醫(yī)源性膽道損傷分類與處理課件

鄭州大學(xué)第二(dìèr)附屬醫(yī)院醫(yī)源性近端膽管(dǎnguǎn)損傷的術(shù)中即時處理2015年12月25日第一頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽管(dǎnguǎn)損傷(IatrogenicBiliaryInjury)

“小手術(shù)”—大問題(wèntí)多發(fā)生于膽囊切除術(shù),亦可繼發(fā)于肝葉切除術(shù)、胃大部切除術(shù)及其它膽道手術(shù)等

治療困難，后果嚴(yán)重可能需多次手術(shù)極大增加病人的痛苦及花費(fèi)*worldJSurg，2001，25，1254-1259發(fā)生率OC時醫(yī)源性膽管(dǎnguǎn)損傷的發(fā)生率為0～0.5%LC時為0.07%~0.95%*第二頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理膽管損傷(sǔnshāng)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果長期病痛，影響壽命反復(fù)發(fā)作的膽系感染膽汁性肝硬化門靜脈高壓(gāoyā)癥，上消化道出血肝衰肝移植甚至死亡第三頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽道損傷(sǔnshāng)的原因國內(nèi)多中心(zhōngxīn)統(tǒng)計(jì)：349例膽管(dǎnguǎn)損傷類型膽管損傷原因43%41%14%2%89%7%4%第四頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽管損傷(sǔnshāng)的致傷因素機(jī)械性損傷

切割傷、結(jié)扎傷、縫扎傷、撕裂傷、鉗夾傷、穿通傷等）熱力損傷

電刀和電凝所致的膽管(dǎnguǎn)組織灼傷缺血性損傷

誤傷肝動脈，以右肝動脈常見

化學(xué)損傷

福爾馬林、無水乙醇等化學(xué)藥物進(jìn)入膽道

第五頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理經(jīng)驗(yàn)欠缺盲目自信(zìxìn)草率手術(shù)膽管(dǎnguǎn)損傷的主觀因素第六頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理危險的病理因素組織充血、水腫、脆弱、致密粘連結(jié)石嵌頓Mirizzisyndrom

危險的解剖因素膽囊管位置變異低位開口的右側(cè)副肝管危險的手術(shù)因素切口選擇(xuǎnzé)不當(dāng)麻醉松弛不夠術(shù)野顯露不佳病人過度肥胖經(jīng)驗(yàn)不足、配合不佳、操作技術(shù)欠佳膽囊切除術(shù)膽管損傷的危險(wēixiǎn)因素第七頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理解剖關(guān)系不清，分離(fēnlí)時損傷膽管游離膽囊時向肝臟過于深入傷及膽囊下肝管出血時盲目止血，鉗夾或誤扎膽管膽囊管過度牽引，鈦夾誤傷膽總管膽總管探查時損傷管腔膽總管周圍分離過多，損傷營養(yǎng)血管，引起膽管缺血電切、電凝直接或間接損傷膽管術(shù)后的膽總管周圍炎LC膽管(dǎnguǎn)損傷的技術(shù)因素第八頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理LC時牽引膽囊，膽囊管被壺腹遮蓋，膽總管似乎(sìhū)是膽囊管，符合外科醫(yī)生心目中膽囊管與膽囊的關(guān)系當(dāng)外科醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)了“膽囊管”，一切錯誤的步驟便會接踵而至，外科醫(yī)生毫不察覺異常一個“順利”的“常規(guī)”的LC便完成了！第九頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理膽道損傷(sǔnshāng)的分類Bismuth’sclassificationTheBiliaryTractVNewYork，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuth'sclassification（1982）類型

標(biāo)準(zhǔn)1低位狹窄，殘余肝外膽管＞2cm2高位狹窄，殘余肝外膽管＜2cm3肝門部的狹窄4肝管的狹窄5副肝管狹窄第十頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理Bismuth’sclassification

Type1Type2Type3Type4Type5Fig.DiagramillustratingofBismuth'sclassification.第十一頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理Strasberg'sclassification

JAmCollSurg1995；180：101-125Strasberg'sclassification（1995）類型

標(biāo)準(zhǔn)A膽囊管膽汁瘺或較小的膽管膽汁瘺B阻斷了膽道系統(tǒng)的一小分支,多數(shù)是右

側(cè)迷走或副膽管C右側(cè)副肝管或迷走膽管切斷行損傷D

膽總管的側(cè)壁傷E相同于Bismuth分類,細(xì)分成E1~E5第十二頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理Strasberg'sclassification第十三頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽管(dǎnguǎn)損傷的術(shù)中表現(xiàn)

不明原因肝門區(qū)膽漏膽管(dǎnguǎn)裂口“雙管征”術(shù)中膽道造影出現(xiàn)造影劑外漏、膽管中斷等第十四頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽管(dǎnguǎn)損傷的術(shù)中處理關(guān)鍵點(diǎn)：及時發(fā)現(xiàn)、即時正確處理處理(chǔlǐ)原則：

恢復(fù)膽腸通路恒久的通暢性第十五頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽管(dǎnguǎn)損傷的術(shù)中處理（1）

局部修復(fù)(xiūfù)-膽管側(cè)壁傷邊緣整齊損傷局限第十六頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽管損傷(sǔnshāng)的術(shù)中處理（2）自體生物瓣修復(fù)--膽管壁部分缺失常用材料胃的漿肌瓣臍靜脈胃和空腸(kōngcháng)的漿膜面帶血管蒂的全層胃膽囊壁腸瓣第十七頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理自體生物(shēngwù)瓣修復(fù)第十八頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理醫(yī)源性膽管損傷(sǔnshāng)的術(shù)中處理（3）

膽管(dǎnguǎn)端端吻合

—局部病理較輕，創(chuàng)緣整齊的膽管橫斷傷無張力口徑相當(dāng)斷端健康縫合細(xì)致T管不經(jīng)吻合口

第十九頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理肝膽(gāndǎn)管－空腸Roux-en-y吻合術(shù)

—高位損傷、組織缺損較多黏膜(niánmó)對黏膜(niánmó)醫(yī)源性膽管(dǎnguǎn)損傷的術(shù)中處理（4）第二十頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理有爭議Strasberg：2-3周國內(nèi)多數(shù)：6月嚴(yán)律南（中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999，6（2）：115）膽管對端吻合：6～8周生物瓣修復(fù)：6月膽腸吻合：若吻合口小，炎癥重：6月以上(yǐshàng)，反之3月動物實(shí)驗(yàn)：術(shù)后9月，成纖維細(xì)胞停止活動，纖維瘢痕停止生長膽道支撐留置(liúzhì)時間第二十一頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理膽管損傷(sǔnshāng)處理的幾個注意點(diǎn)盡最大可能保護(hù)膽道的血供吻合縫線采用可吸收、無損傷縫線吻合口附近放置通暢引流，防止(fángzhǐ)該部位積液，繼發(fā)感染第二十二頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理第二十三頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理

副肝管的損傷(sǔnshāng)合并血管損傷的膽管損傷兩種特殊(tèshū)的醫(yī)源性膽道損傷第二十四頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理

副肝管是一種常見的膽道解剖學(xué)變異右側(cè)副肝管的出現(xiàn)率為10%～20%

左側(cè)副肝管的出現(xiàn)率為0.5%～2.5%90%以上(yǐshàng)位于膽囊三角內(nèi)與膽囊管、膽囊動脈、肝右動脈毗鄰密切因此(yīncǐ)膽囊切除時易損傷副肝管副肝管的損傷(sǔnshāng)第二十五頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理第二十六頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理副肝管損傷(sǔnshāng)的處理1、直接(zhíjiē)夾閉2、對端吻合重建，或行膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)第二十七頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理

對于(duìyú)匯入膽囊底或體的I型副肝管,即膽囊膽管,因其管徑較細(xì),直徑小于2mm，可于術(shù)中切斷、夾閉第二十八頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理

對于(duìyú)匯入膽囊管的II型副肝管,術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)。如損傷,對直徑大于3mm者,行副肝管修補(bǔ)或副肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對其直徑小于2mm者,可直接切斷結(jié)扎,一般無不良后果。第二十九頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理

對于匯入肝總管、膽總管的III,IV型右側(cè)副肝管,其管徑比較粗,常大于3mm,獨(dú)自引流肝臟右葉的某一段,常引流右后段的膽汁,如將其切斷、結(jié)扎,或損傷后結(jié)扎,必然導(dǎo)致相應(yīng)肝段膽管梗阻、膽系感染、局限肝膿腫、局限性膽汁性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。如發(fā)現(xiàn)其損傷,應(yīng)行副肝管修補(bǔ)或副肝管空腸(kōngcháng)Roux-en-Y吻合術(shù),膽管內(nèi)置支撐引流管第三十頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理

血管損傷是肝膽外科手術(shù)一重要并發(fā)癥，常見為肝動脈右支斷裂(duànliè),其發(fā)生率為7%。

在膽管損傷者其發(fā)生率可高達(dá)12%~19%，損傷時機(jī)在初次手術(shù)或二次手術(shù)時。合并血管(xuèguǎn)損傷的膽管損傷第三十一頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理Stewart等報導(dǎo)右肝動脈損傷在Ⅲ、Ⅳ型中發(fā)生(fāshēng)幾率較大，在Ⅰ、Ⅱ中幾率較少R6%R6%R17%R35%R64%第三十二頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理術(shù)中出血術(shù)后膽道出血膿腫（包括肝臟、腹腔(fùqiāng)）肝臟缺血肝切除右肝動脈(dòngmài)損傷的并發(fā)癥第三十三頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并右肝動脈(dòngmài)損傷，是否需動脈(dòngmài)重建，目前仍有爭論。大部分學(xué)者認(rèn)為右肝動脈(dòngmài)損傷并未增加膽管損傷患者的死亡率，也沒有降低膽管修復(fù)的成功率，所以不強(qiáng)調(diào)動脈(dòngmài)重建的問題。第三十四頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理謝謝(xièxie)！第三十五頁，共三十六頁。醫(yī)源性膽道損傷分類與處理內(nèi)容(nèiróng)