護(hù)理文件書寫規(guī)范課件

護(hù)理文件書寫規(guī)范耳鼻咽喉-頭頸外科2013-9-121a護(hù)理文件書寫規(guī)范耳鼻咽喉-頭頸外科1a現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄作為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)與醫(yī)生的病程記錄不同的是：護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中，護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任2a現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。2a護(hù)理文件的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄首次護(hù)理評估單護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄---手術(shù)科室護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄---ICU護(hù)理記錄單3a護(hù)理文件的內(nèi)容體溫單3a規(guī)范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益為觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施做出提示積累護(hù)理科研資料規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)4a規(guī)范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件4a書寫原則客觀：病人所患疾病真實(shí)反映出來的內(nèi)容真實(shí)：對病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)地記錄準(zhǔn)確：記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度真實(shí)無誤，尤其病人的主訴及時(shí)：不提前、不拖延、不遺漏，確保時(shí)效性完整：楣欄、頁碼、各類記錄、表格逐項(xiàng)填寫，記錄連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名5a書寫原則客觀：病人所患疾病真實(shí)反映出來的內(nèi)容5a書寫要求使用藍(lán)黑或碳素墨水使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫書寫錯(cuò)誤處，用雙線在錯(cuò)字上標(biāo)識，簽署全名。不得刮、粘、涂改。實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名6a書寫要求使用藍(lán)黑或碳素墨水6a書寫要求進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，標(biāo)明執(zhí)行時(shí)間7a書寫要求進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注三測單的書寫規(guī)范新入院病人、手術(shù)后病人每日測4次T、P時(shí)間：6am、10am、2pm、10pm連測3天（入院當(dāng)天算一天）正常，第四天改為每日一次，2pm一般成人每天2pm測體溫、脈搏一次。血壓、體重：常規(guī)入院測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”8a三測單的書寫規(guī)范新入院病人、手術(shù)后病人血壓、體重：常規(guī)入院測三測單的書寫規(guī)范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”9a三測單的書寫規(guī)范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○三測單的書寫規(guī)范體溫在39℃以上者每天測6次體溫成人體溫在37.5℃-38.9℃每日測四次：6am、10am、2pm、10pm體溫恢復(fù)正常連續(xù)測三天日四次體溫后，改為每日測一次體溫10a三測單的書寫規(guī)范體溫在39℃以上者10a三測單的書寫規(guī)范物理降溫體溫未測：不畫不連，在護(hù)理記錄單上反映11a三測單的書寫規(guī)范物理降溫11a三測單的書寫規(guī)范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用紅線相連，相應(yīng)脈搏和心率兩曲線間用紅直線連接。12a三測單的書寫規(guī)范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用三測單的書寫規(guī)范大便次數(shù)

24h記錄一次前一日的大便次數(shù)未解大便用“0”表示,

大便失禁用“※”表示灌腸符號以“E”表示：

1/E：灌腸后大便一次，

0/E：灌腸后無大便排出

11/E：自行排便一次，灌腸后又排便一次13a三測單的書寫規(guī)范大便次數(shù)13a對請假離院病人經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程中有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單上備注欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明”請假“病人請假離院期間體溫單上不做任何記錄14a對請假離院病人經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程中有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)對擅自離院病人凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)后續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解和記錄，也不得編造各項(xiàng)數(shù)值對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于**年**月**日**時(shí)間擅自離院，已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”15a對擅自離院病人凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)后續(xù)而擅自離院者，護(hù)理記錄的書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄16a護(hù)理記錄的書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄16a危重患者護(hù)理記錄記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘記錄者為已注冊護(hù)士記錄對象：醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重病情危重隨時(shí)需要搶救的患者重癥病、各類大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者17a危重患者護(hù)理記錄記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘17a危重患者護(hù)理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)日間小結(jié)在5pm24小時(shí)總結(jié)在7am（用紅筆上下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在三測單上）18a危重患者護(hù)理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)記錄危重患者護(hù)理記錄病情記錄記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄19a危重患者護(hù)理記錄病情記錄19a危重患者護(hù)理記錄記錄頻次要求日間至少1小時(shí)記錄1次，夜間至少2小時(shí)記錄1次，另外病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄20a危重患者護(hù)理記錄記錄頻次20a一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄21a一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理一般患者護(hù)理記錄記錄要求記錄者：已注冊護(hù)士記錄對象：一般住院患者記錄時(shí)間：住院期間記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄22a一般患者護(hù)理記錄記錄要求22a一般患者護(hù)理記錄記錄頻次：一般患者：至少3天記錄1次病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少7天記錄1次手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等所給予的治療、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、效果和健康宣教23a一般患者護(hù)理記錄記錄頻次：23a常見問題時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（手術(shù)、麻醉、出室）醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫24a常見問題時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（手術(shù)、麻醉、出室）24a護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很少記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等25a護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)常見護(hù)理記錄書寫格式新入：T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者**性，**歲，因（主訴）于今日經(jīng)門診以（診斷）收入我科住院治療?；颊哂?時(shí)*分（方式）入院，?？茩z查：（異常情況+陽性體征）。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。護(hù)士簽全名26a常見護(hù)理記錄書寫格式新入：26a常見護(hù)理記錄書寫格式入院后第2天患者一般情況，心電圖、B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。護(hù)士簽全名入院后第3天患者病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)士簽全名27a常見護(hù)理記錄書寫格式入院后第2天27a常見護(hù)理記錄書寫格式手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者神智**，精神**，擬定于*日*時(shí)在*麻下行**術(shù)，術(shù)前遵醫(yī)囑給予*皮試，結(jié)果為*性，無不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲*小時(shí)，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。護(hù)士簽全名28a常見護(hù)理記錄書寫格式手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄28a常見護(hù)理記錄書寫格式術(shù)畢回病房護(hù)理記錄患者于今日**時(shí)**分在**麻醉下行**術(shù)，術(shù)畢于**時(shí)**分（方式）返回病房，神智**，傷口輔料**，[手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），足背動脈可捫及搏動]，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，尿色**，量**ml，[傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為**性液體，**ml]，身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑行**治療，無不良反應(yīng)。并記錄各項(xiàng)生命體征。護(hù)士簽全名加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致29a常見護(hù)理記錄書寫格式術(shù)畢回病房護(hù)理記錄29a常見護(hù)理記錄書寫格式停止心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄患者神智**，傷口敷料**，[手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），足背動脈可捫及搏動]，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，[傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為**性液體，**ml]，靜脈輸液**，遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)。并記錄各項(xiàng)生命體征。護(hù)士簽全名30a常見護(hù)理記錄書寫格式停止心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄30a常見護(hù)理記錄書寫格式拔尿管的護(hù)理記錄患者神智**，遵醫(yī)囑給予拔出導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水量2000ml以上（無禁忌的情況下），預(yù)防尿路感染?；颊哂?*時(shí)自解小便約**ml，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。護(hù)士簽全名31a常見護(hù)理記錄書寫格式拔尿管的護(hù)理記錄31a常見護(hù)理記錄書寫格式使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄患者**日未解大便，自訴感腹脹有便意，（捫及下腹部有明顯腸形膨?。?，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予**以導(dǎo)瀉處理，*時(shí)自解**色、**質(zhì)大便后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進(jìn)食粗纖維，清淡飲食，三餐后半小時(shí)順時(shí)針按摩腹部15分鐘，促進(jìn)腸胃蠕動，適當(dāng)運(yùn)動，預(yù)防便秘。護(hù)士簽全名32a常見護(hù)理記錄書寫格式使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄常見護(hù)理記錄書寫格式輸血的護(hù)理記錄患者神智**，（病情現(xiàn)狀），遵醫(yī)囑給予輸血治療。經(jīng)**與**2名護(hù)士核對無誤后，現(xiàn)為病人輸入**型**血**ml，限速為15滴/分，無不良反應(yīng)。（輸血15分鐘內(nèi)觀察輸血是否通暢，患者有無背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。無特殊不適者，滴速調(diào)節(jié)為40-60滴/分并記錄）護(hù)士簽全名33a常見護(hù)理記錄書寫格式輸血的護(hù)理記錄33aTHEEND34aTHEEND34a護(hù)理文件書寫規(guī)范耳鼻咽喉-頭頸外科2013-9-1235a護(hù)理文件書寫規(guī)范耳鼻咽喉-頭頸外科1a現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄作為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)與醫(yī)生的病程記錄不同的是：護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中，護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任36a現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。2a護(hù)理文件的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄首次護(hù)理評估單護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄---手術(shù)科室護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄---ICU護(hù)理記錄單37a護(hù)理文件的內(nèi)容體溫單3a規(guī)范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益為觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施做出提示積累護(hù)理科研資料規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)38a規(guī)范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件4a書寫原則客觀：病人所患疾病真實(shí)反映出來的內(nèi)容真實(shí)：對病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)地記錄準(zhǔn)確：記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度真實(shí)無誤，尤其病人的主訴及時(shí)：不提前、不拖延、不遺漏，確保時(shí)效性完整：楣欄、頁碼、各類記錄、表格逐項(xiàng)填寫，記錄連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名39a書寫原則客觀：病人所患疾病真實(shí)反映出來的內(nèi)容5a書寫要求使用藍(lán)黑或碳素墨水使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫書寫錯(cuò)誤處，用雙線在錯(cuò)字上標(biāo)識，簽署全名。不得刮、粘、涂改。實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名40a書寫要求使用藍(lán)黑或碳素墨水6a書寫要求進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨搶救記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，標(biāo)明執(zhí)行時(shí)間41a書寫要求進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注三測單的書寫規(guī)范新入院病人、手術(shù)后病人每日測4次T、P時(shí)間：6am、10am、2pm、10pm連測3天（入院當(dāng)天算一天）正常，第四天改為每日一次，2pm一般成人每天2pm測體溫、脈搏一次。血壓、體重：常規(guī)入院測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”42a三測單的書寫規(guī)范新入院病人、手術(shù)后病人血壓、體重：常規(guī)入院測三測單的書寫規(guī)范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”43a三測單的書寫規(guī)范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○三測單的書寫規(guī)范體溫在39℃以上者每天測6次體溫成人體溫在37.5℃-38.9℃每日測四次：6am、10am、2pm、10pm體溫恢復(fù)正常連續(xù)測三天日四次體溫后，改為每日測一次體溫44a三測單的書寫規(guī)范體溫在39℃以上者10a三測單的書寫規(guī)范物理降溫體溫未測：不畫不連，在護(hù)理記錄單上反映45a三測單的書寫規(guī)范物理降溫11a三測單的書寫規(guī)范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用紅線相連，相應(yīng)脈搏和心率兩曲線間用紅直線連接。46a三測單的書寫規(guī)范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用三測單的書寫規(guī)范大便次數(shù)

24h記錄一次前一日的大便次數(shù)未解大便用“0”表示,

大便失禁用“※”表示灌腸符號以“E”表示：

1/E：灌腸后大便一次，

0/E：灌腸后無大便排出

11/E：自行排便一次，灌腸后又排便一次47a三測單的書寫規(guī)范大便次數(shù)13a對請假離院病人經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程中有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單上備注欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明”請假“病人請假離院期間體溫單上不做任何記錄48a對請假離院病人經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程中有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)對擅自離院病人凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)后續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解和記錄，也不得編造各項(xiàng)數(shù)值對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于**年**月**日**時(shí)間擅自離院，已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”49a對擅自離院病人凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)后續(xù)而擅自離院者，護(hù)理記錄的書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄50a護(hù)理記錄的書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄16a危重患者護(hù)理記錄記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘記錄者為已注冊護(hù)士記錄對象：醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重病情危重隨時(shí)需要搶救的患者重癥病、各類大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者51a危重患者護(hù)理記錄記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘17a危重患者護(hù)理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)日間小結(jié)在5pm24小時(shí)總結(jié)在7am（用紅筆上下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在三測單上）52a危重患者護(hù)理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)記錄危重患者護(hù)理記錄病情記錄記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄53a危重患者護(hù)理記錄病情記錄19a危重患者護(hù)理記錄記錄頻次要求日間至少1小時(shí)記錄1次，夜間至少2小時(shí)記錄1次，另外病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄54a危重患者護(hù)理記錄記錄頻次20a一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄55a一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理一般患者護(hù)理記錄記錄要求記錄者：已注冊護(hù)士記錄對象：一般住院患者記錄時(shí)間：住院期間記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄56a一般患者護(hù)理記錄記錄要求22a一般患者護(hù)理記錄記錄頻次：一般患者：至少3天記錄1次病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少7天記錄1次手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等所給予的治療、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、效果和健康宣教57a一般患者護(hù)理記錄記錄頻次：23a常見問題時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（手術(shù)、麻醉、出室）醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫58a常見問題時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（手術(shù)、麻醉、出室）24a護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很少記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等59a護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)常見護(hù)理記錄書寫格式新入：T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者**性，**歲，因（主訴）于今日經(jīng)門診以（診斷）收入我科住院治療?；颊哂?時(shí)*分（方式）入院，?？茩z查：（異常情況+陽性體征）。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。護(hù)士簽全名60a常見護(hù)理記錄書寫格式新入：26a常見護(hù)理記錄書寫格式入院后第2天患者一般情況，心電圖、B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。護(hù)士簽全名入院后第3天患者病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)士簽全名61a常見護(hù)理記錄書寫格式入院后第2天27a常見護(hù)理記錄書寫格式手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者神智**，精神**，擬定于*日*時(shí)在*麻下行**術(shù)，術(shù)前遵醫(yī)囑給予*皮試，結(jié)果為*性，無不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲*小時(shí)，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。護(hù)士簽全名62a常見護(hù)理記錄書寫格式手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄28a常見護(hù)理記錄書寫格式術(shù)畢回病房護(hù)理記錄患者于今日**時(shí)**分在**麻醉下行**術(shù)，術(shù)畢于**時(shí)**分（方式）返回病房，神智**，傷口輔料**，[手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），足背動脈可捫及搏動]，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，尿色**，量**ml，[傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為**性液體，**ml]，身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑行**治療，無不良反應(yīng)。并記錄各項(xiàng)生命體征。護(hù)士簽全名加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致63