中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 風濕性多肌痛

中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南風濕性多肌痛1范圍本指南提出了風濕性多肌痛的診斷、辨證、治療、飲食與預(yù)防調(diào)護建議。本指南適用于風濕性多肌痛人群的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、內(nèi)科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。風濕性多肌痛polymyalgiarheumaticPMR是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發(fā)熱、紅細胞沉降率（EsR）升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。主要癥狀為四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛帶肌和骨盆帶及頸肌疼痛和僵硬較重，可伴有全身反應(yīng)如發(fā)熱、貧血、EsR明顯增快等。PMR病因不明，一般為良性過程，有家族聚集發(fā)病趨勢[1]。3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷[3-10]西醫(yī)診斷參照《風濕性多肌痛歐洲抗風濕病聯(lián)盟/美國風濕病學會暫行分類標準》[3]；①必須滿足的條件：年齡≥50歲；雙側(cè)肩胛部疼痛；C反應(yīng)蛋白和（或）紅細胞沉降率升高。②見列表1：表1項目評分（0-6）a（不包括超聲檢查結(jié)果）評分（0-8）a（包括超聲檢查結(jié)果）晨僵持續(xù)時間>45min22髖部疼痛或活動受限11類風濕因子或抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體陰性22無其他關(guān)節(jié)受累11超聲檢查：至少一側(cè)肩部具有三角肌下滑囊炎和（或）肱二頭肌腱鞘炎和（或）盂肱關(guān)節(jié)滑膜炎（后側(cè)或腋窩處），并且至少一側(cè)髖關(guān)節(jié)具有滑囊炎和（或）轉(zhuǎn)子滑囊炎不計分1超聲檢查：雙側(cè)肩部具有三角肌下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎或轉(zhuǎn)子滑囊炎不計分1注：a不包括超聲檢查結(jié)果的評分系統(tǒng)≥4分提示診斷為PMR；包括超聲檢查結(jié)果的評分系統(tǒng)≥5分提示診斷為PMR3.2中醫(yī)診斷3.2.1病名診斷風濕性多肌痛相應(yīng)于中醫(yī)學中屬“痹病”范疇，從病位來看為五體痹之一，可歸屬于“肌痹”、“肉痹”。從病程和病邪性質(zhì)來看，因其病程纏綿，表現(xiàn)為肢體疼痛、沉重麻木，可歸屬于“濕痹”、“著痹”。3.2.2證候診斷基于《風濕性多肌痛病案》[10]、《風濕性多肌痛的辨證論治》[12]，本病病位初始在表，感受風寒濕之邪，侵襲肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)，久而化熱，導致經(jīng)絡(luò)痹阻，進而傷及脾胃，痰瘀阻絡(luò)，累于肝腎，經(jīng)脈受阻，肌肉失于榮養(yǎng)。有“不通則痛”和“不榮則痛”之別。主要表現(xiàn)為頸項、肩臂及腰髀部肌肉酸痛重著，肢體僵硬抬舉困難的病證，本病肌痛多對稱性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。3.2.2.1風寒濕痹證【10-16，25，27】肌肉疼痛、酸脹、重著、麻木，或有腫脹，四肢抬舉無力，遇冷加重，得溫則舒。伴身重、晨僵，或有關(guān)節(jié)疼痛。舌質(zhì)淡，或舌有齒痕，舌苔白膩，脈沉緊或濡緩。3.2.2.2濕熱阻絡(luò)證【10，12】肌肉酸痛、發(fā)脹，四肢沉重，抬舉無力，身熱不揚，汗出黏滯不爽，食欲不振，胸脘痞悶，面色虛浮，二便不調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。3.2.2.3痰瘀痹阻證【17-19】肌肉關(guān)節(jié)酸痛日久不消，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細澀或沉滑。3.2.2.4陽虛寒凝證【12，20，21，24】肌肉關(guān)節(jié)酸脹冷痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)怕冷，畏寒喜暖，手足不溫，腰膝酸軟，口淡不渴，或面浮肢腫，納差腹脹，小便頻數(shù)，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑，脈沉遲無力。3.2.2.5肝腎不足證【11，22，23，25】肌肉關(guān)節(jié)煩痛，入夜尤甚，畏寒喜暖，筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸軟無力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，舌質(zhì)淡紅，苔少或薄白，脈沉弱或弦細。3.3鑒別診斷3.3.1巨細胞動脈炎風濕性多肌痛與巨細胞動脈炎關(guān)系密切，在風濕性多肌痛中若出現(xiàn)下列情況應(yīng)注意除外合并巨細胞動脈炎：小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳；顳動脈怒張、波動增強或減弱并伴有觸痛；伴有頭皮痛、頭痛或視覺異常等，均需進一步作顳動脈超聲、血管造影或顳動脈活檢等。3.3.2類風濕關(guān)節(jié)炎持續(xù)性對稱性小關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，常有類風濕因子陽性。而風濕性多肌痛雖可有關(guān)節(jié)腫脹，但無持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎，無關(guān)節(jié)破壞性病變和無類風濕結(jié)節(jié)，通常類風濕因子陰性。3.3.3多發(fā)性肌炎該病肌無力更為突出，伴肌萎縮、血清激酶活性升高、肌電圖示肌源性損害、肌肉活檢為肌炎表現(xiàn)，而風濕性多肌痛患者肌酶、肌電圖和肌活檢正常，肌痛甚于肌無力。3.3.4纖維肌痛綜合征該綜合征軀體疼痛有固定的敏感壓痛點，如頸肌枕部附著點、斜方肌上緣中部、岡上肌起始部、肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣、第2肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣、肱骨外上髁下2cm處、臀部外上象限臀肌皺褶處、大轉(zhuǎn)子后2cm處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)等9處，共18個壓痛點。并伴有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、ESR正常、類風濕因子陰性、糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳。3.3.5排除其他疾病如結(jié)核等感染性疾?。慌懦喟l(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤或其他腫瘤；并注意同其他風濕性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎相區(qū)別。4.臨床治療與推薦意見4.1辨證論治4.1.1風寒濕痹證病機：風寒濕外襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治法：祛風除濕，散寒止痛。推薦方藥：蠲痹湯【11，14】（出自《楊氏家X方》）合烏頭湯【13，15】（出自《金匱要略》）（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）加減。常用藥：羌活，防風，當歸，黃芪，白芍，片姜黃，炙X草，制X烏，麻黃等。4.1.2濕熱阻絡(luò)證病機：濕熱蘊結(jié)，升降失常，外阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治法：清熱利濕，解肌通絡(luò)。推薦方藥：宣痹湯【10】（出自《溫病條辨》）（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）加減。常用藥：薏苡仁，防己，連翹，梔子，滑石，法半夏，蠶沙包煎，赤小豆，杏仁等。4.1.3痰瘀痹阻證病機：病久不愈，痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，痹阻經(jīng)絡(luò)。治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。推薦方藥：導痰湯（出自《校注婦人良方》）合身痛逐瘀湯【17，18】（出自《醫(yī)林改錯》）（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）加減。常用藥：制半夏，制南星，陳皮，茯苓，枳實，桃仁，紅花，秦艽，羌活，X芎，當歸，沒藥，五靈脂，牛膝，地龍，香附，炙X草等。4.1.4陽虛寒凝證病機：脾腎陽虛，寒邪凝滯，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，不榮則痛。治法：溫陽散寒、蠲痹通絡(luò)。推薦方藥：陽和湯【21】（出自《外科全生集》）（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）加減。常用藥：熟地，鹿角膠烊化，炮姜，肉X，麻黃，白芥子，炙X草等。4.1.5肝腎不足證病機：肝腎不足，失于濡養(yǎng)，不榮則痛。治法：補益肝腎，蠲痹通絡(luò)。推薦方藥：獨活寄生湯【11，22】（出自《備急千金要方》）（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）加減。常用藥：獨活，桑寄生，杜仲，牛膝，秦艽，肉X，細辛，防風，熟地，白芍，當歸，X芎，黨參，茯苓，炙X草等。4.2推薦中成藥：草烏甲素片，每次1片，每天2次，口服。（心臟病患者禁用。）（推薦強度：推薦使用；證據(jù)級別：Ⅳ級）。雷公藤多苷片【23】，每次2片，每天3次，口服。（注意生殖毒性，孕婦忌用。）（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅱa級）正清風痛X緩釋片，每次2片，每天2次，口服。（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅱa級）白芍總苷膠囊【28】，每次1-2粒，每天3次，口服。（陽虛寒凝者禁用）。（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅱa級）4.3其他療法4.3.1針刺治療主穴：百會、肩井、肩髃、髀關(guān)、環(huán)跳、足三里。配穴：風寒濕痹阻證，加風池、大椎、陰陵泉；濕熱阻絡(luò)者，加大椎、陰陵泉、曲池；痰瘀痹阻證，加膈俞、豐隆、血海；陽虛寒凝證，加命門、腎俞；肝腎不足證，加肝俞、腎俞、三陰交；操作：醫(yī)用酒精或碘酒常規(guī)消毒后，選用1.5寸針灸針直刺，主穴采用提插捻轉(zhuǎn)開闔瀉法，其余穴位按照實者瀉之、虛者補之原則，采用相關(guān)手法。手法畢，可根據(jù)不同證型選取相關(guān)穴位或相應(yīng)部位的穴位加用電針。每次留針30分鐘，1日1次，10次1療程。（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）4.3.2艾灸治療4.3.2.1隔物溫和灸穴位選取足三里、關(guān)元及阿是穴等兩組穴位，兩組交替。根據(jù)病情，選擇附子制成藥餅，敷于穴位上，用艾條懸灸，每日1次，每次30分鐘（以皮膚潮紅為佳），10次為1療程。（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）4.3.2.2溫針灸對于寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證，陽虛寒凝證、肝腎不足證者，可辯證選取阿是穴行溫針灸，每次留30分鐘，1日1次，10次1療程。（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅳ級）4.3.3拔罐治療選取病變部位拔罐，每次留罐5分鐘，1天1次，10次一療程。亦可采用走罐、閃罐。（推薦強度：有選擇性的推薦；證據(jù)級別：Ⅴ級）4.3.4中藥熏洗根據(jù)辯證分型，選擇不同的熏洗方，將藥物加水煎煮，調(diào)節(jié)適當溫度（<40°C），仰臥于熏洗床熏洗，每次30分鐘，每天1次，10次1療程。（推薦強度：有的選擇性推薦；證據(jù)級別：Ⅴ級）（可酌情選用以下驗方）清熱止痛方：生石膏30g，知母20g，二花藤30g，黃柏20g，蒼術(shù)20g，黃連20g，黃芩20g，赤芍20g，元胡20g，生軍20g，山梔20g，冰片10g。散寒止痛方：生二烏各10g，X枝10g，細辛10g，秦艽30g，元胡20g，臺風藤30g，X芎20g，羌獨活各20g，制乳沒各20g，姜黃20g，白芥子20g?；鲋雇捶剑寒敋w10g，X芎10g，赤芍12g，桃仁10g，紅花10g，秦艽20g，三棱10g，莪術(shù)10g，天花粉10g，元胡10g，生地10g，X牛膝12g，枳實10g，制乳沒各10g。4.4.預(yù)防與調(diào)護避風寒，免外邪入侵；慎飲食，不過食生冷；調(diào)情志，避憂思郁怒等。附錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學策略A1臨床證據(jù)的檢索策略以篇名“痹證”、“肌痹”、“著痹”、“寒濕痹”、“肉痹”、“肩痹”、“髖痹”為檢索詞，以戰(zhàn)國前期、X、隋、唐、宋、金、元、明清時期的相關(guān)文獻為檢索范圍，通過中華醫(yī)典泛檢、網(wǎng)上古籍圖書館檢索、手工檢索等方式進行古代文獻檢索；以“風濕性多肌痛”為檢索詞，以近2004年1月—2015年1月的相關(guān)文獻為檢索范圍，通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫等進行現(xiàn)代文獻檢索；以“Polymyalgiarheumatica”為檢索詞，以近2004年1月—2015年1月的相關(guān)文獻為檢索范圍，通過PubMed數(shù)據(jù)庫、MEDLINE數(shù)據(jù)庫進行英文文獻檢索。剔除提到合并巨細胞動脈炎等血管炎的文獻。根據(jù)以上檢索策略，項目工作中在文獻檢索階段共檢索到與本病相關(guān)的文獻25篇。A2質(zhì)量評價和證據(jù)強度A2.1文獻質(zhì)量評價對于檢索到的每篇臨床文獻均按一下方法分別作出文獻評價。（1）隨機臨床試驗的評價：結(jié)合Cochrane偏倚風險評價工具評價，選出采用改良Jaded量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)（Jaded量表見附件1）。Jaded評分大于3分的有7篇。（2）非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標共12條，每一條分為0～2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。（MINORS條目見附件2）。文獻總體質(zhì)量較差，MINORS評分大于13分的有0篇。非隨機臨床試驗的判定標準：指受試對象以非隨機的方式進行了分組或者施以某種干預(yù)過程。對于分組方式為交替分組，即以生日、住院日、住院號等的末尾數(shù)字為奇數(shù)或偶數(shù)等情況進行分組的情況，定義為非隨機。A2.2證據(jù)評價分級參照中國劉XX教授提出的關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)分級的建議對證據(jù)評價分級。此外，我們依據(jù)文獻研究的成果經(jīng)專家共識，形成推薦建議。表2證據(jù)分級標準證據(jù)分級標準Ⅰa由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這4種研究中至少2種不同類型的研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致Ⅰb具有足夠把握度的單個隨機對照試驗Ⅱa伴隨機對照試驗或隊列研究Ⅱb病例對照研究Ⅲa歷史性對照的病例研究Ⅲb自身前后對照的病例系列Ⅳ長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法Ⅴ未經(jīng)系統(tǒng)研究驗證的專家觀點和臨床經(jīng)驗以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法A3推薦等級參照證據(jù)分級工作組提出的推薦分級：推薦使用：有充分的證據(jù)支持其治療，應(yīng)當使用（基于Ⅰ級證據(jù)）有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ級證據(jù)）建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ級證據(jù)）禁止使用：有充分的證據(jù)表明無效或明顯地弊大于利（基于Ⅰ級證據(jù)）A4指南工具的評價AGREE評測結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學方面的專家共計4位評估員，運用AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價平均分為5.75分，并愿意推薦使用該指南。

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附件1：改良的Jaded評分量表隨機序列的產(chǎn)生1恰當：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法（2分）2不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分）3不恰當：采用交替分配的方法如單雙號（0分）隨機化隱X1恰當：中心或藥旁控制分配方案、用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知計配序列的方法（2分）2不清楚：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案（1分）3不恰當：交替分配病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止