2022年醫(yī)學(xué)專題-化療并發(fā)癥1

化療(huàliáo)副反應(yīng)及并發(fā)癥第一頁，共四十九頁。化療是臨床(línchuánɡ)惡性腫瘤治療中最常見的治療方法?；熕幬镌谝种颇[瘤細(xì)胞生長的同時,也影響正常細(xì)胞代謝,引起一系列毒性反應(yīng),并發(fā)癥多。因此,了解并積極預(yù)防化療并發(fā)癥至關(guān)重要。第二頁，共四十九頁?；?huàliáo)藥物分類烷化劑環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺抗代謝藥物(yàowù)

葉酸、嘌呤、嘧啶代謝拮抗劑抗生素平陽霉素、博來霉素等蒽環(huán)類表柔比星植物藥紫杉類長春堿類依托泊苷激素藥及內(nèi)分泌藥雜類鉑類、達(dá)卡巴嗪、亞砷酸分子靶向藥物第三頁，共四十九頁。化療藥物(yàowù)分類烷化劑烷基取代H原子,與多種有機物結(jié)合抗代謝(dàixiè)藥物干擾正常代謝功能影響核酸合成(酶)抗生素DNA-RNA-蛋白質(zhì)合成中不同環(huán)節(jié)蒽環(huán)類蒽環(huán)鑲嵌DNA堿基對中植物藥破壞紡錘體形成,干擾核分裂激素藥及內(nèi)分泌藥影響代謝、垂體或直接作用于腫瘤雜類金屬絡(luò)合物與DNA鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián)分子靶向藥物各種信號通路第四頁，共四十九頁。副反應(yīng)、并發(fā)癥藥物外滲——皮膚及皮下組織損傷全身(quánshēn)乏力、不適血管損傷、靜脈炎骨髓抑制消化道反應(yīng)泌尿系統(tǒng)毒性肝損害心臟損害肺纖維化周圍神經(jīng)損傷皮膚、口腔黏膜反應(yīng)脫發(fā)第五頁，共四十九頁。9

抗腫瘤藥物(yàowù)的毒副反應(yīng)近期(jìnqī)毒副反應(yīng)骨髓抑制消化道反應(yīng)泌尿系統(tǒng)毒性

心肌毒性

皮膚(pífū)及其附屬器官的反應(yīng)過敏反應(yīng)

神經(jīng)系統(tǒng)障礙

局部反應(yīng)

肺纖維化

肌肉疼痛

致畸作用

遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)第六頁，共四十九頁。藥物外滲——皮膚及皮下組織(píxiàzǔzhī)損傷

藥物從血管內(nèi)滲出到皮內(nèi)或皮下組織導(dǎo)致局部紅、腫、痛、甚至(shènzhì)潰爛、壞死等癥狀。第七頁，共四十九頁。藥物(yàowù)外滲注意事項盡量選擇較好的血管盡量避開關(guān)節(jié)部位盡量避開組織(zǔzhī)少的部位用化療藥前應(yīng)該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時應(yīng)該進行沖管第八頁，共四十九頁。藥物(yàowù)外滲PICC管靜脈輸液港動脈藥盒動脈留置導(dǎo)管皮下紅腫、潰爛藥盒皮下液性暗區(qū)、囊袋皮膚(pífū)破潰，港體外露第九頁，共四十九頁。全身(quánshēn)乏力、不適第十頁，共四十九頁。血管(xuèguǎn)損傷0級無臨床癥狀1級輸液部位發(fā)紅，伴有或無疼痛2級輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和或腫脹3級輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和或腫脹條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈4級輸液部位疼痛、伴發(fā)紅或腫脹可觸及的條索樣物長度>2.54cm（1英寸），有膿液流出第十一頁，共四十九頁。血管(xuèguǎn)損傷血管痙攣血管閉塞在直徑較小的動脈灌注藥物，可能通過(tōngguò)側(cè)枝循環(huán)進入周圍正常組織動脈藥盒灌注化療藥物引起背部及肋間動脈損傷留置導(dǎo)管頭端移位（臀上、臀中動脈）第十二頁，共四十九頁。骨髓(ɡǔsuǐ)抑制化療副反應(yīng)中最常見和最嚴(yán)重的一種(yīzhǒnɡ)。是劑量限制主要因素，而劑量強度與療效成正相關(guān)。主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少，對紅細(xì)胞的影響較小。第十三頁，共四十九頁。11骨髓(ɡǔsuǐ)抑制受患者狀況、腫瘤性質(zhì)、化療方案(fāngàn)、給藥方式等的影響。化療劑量過大肝功能異常骨髓(ɡǔsuǐ)反復(fù)受到抑制

影響血象恢復(fù)的因素第十四頁，共四十九頁。120IIIIIIIV血紅蛋白≥11.09.5-10.98.0-9.46.5-7.9<6.5白細(xì)胞≥4.03.0-3.92.0-3.01.0-2.0<1.0粒細(xì)胞≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9<0.5血小板≥10075-9950-7425-49<25骨髓抑制(yìzhì)分度標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共四十九頁。13骨髓抑制(yìzhì)規(guī)律正常血細(xì)胞半數(shù)生存期：白細(xì)胞6-8小時，血小板5-7天，紅細(xì)胞120天；因而化療后白細(xì)胞↓出現(xiàn)早且重；血小板↓出現(xiàn)晚且相對輕；紅細(xì)胞↓少見(shǎojiàn)。白細(xì)胞下降呈“U”型，血小板下降呈“V”曲線。第十六頁，共四十九頁。14骨髓(ɡǔsuǐ)抑制規(guī)律不同(bùtónɡ)藥物的抑制程度出現(xiàn)時間不同(bùtónɡ)：CTX，VP16，5-Fu等出現(xiàn)早，白細(xì)胞最低出現(xiàn)在用藥后1-2周，2-3周后恢復(fù)。多藥或多療程可使抑制程度加重；可能出現(xiàn)全血抑制。第十七頁，共四十九頁。15骨髓抑制(yìzhì)危害1.白細(xì)胞Ⅳ度抑制感染(gǎnrǎn)發(fā)生率80-90%；敗血癥40%2.Ⅲ-Ⅳ抑制：化療間隔延長抗癌藥用量減少免疫力更低下第十八頁，共四十九頁。骨髓抑制(yìzhì)的預(yù)防術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后水化培美曲塞術(shù)前術(shù)后的充分準(zhǔn)備粒細(xì)胞刺激因子(yīnzǐ)保護下行化療第十九頁，共四十九頁。16骨髓抑制處理(chǔlǐ)原則II度以上骨髓抑制：停止化療I度骨髓抑制：個別對待≥1.8，繼續(xù)進行并復(fù)查血象1.5-1.7，暫?；煟瑥?fù)查血對于白細(xì)胞而言，中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞絕對值的大小更為重要第二十頁，共四十九頁。17骨髓抑制處理(chǔlǐ)原則單位隔離：IV度抑制感染發(fā)生率80-90%，其中敗血癥發(fā)生率40%。

營養(yǎng)支持預(yù)防性抗生素小劑量新鮮(xīnxiān)輸血粒細(xì)胞集落刺激因子第二十一頁，共四十九頁。骨髓(ɡǔsuǐ)抑制的處理白細(xì)胞抑制(yìzhì)

I度和II度（2-4×109）：不需處理III度和IV度（0-2×109）：積極的處理升白細(xì)胞藥物輸血少量多次輸新鮮血對于III度和IV度的白細(xì)胞抑制有效一般輸新鮮血200ml，隔日一次第二十二頁，共四十九頁。骨髓(ɡǔsuǐ)抑制的處理升血小板藥物血小板輸注方法首次輸兩個單位(dānwèi)以后隔日一個單位(dānwèi)直至血小板回升至25,000以上注意事項血小板下降至IV度時，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血第二十三頁，共四十九頁。28食欲不振，惡心(ěxīn)及嘔吐消化道反應(yīng)(fǎnyìng)處理(chǔlǐ)：鎮(zhèn)靜

止吐藥化療藥物刺激中樞刺激消化道粘膜上皮細(xì)胞嘔吐嘔吐嚴(yán)重時可出現(xiàn)大量脫水及胃酸消失，引起水鹽平衡失調(diào)及代謝性堿中毒

安定

胃復(fù)安

激素類

5-羥色胺受體拮抗劑的應(yīng)用急性嘔吐效果好遲緩反應(yīng)及心因性因素差第二十四頁，共四十九頁。腹瀉(fùxiè)

易引起腹瀉(fùxiè)的藥物5-FU紫杉醇伊立替康阿帕替尼第二十五頁，共四十九頁。腹瀉(fùxiè)給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量整腸生

0.5,

tid酸奶

2-3杯/日高度懷疑偽膜性腸炎時，千萬不能給予止瀉藥，這樣會加重腸道的中毒癥狀高度可疑偽膜性腸炎時可以給予萬古霉素0.25g，每日3次口服高度懷疑偽膜性腸炎時也可給予滅滴靈口服注意維持(wéichí)水電解質(zhì)平衡第二十六頁，共四十九頁。便秘(biànmì)身體虛弱、活動減少止咳、止吐藥物副反應(yīng)長春堿類藥物由于神經(jīng)系統(tǒng)毒性鼓勵患者(huànzhě)下床活動，促進腸道運動潤腸、通便第二十七頁，共四十九頁?？谇粷兛谇粷兪窍罎兊囊环N表現(xiàn)形式標(biāo)志著其他(qítā)部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5～6日后開始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合第二十八頁，共四十九頁?？谇粷兛勾x類藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及(bōjí)陰道口及尿道更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重，5-FU、VP-16次之第二十九頁，共四十九頁。口腔潰瘍處理：口腔(kǒuqiāng)護理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈注意體溫變化注意局部感染灶可成為全身感染的基礎(chǔ)及時應(yīng)用抗生素，尤其是一些針對厭氧菌感染的抗生素第三十頁，共四十九頁。肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物博萊霉素平陽(pínɡyánɡ)霉素MTX（大劑量）CTX（大劑量）第三十一頁，共四十九頁。肺纖維化博萊霉素和平陽(pínɡyánɡ)霉素最易引起肺纖維化MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見激素對于博來霉素引起的肺纖維化無作用。PD-1第三十二頁，共四十九頁。肝損害(sǔnhài)

急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結(jié)束(jiéshù)后1-2周，一般不嚴(yán)重肝酶升高、膽紅素升高，有時伴有黃疸治療?；熁蛲七t化療（一般1周多會恢復(fù)）給予保肝藥物（肝泰樂、甘力欣、泰特等）給予降酶藥物（五味養(yǎng)肝丸）也可以給予極化液（對于黃疸有利）治療后一周復(fù)查肝酶水平，正常既可以恢復(fù)化療第三十三頁，共四十九頁。肝損害(sǔnhài)慢性肝損害發(fā)生于化療結(jié)束后或接受長期多療程的化療后肝酶長期升高，一般不會太高B超或CT會發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個大小不等的囊腫，彩超和增強CT會有助于診斷治療長期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助治療定期(dìngqī)復(fù)查肝功能通常會發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝第三十四頁，共四十九頁。腎功能損害(sǔnhài)

DDP(順鉑)：對于腎臟影響最大，主要是對于腎小管的損傷(sǔnshāng)，在某種意義上來講是不可逆的，而且在理論上來講，無休止的應(yīng)用順鉑化療是會導(dǎo)致腎小球損傷(sǔnshāng)，最后引起腎衰。第三十五頁，共四十九頁。腎功能損害(sǔnhài)阿米福?。耗壳氨Ｗo腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對應(yīng)用較多的措施是水化、高張鹽水，提高血液循環(huán)的氯水平。每三個月檢查一次腎血流圖，對于腎臟的功能能夠(nénggòu)有個整體的評價，每個月均應(yīng)該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。肌酐清除率<60%時化療需要慎重。第三十六頁，共四十九頁。出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化療的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，有報道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無(yǒuwú)血尿）水化、堿化尿液第三十七頁，共四十九頁。聽神經(jīng)損傷(sǔnshāng)順鉑聽神經(jīng)損傷時是停DDP指征耳鼻喉科會診，聽力(tīnglì)試驗順鉑化療時不主張用速尿，因為加重順鉑對于聽神經(jīng)的損傷神經(jīng)營養(yǎng)藥中藥針灸第三十八頁，共四十九頁。心臟(xīnzàng)損傷蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素對心肌影響，是劑量限制性毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見左室射血分?jǐn)?shù)的下降，嚴(yán)重時為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r間內(nèi)發(fā)生心力衰竭右丙亞胺在細(xì)胞內(nèi)水解與細(xì)胞內(nèi)的鐵螯合，使三價鐵離子與多柔比星等蒽環(huán)類抗腫瘤藥物的復(fù)合物減少(jiǎnshǎo)，防止自由基的形成。還能抑制拓樸異構(gòu)酶II產(chǎn)生的細(xì)胞毒性作用，對某些抗腫瘤藥物的細(xì)胞毒性有增強或拮抗作用。第三十九頁，共四十九頁。心臟(xīnzàng)損傷紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等）對心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)(xìtǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。檢測手段：心電圖檢查非常重要?；熎陂g定要心電監(jiān)測。第四十頁，共四十九頁。末梢神經(jīng)(mòshāoshénjīnɡ)炎易引起末梢神經(jīng)(mòshāoshénjīnɡ)炎的藥物VCR(長春新堿)DDP紫杉醇VP-16草酸鉑(艾恒)第四十一頁，共四十九頁。末梢神經(jīng)(mòshāoshénjīnɡ)炎目前并沒有非常好的有針對性的治療有文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)化療時肢體局部放置冰袋可以減輕末梢神經(jīng)炎的發(fā)生,但對草酸鉑絕對禁忌化療間歇時給予B族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎是?；煹闹刚魍Ｖ够熀?，多數(shù)患者的癥狀會有不同(bùtónɡ)程度地減輕，甚至消失第四十二頁，共四十九頁。脫發(fā)(tuōfà)最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物抗生素類化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽(pínɡyánɡ)霉素，