病例匯報-神經(jīng)纖維瘤病I型病例

神經(jīng)纖維瘤病I型病例

2017-03-29

患者：張金山年齡：20歲性別：男病案號：1000352340

主訴：右面部神經(jīng)纖維瘤病20年現(xiàn)病史：20年前出生時發(fā)現(xiàn)右面部、頸部神經(jīng)纖維瘤病變。未予特殊治療。9年前與我院行部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，今來診。既往史：無特殊家族史：父親患有神經(jīng)纖維瘤病全身情況：正常查體：右面部畸形，右面部眶緣以下皮膚松弛、折疊下垂，偏中線處可及瘤結(jié)節(jié)。腫瘤質(zhì)地松軟，表面部分棕色，不能壓縮。頸部偏中央處，上至喉結(jié)節(jié)，下至鎖骨上窩，棕色腫物，皮膚松弛，質(zhì)地柔軟?；颊吒赣H疾病概況多系統(tǒng)病變的常染色體顯性遺傳病1882年，VonRecklinhausen首次報道，故也稱VonRecklinhausen病1987年，NIH提出兩個類型，即神經(jīng)纖維瘤病I型和II型1990年，NF1基因被定位1/2000~7000平均死亡年齡比普通人群小10~15歲發(fā)病機制NF1基因(17q11.2)，編碼神經(jīng)纖維蛋白(ras癌基因抑制因子)神經(jīng)細胞，膠質(zhì)細胞，施萬細胞基因突變表達丟失激活的Ras分子增多細胞增生瘤細胞主要是施萬細胞非腫瘤細胞尤其是肥大細胞對周圍環(huán)境對腫瘤的形成起介導(dǎo)作用自發(fā)突變率高50%來自新突變NF2基因(22q11.2-12)，編碼Merlin(腫瘤抑制物)基因突變表達丟失抑制作用消失導(dǎo)致腫瘤的生長95%發(fā)生雙側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤5%出現(xiàn)聽神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、腦室管膜瘤、椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和玻璃體混濁中疾病的兩種臨床表現(xiàn)：NF1：最顯著的兩個特點緩慢進展性、極度多樣性1.皮膚病變：牛奶咖啡斑2.神經(jīng)纖維瘤：癥狀為皮下多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，呈孤立結(jié)節(jié)狀或串珠狀生長，大小不等，數(shù)量可達數(shù)十個甚至數(shù)千個以上，病變累及范圍廣泛，但以軀干及下肢多見，腫瘤較大時因重力作用而下垂呈“囊袋”狀。3.眼睛病變、骨骼病變、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、高血壓、消化梗阻、性早熟、認知行為問題4.口腔頜面部常為單側(cè)，叢狀神經(jīng)纖維瘤(PN)較少見，20%~50%。惡變惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，又稱神經(jīng)纖維肉瘤8~13%20~35歲通常起源于先前存在的叢狀神經(jīng)纖維瘤早期較難發(fā)現(xiàn)，且轉(zhuǎn)移廣泛，預(yù)后較差5年生存率10%~15%NF2臨床表現(xiàn):1.2O～4O歲2.最終發(fā)展到NF2的患者約90％表現(xiàn)為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，一些成人NF2患者合并有感音神經(jīng)性耳聾。3.如果顱神經(jīng)本身發(fā)生神經(jīng)鞘膜瘤，或被巨大的聽神經(jīng)瘤壓迫，可表現(xiàn)為面部麻木、無力、吞咽困難及聲音嘶啞等顱神經(jīng)癥狀。4.在80％～9O％的NF2患者可發(fā)生無癥狀的脊髓腫瘤，僅25％～30％的患者有臨床表現(xiàn)，如壓迫脊髓癥。臨床上NF2通常分為三個亞型：(1)Wishart型(重型)，是臨床癥狀較重的一型，表現(xiàn)為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，通常還合并顱內(nèi)和的腫瘤，發(fā)病年齡在10～20歲；(2)Gardner型(輕型)，臨床癥狀較輕，發(fā)病較晚，雖然表現(xiàn)為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，但是合并顱內(nèi)和脊髓的腫瘤較少；(3)Segmental型(不完全型)，是由于體細胞鑲嵌現(xiàn)象(mosaicism)所造成，即組織中攜帶有突變基因的細胞僅存在于某些細胞亞群，比例估計小于5％診斷符合下列兩條或兩條以上者即可診為NF－1型：(1)6個或6個以上直徑大于5mm的皮膚牛奶咖啡色斑；(2)2個或2個以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1個叢狀神經(jīng)纖維瘤；(3)腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；(4)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實質(zhì)膠質(zhì)瘤；(5)2個或2個以上虹膜錯構(gòu)瘤；(6)特征性的骨性病變，包括蝶骨發(fā)育不良，假關(guān)節(jié)或長骨骨皮質(zhì)變??；(7)直系一級親屬中有NF－1家族史；診斷有以下任何一種異常表現(xiàn)的即可診為NF－2型：(1)CT或MRI顯示雙側(cè)聽神經(jīng)瘤；(2)有家族史直系一級親屬患NF－2，以及單側(cè)聽神經(jīng)瘤；(3)至少有以下病變中的兩個：神經(jīng)纖維瘤；腦膜瘤；膠質(zhì)瘤；雪旺氏細胞瘤（神經(jīng)鞘瘤）；青少年晶狀體后包膜下混濁。影像學(xué)資料手術(shù)過程：右頰、右頸部神經(jīng)纖維瘤病右鎖骨前神經(jīng)纖維瘤探查切除術(shù)+鄰位瓣修復(fù)術(shù)治療NF1:1.手術(shù)切除改善面容和功能(術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)發(fā))止血措施：(1)腫瘤位于四肢者可用止血帶，在無血運狀態(tài)下切除腫瘤。(2)降壓麻醉有利于減少術(shù)中出血。(3)腫瘤呈分段、分葉者，可分期、分段手術(shù)切除。(4)手術(shù)過程中邊切除腫瘤邊止血，可減少出血，防止休克的發(fā)生。(5)用10號粗絲線環(huán)形縫扎瘤體，線與線之間交叉，可阻斷瘤體與周圍組織間的血供聯(lián)系。治療除以上措施止血外，采用如下方法：(1)術(shù)前作動脈造影，了解腫瘤的血供情況，行相關(guān)血管栓塞或局部凝血術(shù)，可減少手術(shù)中出血。(2)用l0號粗絲線環(huán)形縫扎瘤體的同時，瘤體內(nèi)注射含腎上腺素藥物，減少瘤體血供，縫線間放置小紗布塊，防止縫線間皮膚被割傷。(3)MRI血管造影(MBA)和選擇性栓塞治療。2.聚四氟乙烯(Teflon)網(wǎng)限制腫瘤生長利用具有生物相容性的Teflon網(wǎng)代替皮下組織及被腫瘤破壞的淺筋膜，將剩余的腫瘤組織包裹起來，限制腫瘤的生長，解決了面部畸形問題。3.擴張器擴張頭皮來獲得充足帶蒂皮瓣來修復(fù)大面積術(shù)后缺損，保證瘤體的徹底切除，避免了頭發(fā)缺失和供皮區(qū)的美容缺陷治療治療4.叢狀神經(jīng)纖維瘤(PN)：(1)吡非尼酮：抗纖維化；

(2)法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：分子靶向抗腫瘤藥物，其作用的靶分子是細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的Ras蛋白。

(3)沙利度胺：減少新生血管的形成。

(4)Selumetinib：兒童患者口服，可減小腫瘤體積，毒性作用可耐受。治療5.提高維生素D濃度NF1患者體內(nèi)的維生素D水平明顯低于正常人，除了可能跟骨性因素相關(guān)外，還可能跟NFs的數(shù)目和CALs有關(guān)。