國家防治腦卒中中心現(xiàn)場指導(dǎo)評價指標(biāo)表（技術(shù)部分300分）

年度國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會防治卒中中心現(xiàn)場指導(dǎo)評價指標(biāo)

（技術(shù)部分300分）醫(yī)院名稱：評審指標(biāo)評審內(nèi)容評審方法評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分腦卒中綠色通道

（141分）應(yīng)設(shè)置急診卒中救治小組（團(tuán)隊中至少包括有急性腦卒中救治經(jīng)驗的主治醫(yī)師及以上的醫(yī)務(wù)人員）；現(xiàn)場查看人員配置情況；現(xiàn)場測試要求10min內(nèi)達(dá)到急診救治現(xiàn)場有專業(yè)團(tuán)隊，具備急性腦卒中救治經(jīng)驗2分；能及時到達(dá)處置卒中病人得3分；5急診設(shè)置腦卒中溶栓專用床或腦卒中溶栓稱重設(shè)備；現(xiàn)場查看，是否設(shè)置專用溶栓床或腦卒中溶栓稱重設(shè)備具備溶栓專用床或稱重設(shè)備得5分；無專用設(shè)備不得分；5綠色通道常規(guī)配備目前常用的腦卒中溶栓藥物（阿替普酶或尿激酶）及急救藥品（如降壓藥，降糖藥等）；現(xiàn)場查看藥物及其效期配備有效期內(nèi)的溶栓藥物得5分；無配備得0分；5綠道內(nèi)具備24小時腦卒中靜脈溶栓治療能力；現(xiàn)場查看綠道排班及溶栓記錄情況具備24小時靜脈內(nèi)溶栓治療能力的得5分；不具備得0分；5查看有無TIA、急性腦卒中（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）救治流程與診療規(guī)范并整理成冊；組織學(xué)習(xí)；現(xiàn)場查看文件、學(xué)習(xí)記錄等處置流程、規(guī)范全面完善的得2分；有學(xué)習(xí)記錄得2分；4查看有無對急診腦卒中進(jìn)行直接或橋接血管內(nèi)介入治療（取栓）適應(yīng)證的評估流程、治療或轉(zhuǎn)院流程；現(xiàn)場查看文件、記錄、病歷等具備血管內(nèi)介入治療（取栓）評估能力5分，具備評估及治療或轉(zhuǎn)院流程5分，無得0分；10腦卒中綠色通道

（141分）近1年靜脈溶栓治療例數(shù)；腦血管病大數(shù)據(jù)平臺提供數(shù)據(jù)及病案號，專家組現(xiàn)場抽取病案號、抽查5份及以上病歷，檢驗真實性近1年≥80例得30分；≥60例得15分；≥40例10分；<40例，否決；發(fā)現(xiàn)虛假上報病歷，否決；30靜脈溶栓治療DNT中位數(shù)：（DNT：入院到開始靜脈溶栓治療時間）；腦血管病大數(shù)據(jù)平臺提供數(shù)據(jù)及病案號，專家組現(xiàn)場抽取病案號、抽查5份及以上病歷，檢驗真實性；（計算中位數(shù)，結(jié)果與上報DNT誤差≤10%）≤45min病得40分；≤50min病得30分；≤55min病得20分；≤60min得10分，超過60min得0分；發(fā)現(xiàn)虛假上報病歷，否決；40有橋接或直接動脈內(nèi)溶栓/動脈內(nèi)取栓指征的患者院內(nèi)治療和上轉(zhuǎn)率；查看近半年來院內(nèi)治療或上轉(zhuǎn)病例符合橋接或直接介入治療患者，接受院內(nèi)治療和轉(zhuǎn)上級醫(yī)院比率≥90%得20分；≥80%得10分；低于80%得0分；發(fā)現(xiàn)虛假上報病歷，否決；20檢查針對在院急性腦卒中患者完成NIHSS評分情況；隨機(jī)抽取（近一年）5份急診卒中病例，查看完成NIHSS評分情況有一份未評不得分；8急性腦卒中患者完成急診CT掃描的平均時間（到院至CT檢查完成時間）；依據(jù)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)要求：CT掃描平均時間≤25min得4分，超過25min≤30min得2分，超過30min得0分；4急診血常規(guī)+血糖檢驗報告出具的平均時間（從采血到出具檢查結(jié)果時間）;根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)計算近半年來急診血常規(guī)，血糖報告出具平均時間要求：血常規(guī)，血糖結(jié)果平均時間≤15min得5分，超過15min得0分；5神經(jīng)內(nèi)科（57分）科室有腦梗死、TIA等疾病的診療指導(dǎo)規(guī)范，并有根據(jù)規(guī)范制定的本科室標(biāo)準(zhǔn)化流程；建議上墻或者整理成冊；現(xiàn)場查看相關(guān)文件（流程、制度）、記錄、相應(yīng)病歷等有診療規(guī)范與救治流程2分；現(xiàn)場檢查病歷，符合流程及規(guī)范得2分；4科室應(yīng)有明確的病區(qū)與卒中綠道對接，如無病區(qū)應(yīng)有明確的腦卒中專業(yè)組與綠道對接；查看現(xiàn)場、相關(guān)病歷及轉(zhuǎn)科記錄等有明確和綠道對接的組或病區(qū)給6分，無明確對接病區(qū)或組得0分；6針對科室住院腦卒中患者完成病情程度量化評估的比率（NIHSS評分、日常生活能力評估（ADL）的比率；現(xiàn)場隨機(jī)抽查5份住院腦卒中患者病歷；建議包含溶栓、血管內(nèi)介入以及普通急性腦梗死病歷共2項，每項4分；要求每一項抽查病歷完成率達(dá)到100%得4分，低于100%得0分；8缺血性卒中患者在院期間內(nèi)依據(jù)腦防委指定的相關(guān)規(guī)范開展（抗凝、調(diào)脂、抗血小板及控制血壓等）治療及早期康復(fù)方案的情況；現(xiàn)場隨機(jī)抽查5份缺血性卒中患者病歷共5項，每項2分；抽查病歷，要求每一項符合規(guī)范要求達(dá)到100%得2分，低于100%得0分；10缺血性卒中患者（非病情危重）完成腦、頸血管超聲/TCD/CTA/MRA等檢查評估的完成率（48小時內(nèi)）；現(xiàn)場隨機(jī)抽查5份缺血性卒中患者病歷5份病歷，要求48小時內(nèi)完成腦、頸血管檢查評估其中一項；5份完成，得8分；3-4份完成，得6分；1-2份完成，得3分；均未完成，得0分；8針對臥床患者或臥床期間患者，有無深靜脈血栓形成、卒中相關(guān)性肺炎的評估及預(yù)防措施；現(xiàn)場隨機(jī)抽查3份病歷（針對臥床患者或臥床期間患者）3份病歷均有深靜脈血栓形成評估、預(yù)防措施且符合規(guī)范要求，得3分；一份未完成，得0分；3現(xiàn)場隨機(jī)抽查3份病歷（針對吞咽困難患者）3份病歷均有吞咽評估、預(yù)防措施且符合規(guī)范要求，得3分；一份未完成，得0分；3神經(jīng)內(nèi)科（57分）在院的缺血性腦卒中患者TOAST分型或CISS分型情況；隨機(jī)抽取缺血性腦卒中歸檔病歷3份（近一年）3份病歷均按規(guī)范有病因分型，得7分；2份病歷按規(guī)范有病因分型，得5分；1份病歷均按規(guī)范有病因分型，得3分；7針對明確腦卒中病因采取合理治療。隨機(jī)抽取缺血性腦卒中歸檔病歷3份，查看出院小結(jié)（近一年）3份病歷均按規(guī)范有針對腦卒中病因的相應(yīng)建議或處理，得8分；2份病歷有相應(yīng)建議或處理，得5分；1份病歷有相應(yīng)建議或處理，得2分。8神經(jīng)外科（20分）根據(jù)腦防委等相關(guān)部門頒布的規(guī)范制定本科室腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及大面積腦梗死等疾病的診療流程；建議上墻或者整理成冊，必要時現(xiàn)場提問；現(xiàn)場查看相關(guān)文件（流程、制度）、記錄、相應(yīng)病歷等有診療規(guī)范與救治流程2分；現(xiàn)場檢查病歷，符合流程及規(guī)范得2分；4動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血-完成對患者病情嚴(yán)重程度規(guī)范量化評估情況（Hunt-Hess評分）；隨機(jī)抽取1年內(nèi)病歷3份3份均有規(guī)范量化評估，得6分；2份有規(guī)范量化評估，得4分；1份有規(guī)范量化評估，得2分；6動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院72小時內(nèi)院內(nèi)治療或上轉(zhuǎn)率；查看近半年來的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計算出比率72小時內(nèi)Hunt-Hess評分≤3分患者院內(nèi)治療和轉(zhuǎn)上級醫(yī)院比率≥90%得6分；低于90%得0分。6腦卒中患者是否開展GCS、Hunt-Hess等圍手術(shù)期評分；隨機(jī)抽取1年內(nèi)病歷3份3份均有評分，得6分；2份有評分，得4分；1份有評分，得2分；2術(shù)前規(guī)范評估，術(shù)后回顧分析；隨機(jī)抽取1年內(nèi)病歷3份有術(shù)前評估得1分，有術(shù)后回顧得1分2功能科室（21分）開展頸部血管超聲或腦血管超聲篩查；每月完成篩查數(shù)量（包括門診及住院患者）?，F(xiàn)場查看每年篩查人數(shù)＞2000例5分（小于1000例3分）5CT—24小時/7天；現(xiàn)場查看達(dá)到要求得4分；否則0分；4具備并開展頸部及顱腦血管CTA檢查能力；現(xiàn)場查看達(dá)到要求得4分；否則0分；4醫(yī)院可以進(jìn)行MRI檢查的序列和模式：□T1\T2、□T2-FLAIR、□DWI、□MRA、□MRV檢查；現(xiàn)場查看每開展1項得1分，最高5分；5血常規(guī)、血生化及凝血功能—24小時/7天；現(xiàn)場查看每開展1項得1分，最高3分；3康復(fù)科（21分）查看康復(fù)病房的設(shè)置情況，有無針對腦卒中患者開展康復(fù)診療的指南/規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程；建議上墻或者整理成冊；現(xiàn)場查看病房及文件、記錄、相應(yīng)病歷等有康復(fù)病房得1分，制定腦卒中康復(fù)規(guī)范得1分，制定有康復(fù)作業(yè)流程得1分；沒有得0分；3醫(yī)院能夠開展的治療項目：□運(yùn)動治療□物理因子治療（高頻、中頻、低頻等電療設(shè)備氣壓循環(huán)治療設(shè)備等）□作業(yè)治療□吞咽障礙治療□言語障礙治療□認(rèn)知障礙治療□傳統(tǒng)康復(fù)治療（針灸、推拿等）□康復(fù)工程（假肢及矯形器等）□心理治療；現(xiàn)場檢查各康復(fù)項目的開展情況康復(fù)科開展每項目得1分，滿分9分；9康復(fù)科接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)比例；現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計上級醫(yī)院有下轉(zhuǎn)需求患者記錄80%以上接收得5分，60-79%接收得3分，50-

59%接收得1分，低于50%不得分。5康復(fù)科（21分）康復(fù)科開展腦卒中患者早期床旁康復(fù)、吞咽功能評估的比例；現(xiàn)場隨機(jī)抽查近1個月醫(yī)院提供的急性腦卒中病歷3份。要求：早期床旁達(dá)100%及以上得2分，吞咽評估達(dá)100%及以上得2分；4一級預(yù)防（40分）針對腦卒中高危因素篩查與干預(yù)的宣教，鼓勵健康管理師床旁一對一或固定時間開課宣教；查看卒中門診/病房宣傳板報和資料冊，影音資料等宣傳板報、資料冊、影音資料內(nèi)容明確，醒目，易懂等15房顫患者是否規(guī)范開展新型口服抗凝藥/華法林抗凝治療；現(xiàn)場隨機(jī)抽取3份房顫病歷，須有1份病歷為非心內(nèi)科病例3份治療符合規(guī)范得3分；2份治療符合規(guī)范得2分；1份治療符合規(guī)范得1分；3腦卒中高危人群高血壓患者是否開展規(guī)范治療；現(xiàn)場隨機(jī)抽取3份腦卒中高危人群并高血壓病歷，須有1份病歷為非心內(nèi)科病例3份治療符合規(guī)范得3分；2份治療符合規(guī)范得2分；1份治療符合規(guī)范得1分；3腦卒中高危人群合并糖尿病患者是否開展規(guī)范治療；現(xiàn)場隨機(jī)抽取3份腦卒中高危人群并糖尿病病歷，須有1份病歷為非內(nèi)分泌科病例3份治療符合規(guī)范得3分；2份治療符合規(guī)范得2分；1份治療符合規(guī)范得1分；3腦卒中高危人群合并血脂異?；颊呤欠耖_展規(guī)范治療；現(xiàn)場隨機(jī)抽取3份腦卒中高危人群并血脂異常病歷，須有1份病歷為非內(nèi)分泌科病例3份治療符合規(guī)范得3分；2份治療符合規(guī)范得2分；1份治療符合規(guī)范得1分；3除了藥物干預(yù)，對于腦卒中高危人群是否開展生活方式（包括飲酒、肥胖和膳食營養(yǎng)）宣教與干預(yù)；查看卒中門診宣傳板報和資料冊等干預(yù)措施完善4分，不完善2分，無干預(yù)措施0