品棉簽、棉球、紗布置于無菌容器效期內使用。4分3、保持室內清潔衛(wèi)生，每天對空氣、物體表面及地面進行常規(guī)消毒；在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，4分4、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理，廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保養(yǎng)液等，必須就地消毒滅菌。4分5、使用合格的一次性檢驗用品，不得復用。4分項目內容要求得分分值考評要點評分方法消毒供應中心1、布局合理，周圍無污染源，內部三區(qū)清晰，區(qū)域間應有實際屏障，天花板、墻壁、地面應光滑、無裂隙、易于清潔消毒。3分40分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣3分2、工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染標準，要求人流、物流由污到潔強行通過，不得逆行。3分3、建立健全管理制度并落實。應包括各區(qū)域、人員崗位職責；CSSD工作、消毒隔離、質量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）、安全管理、持續(xù)質量改進、職業(yè)安全防護、質量管理追溯等制度，以及突發(fā)事件的應急預案。4分4、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲藏、發(fā)送等必要的房間和設備條件（清洗機、超聲清洗機、制水設備、水槍、氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、塑封機、快速生物培養(yǎng)儀）等等。5分5、根據CSSD的規(guī)模、工作量、合理配置清洗消毒設備及配套設施。去污區(qū)應配備有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超生清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品、污物回收車、洗車設備等；檢查、包裝及滅菌區(qū)應配有帶光源放大器的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機、清潔物品裝載設備、壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載、卸載設備、干熱滅菌和低溫滅菌裝置；無菌物品存放區(qū)應配備無菌物品存放設施、運送器具等；配備各種清潔劑、消毒劑、潤滑劑等耗材。6分6、根據工作崗位的不同需要，應配備相應的個人防護用品。防護用品包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等；去污區(qū)應配備洗眼裝置。3分7、有外來器械的管理和準入制度，交接、處理及保存等記錄完整。3分項目內容要求得分分值考評要點評分方法消毒供應中心8、手術器械、用品的清洗、消毒、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范要求。4分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣3分9、按規(guī)范要求專人負責清洗、消毒、滅菌質量的監(jiān)測工作，并符合衛(wèi)生行業(yè)標準《WS310.3—2016》要求。3分10、按照質量管理制度的要求，完善質量控制過程的相關記錄，保證供應物品安全。記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數、操作員簽名或代號，及滅菌質量的監(jiān)測結果等，并存檔；滅菌包外應有標識，內容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期等。6分感染性疾病科1、感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區(qū)明確，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與疾病控制要求。4分20分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣4分2、感染性疾病科應遠離兒科病房、重癥監(jiān)護病房和生活區(qū)；設單獨入、出口和入出院處理室；不同種類的感染性疾病患者應分室安置；病室通風良好，自然通風或安裝通風設施；應配備適量非手觸式開關的流動水洗手設施；應設有醫(yī)務人員和病人分別使用的單獨通道和出入口，清潔區(qū)、潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間標識明確，有實際隔離屏障。4分3、嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全醫(yī)院感染相關規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病醫(yī)源性感染。4分4、醫(yī)務人員在診療工作中執(zhí)行標準預防原則。合理使用防護用品，如隔離衣、防護服、外科口罩、N95口罩、護目鏡、手套等；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。4分5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物、污水管理制度。感染性疾病科患者產生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理，雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋密封；各門診應設獨立的衛(wèi)生間，污水納入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。4分項目內容要求得分分值考評要點評分方法內鏡室1、制定和完善內鏡診療中心（室）醫(yī)院感染管理和內鏡清洗消毒的各項規(guī)章制度，并認真落實。3分30分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣3分2、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求。分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室；清洗消毒室通風良好，有排氣裝置；不同部位和不同系統(tǒng)的診療工作應分室或分時間段進行，清洗消毒設備應當分開。4分3、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規(guī)章制度。3分4、內鏡及附件數量應當與醫(yī)院規(guī)模和本單位的工作量相匹配，工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。手套等。4分5、配備基本清洗消毒設備和清洗消毒劑，內鏡的清洗消毒符合《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求，并做好登記工作。3分6、軟式內鏡清洗消毒符合《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》WS507—2016要求。5分7、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽等進行清洗消毒。3分8、內鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測；消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監(jiān)測；消毒劑進行化學監(jiān)測和生物學監(jiān)測，消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄。5分急診門診普通門診1、建筑布局與隔離要求符合醫(yī)院感染管理的要求。應設立單獨出入口，設置問詢、預檢分診、掛號、候診、診斷、檢查、治療、隔離診室、交費、取藥等區(qū)域，流程清楚，路徑便捷。5分20分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、診室應通風良好，配備適量的流動水洗手設施、設備、物品，并配備干手用品。5分3、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似傳染病患者，應到專用隔離室或引導至感染性疾病科門診診治，可能污染的區(qū)域應及時清潔消毒。5分項目內容要求得分分值考評要點評分方法急診門診普通門診4、建立健全日常清潔、消毒制度。診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理；急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。5分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分發(fā)熱門診傳染病門診腸道門診1、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求。5分20分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分2、發(fā)熱門診、傳染病門診、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開，腸道門診必須設立專用衛(wèi)生間。5分3、醫(yī)務人員在診療工作中嚴格執(zhí)行標準預防原則。合理使用防護用品，如隔離衣、防護服、外科口罩、N95口罩、護目鏡、手套等；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。5分4、建立健全日常清潔、消毒制度。診察床等應每日定時清潔、消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理；急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。5分普通病區(qū)1、應建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染、教育、培訓管理工作，小組人員職責明確，并落實。開展預防醫(yī)院感染的各種監(jiān)測。按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施，并定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記錄。5分30分查閱資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問一項不合格（至少）扣5分 2、建筑布局與隔離要求符合規(guī)范，有隔離標識。在病區(qū)的末端，設一間或多間隔離病室；感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置；受條件限制的醫(yī)院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病情較重的、氣管插管的、氣管切開的宜單人間安置。5分3、落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，做好各項消毒、隔離工作。病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻清潔、消毒。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房走廊清點更換下來的衣物、被服等。病床應濕式清掃，一床一套10分項目