教學(xué)查房. 2017課件

原發(fā)性肝癌

一.原發(fā)性肝癌定義

肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,

原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤;

繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。

二.原發(fā)性肝癌的發(fā)病情況原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤居第三位,發(fā)病率有上升趨勢，全世界每年平均有25萬人死于肝癌，而我國占其中的45%,多見于中年男性，男女之比為2-5:1，國內(nèi)以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。三.原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因

1.病毒性肝炎:是我國最主要的發(fā)病原因，1/3原發(fā)性肝癌患者有慢性肝炎史,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌患者HBsAg陽性率可達(dá)90%,提示乙型肝炎病毒感染與肝癌高發(fā)有關(guān),但西方國家不是主要原因。丙型肝炎可能也與肝癌發(fā)病有關(guān)。

四.原發(fā)性肝癌的形態(tài)分型1.塊狀型：最多見，呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，直徑大于5cm。大于10cm者稱為巨塊型。塊狀型2.結(jié)節(jié)型：較多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般不超過5cm，常伴肝硬化。結(jié)節(jié)型彌漫型2.肝臟腫大：肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。3.黃疸：一般在肝癌晚期出現(xiàn)。4.肝硬化征象：在肝硬化失代償期基礎(chǔ)上的臨床表現(xiàn)，如腹水增多，血性腹水。5.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良。6.轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺，骨，腦，淋巴結(jié)。出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。肝穿刺活體組織檢查肝癌腫瘤標(biāo)志物(一）甲胎蛋白（AFP):AFP第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的肝癌標(biāo)志物。其診斷肝細(xì)胞癌準(zhǔn)確率僅次于病理檢查。我國有60%-70%原發(fā)性肝癌AFP高于正常值。單項(xiàng)AFP指標(biāo)診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)是:AFP>500μg/L持續(xù)1個(gè)月或AFP>200μg/L持續(xù)2個(gè)月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病與生殖腺胚胎性腫瘤者即可作出診斷。診斷準(zhǔn)確率達(dá)98%。假陽性率主要來自良性肝病及卵黃囊，與內(nèi)胚層有關(guān)的生殖腺、胃腸道等少數(shù)惡性腫瘤。在臨床肝癌診治過程中應(yīng)重視血清AFP的動(dòng)態(tài)變化，并結(jié)合影像定位檢查。這將有助于肝癌的早期診斷、鑒別診斷以減少漏診。肝癌腫瘤標(biāo)志物AFP聯(lián)合超聲顯像已成為目前臨床常用的、方便、經(jīng)濟(jì)且有效的肝癌術(shù)后監(jiān)測手段。AFP也是睪丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好標(biāo)志物。我國有30%-40%肝細(xì)胞癌患者血清小于20μg/L，即所謂假陰性。其原因可能與產(chǎn)生AFP肝癌細(xì)胞的數(shù)量比例、肝癌細(xì)胞所處生長周期、肝癌的大小、肝癌細(xì)胞分化程度有關(guān)。此外，癌組織變性壞死程度嚴(yán)重或纖維結(jié)締組織成分多的肝癌AFP濃度可下降或不升高。對(duì)于AFP假陰性肝癌的定性診斷，可借助于其他肝癌標(biāo)志物檢測。肝癌腫瘤標(biāo)志物(二）酶與同工酶1、異常凝血酶原（AP)肝癌患者AP陽性率與AFP較接近，在55%?75%。良性肝病的假陽性率較低，如慢性肝炎、肝硬化的陽性率在10%左右，故在鑒別良性肝病時(shí)優(yōu)于AFP。AP與AFP無關(guān)，在AFP陰性或低濃度的肝癌中，AP陽性率也在60%左右。至于AP測定對(duì)小肝癌的診斷價(jià)值，意見尚不一致。通常，對(duì)腫瘤直徑小于2cm的微小肝癌無診斷價(jià)值，而對(duì)2-5cm小肝癌具有50%?60%的陽性率。肝癌腫瘤標(biāo)志物AP血漿含量變化尚具有特點(diǎn)：①隨肝癌的生長和發(fā)展而逐漸增高；②肝癌經(jīng)外科治療后血漿含量逐漸下降，乃至正常；③肝癌復(fù)發(fā)后又見回升。

AP測定能較好地反映肝癌的生長過程，有助于評(píng)價(jià)肝癌療效和監(jiān)測復(fù)發(fā)。肝癌腫瘤標(biāo)志物(三）血清酶類γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(γ-GTP-Ⅱ)與AFP無關(guān)，兩者可同步或先后異常，也可各自單獨(dú)陽性?？梢姦?GTP-Ⅱ是肝癌的良好標(biāo)志之一。堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)的血清檢測幾乎僅見于肝細(xì)胞癌和極少數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌患者。ALP-I敏感性雖低，但特異性高(96.7%)，與AFP和γ-GTP-Ⅱ無關(guān)，故不失為診斷肝癌的補(bǔ)充手段。α-L-巖藻糖苷酶（AFU)在肝癌組織活性比宿主正常肝臟高7倍，可作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物并用于原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌的鑒別。肝癌腫瘤標(biāo)志物(四）肝癌標(biāo)志物的聯(lián)合檢測應(yīng)用臨床應(yīng)用于肝癌診斷的標(biāo)志物都有其局限性，存在單項(xiàng)檢測時(shí)陽性率不高或特異性不強(qiáng)的問題。多種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測，尤其與AFP聯(lián)合檢測可互補(bǔ)，提高陽性率，這是解決肝癌診斷中AFP假陰性和假陽性問題的有效途徑。目前推薦聯(lián)合檢測AFP與γ-GTP-II對(duì)肝癌診斷陽性率達(dá)94.4%，較為簡便、實(shí)用。平掃示：不規(guī)則或分葉狀肝癌表現(xiàn)為圓形的肝癌增強(qiáng)CT動(dòng)脈期門靜脈期肝實(shí)質(zhì)期？原發(fā)性肝癌的CT表現(xiàn)CT平掃絕大多數(shù)為低或略低密度，密度常不均勻，在低密度中可見更低密度區(qū)，為病灶內(nèi)壞死、囊變或脂肪變性所致。邊緣多不光整，部分有包膜者邊界可清楚。增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，即動(dòng)脈期強(qiáng)化，延時(shí)后為低密度。

轉(zhuǎn)移性肝癌CT表現(xiàn)一般呈多發(fā)性散在結(jié)節(jié)狀低密度影，少數(shù)呈單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。增強(qiáng)后部分腫瘤由于血供不豐富，仍呈低密度，部分腫瘤表現(xiàn)為低密度中更低密度，即“牛眼征”。肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃多呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓性低密度影，邊界清楚。增強(qiáng)后多數(shù)病灶呈”慢進(jìn)慢出，早出晚歸”

的特征，即由周邊向中心逐漸強(qiáng)化，延時(shí)后呈等密度（延時(shí)強(qiáng)化）。肝囊腫CT表現(xiàn)呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形均勻低密度影邊緣光滑銳利CT值約在0-15HU增強(qiáng)后肝囊腫不強(qiáng)化邊緣清晰銳利肝膿腫CT表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫平掃呈圓形或卵原形低密度影，邊緣清楚。增強(qiáng)后膿腫壁可見環(huán)形強(qiáng)化，可呈雙環(huán)征或三環(huán)征。！64床，郭春生，44歲男性，因“發(fā)現(xiàn)肝占位1月余”入院，既往無特殊病史，患者自訴1月前不慎于家中房頂摔落，傷及右腹部，當(dāng)即感右上腹疼痛難忍，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣短。即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT示:肝右葉占位性變。未予特殊處理，近1月來患者感右上腹疼痛不見好轉(zhuǎn)，疼痛放射至腰背部，為求進(jìn)一步治療遂來我院，門診擬“肝臟占位性病變”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重未見明顯減輕。簡要病情介紹查體：全身皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陰性，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及。肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：2017-06-22我院彩超式：肝右葉實(shí)性團(tuán)塊，考慮肝血管瘤可能。膽囊結(jié)石。胸部CT平掃示：右肺上葉肺大皰，左肺下葉少許纖維條索灶。膽囊結(jié)石。2017-06-22CT:院外影像會(huì)診：肝右葉團(tuán)塊影擬為肝癌，膽囊結(jié)石癌灶增強(qiáng)密度增高腫瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度動(dòng)脈期示：肝內(nèi)瘤灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度靜脈期示：由于造影劑洗脫，腫瘤呈較低密度，低于肝實(shí)質(zhì)，符合肝癌快進(jìn)快出特征2017.06.22乙肝六項(xiàng)：乙肝表面抗原15.484陽性；乙肝e抗原1.172陽性；乙肝病毒核心抗體：0.196陽性；乙肝病毒前S1抗原14.976陽性入院診斷：1.原發(fā)性肝癌2.膽囊結(jié)石3.肺大皰癥。鑒別診斷：主要與肝膿腫、肝囊腫、肝血管瘤相鑒別?；颊吒伟┓制跒椋篈JCCII期