拔牙手術(shù)協(xié)議書新

第PAGE5頁共NUMPAGES5頁拔牙手術(shù)協(xié)議書新拔牙手術(shù)協(xié)議書新我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也理解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)展了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)才能范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的安康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反響或不尋常反響；牙齦或皮膚反響；異常出血；以及任何其他與身體安康有關(guān)的情況。我知道如曾經(jīng)患有以下疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提早向醫(yī)生講明：1．炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后2．心臟病3．高血壓：高于180／100mmhg4．血液?。贺氀?、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病我知道盡管醫(yī)生會盡量防止，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：1．牙折斷2．牙槽骨折斷3．上頜結(jié)節(jié)折斷4．鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷5．下頜骨折斷6．顳下頜關(guān)節(jié)脫位7．牙根進(jìn)入上頜竇8．出血9．牙齦損傷10．下唇損傷11．下頜管損傷12．頦神經(jīng)損傷13．舌神經(jīng)損傷14．舌及口底損傷15．上頜竇底穿孔16．拔牙術(shù)后疼痛17．拔牙術(shù)后感染18．干槽癥19．顳下頜關(guān)節(jié)炎20．張口受限21．皮下氣腫同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反響，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合才能的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：1．所咬棉卷在30分鐘后取出。2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。3．當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且防止用患側(cè)咀嚼。4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。5．復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。7．術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。8．牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?．特殊情況與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，醫(yī)生：_________。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費(fèi)。有了這些深化而全面的理解，我要求_________醫(yī)生為我施行拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于用于牙科領(lǐng)域開展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋。病人〔簽字〕：_________證人〔簽字〕：__________________年__