深圳市龍崗區(qū)文化廣電旅游體育財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)施細(xì)則相關(guān)申請(qǐng)表表10-平臺(tái)建設(shè)扶持

PAGEPAGE7表10核準(zhǔn)制項(xiàng)目深圳市龍崗區(qū)文化廣電旅游體育財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)施細(xì)則扶持申請(qǐng)書(shū)（平臺(tái)建設(shè)扶持）項(xiàng)目名稱(chēng)：?jiǎn)挝幻Q(chēng)（蓋章）：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：手機(jī)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：?jiǎn)挝坏刂罚弘娮余]箱：傳真：申報(bào)日期：年月日（本表適用于《深圳市龍崗區(qū)文化廣電旅游體育財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)施細(xì)則》第十七條第<二>項(xiàng)）深圳市龍崗區(qū)公共文化服務(wù)和產(chǎn)業(yè)促進(jìn)中心填表聲明與保證本單位在填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)之前，已經(jīng)完全了解《深圳市龍崗區(qū)文化廣電旅游體育財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金支持文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)施細(xì)則》（下稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》）的相關(guān)規(guī)定，并保證遵守其中的全部?jī)?nèi)容，并自愿做出以下聲明和保證：（1）本申請(qǐng)資料僅為向龍崗區(qū)公共文化服務(wù)和產(chǎn)業(yè)促進(jìn)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)文促中心”）申請(qǐng)龍崗區(qū)文化產(chǎn)業(yè)專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目資助的目的而提交，本單位清楚所有申報(bào)材料均需提交相關(guān)會(huì)議進(jìn)行評(píng)審且不予要求退還，本單位已對(duì)所有申請(qǐng)資料自行備份留底。（2）本單位提交的申請(qǐng)資料真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。本單位同意，區(qū)政府相關(guān)部門(mén)有權(quán)采取任何合法方式核實(shí)申請(qǐng)資料中信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息提供或者對(duì)表格的填寫(xiě)不完全，申請(qǐng)書(shū)將自動(dòng)作廢，本次申請(qǐng)無(wú)效。同時(shí)，本單位了解并同意，在申報(bào)、執(zhí)行項(xiàng)目過(guò)程中若有弄虛作假行為或存在其他違法違紀(jì)情況，根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》第二十五條的規(guī)定，由區(qū)文化廣電旅游體育部門(mén)依法依規(guī)處理。（3）本單位清楚并同意，本次申請(qǐng)?zhí)峁┑乃行畔⑾騾⑴c評(píng)審的專(zhuān)家公開(kāi)。區(qū)文促中心可以因評(píng)審該項(xiàng)目而使用申請(qǐng)書(shū)中提供的全部信息，無(wú)需另行征得本單位的同意。區(qū)文促中心在履行了必要的保密義務(wù)后，仍有部分或全部信息在評(píng)審過(guò)程中泄露的，區(qū)文促中心對(duì)由此導(dǎo)致的后果不承擔(dān)任何形式的責(zé)任。（4）本單位承諾：沒(méi)有正在進(jìn)行有可能?chē)?yán)重影響企業(yè)正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的訴訟或仲裁，無(wú)不良誠(chéng)信記錄、無(wú)侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)行為，且近兩年內(nèi)沒(méi)有因嚴(yán)重違法違規(guī)行為而受到相關(guān)執(zhí)法部門(mén)處罰。（5）本單位清楚，為了保證專(zhuān)家評(píng)審的公證性，所有申請(qǐng)單位均可提出不超過(guò)2名（家）專(zhuān)家（單位）作為本項(xiàng)目評(píng)審時(shí)需回避的專(zhuān)家（單位）。本單位（提出/不提出）回避的專(zhuān)家（單位）名單見(jiàn)附件。法定代表人簽字：?jiǎn)挝还履暝氯諉挝换厩闆r單位名稱(chēng)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼基本戶(hù)開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)單位成立時(shí)間及地址注冊(cè)類(lèi)型單位在龍崗注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)地址現(xiàn)有注冊(cè)資本（萬(wàn)元）其中：中資（萬(wàn)元）外資（萬(wàn)美元）實(shí)收資本（萬(wàn)元）其中：中資（萬(wàn)元）外資（萬(wàn)美元）經(jīng)營(yíng)范圍（按營(yíng)業(yè)執(zhí)照）上年度營(yíng)業(yè)收入萬(wàn)元上年度納稅萬(wàn)元序號(hào)主要股東名稱(chēng)股東出資額（萬(wàn)元）出資方式所占股份比例（％）12345近兩年曾獲政府資助的情況項(xiàng)目名稱(chēng)資助單位資助時(shí)間資助金額（萬(wàn)元）資助形式單位所屬行業(yè)（按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局頒發(fā)的《文化及相關(guān)產(chǎn)業(yè)分類(lèi)（2018）》目錄填報(bào)）類(lèi)別名稱(chēng)：行業(yè)分類(lèi)代碼：（備注：根據(jù)分類(lèi)表中相應(yīng)的“類(lèi)別名稱(chēng)”和最后一列行業(yè)分類(lèi)代碼填寫(xiě)）二、單位綜合介紹（限500字以?xún)?nèi)，根據(jù)提示內(nèi)容填寫(xiě)，請(qǐng)附相關(guān)證明材料）可包括：企業(yè)概況、行業(yè)地位分析、核心產(chǎn)品及技術(shù)介紹、經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)及發(fā)展成果、企業(yè)團(tuán)隊(duì)情況、企業(yè)獲獎(jiǎng)情況等。三、平臺(tái)基本情況平臺(tái)名稱(chēng)及認(rèn)定時(shí)間平臺(tái)名稱(chēng)：認(rèn)定時(shí)間：年月平臺(tái)地址平臺(tái)服務(wù)內(nèi)容平臺(tái)服務(wù)對(duì)象開(kāi)發(fā)/運(yùn)營(yíng)單位名稱(chēng)認(rèn)定前三年內(nèi)實(shí)際建設(shè)投資明細(xì)及總額規(guī)劃設(shè)計(jì)費(fèi)用：萬(wàn)元基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費(fèi)用：萬(wàn)元裝修工程費(fèi)用：萬(wàn)元設(shè)備及安裝工程費(fèi)用：萬(wàn)元公共配套設(shè)施建設(shè)費(fèi)用：萬(wàn)元工程造價(jià)咨詢(xún)費(fèi)用：萬(wàn)元工程監(jiān)理費(fèi)用：萬(wàn)元宣傳和市場(chǎng)推廣費(fèi)用：萬(wàn)元軟硬件設(shè)配購(gòu)置費(fèi)用：萬(wàn)元總額：萬(wàn)元平臺(tái)總面積㎡已建成服務(wù)面積㎡專(zhuān)職運(yùn)營(yíng)管理人數(shù)人累計(jì)已完成服務(wù)單位數(shù)量家累計(jì)服務(wù)收入萬(wàn)元累計(jì)盈利萬(wàn)元平臺(tái)產(chǎn)權(quán)情況平臺(tái)是否曾獲區(qū)內(nèi)其他政府部門(mén)的扶持□是（請(qǐng)?zhí)钕卤恚醴褓Y助部門(mén)資助時(shí)間資助金額資助形式項(xiàng)目驗(yàn)收情況驗(yàn)收時(shí)間本次申請(qǐng)扶持總金額萬(wàn)元四、平臺(tái)運(yùn)營(yíng)情況介紹內(nèi)容包括：設(shè)立平臺(tái)的目的、意義；平臺(tái)服務(wù)內(nèi)容、對(duì)象；運(yùn)營(yíng)模式及目前運(yùn)營(yíng)情況；管理機(jī)構(gòu)介紹；目前及中遠(yuǎn)期預(yù)期產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益等。（可加頁(yè)）五、本申請(qǐng)所附材料清單附件名稱(chēng)（在已附材料前的□里打√）是否需驗(yàn)原件是否必備材料□1、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體登記證書(shū)（三證合一新版）是是□2、法人證明文件是是□3、由區(qū)稅務(wù)部門(mén)提供的單位上一年度區(qū)內(nèi)納稅證明及近三年納稅無(wú)違規(guī)記錄證明是是□4、物業(yè)產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同是是□5、平臺(tái)認(rèn)定批復(fù)文件是是□6、平臺(tái)認(rèn)定前三年內(nèi)建設(shè)總費(fèi)用投入（僅限規(guī)劃設(shè)計(jì)費(fèi)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費(fèi)、裝