普外科護(hù)理查房

商州區(qū)人民醫(yī)院第三季度護(hù)理部護(hù)理查房時(shí)間：2017-9-6地點(diǎn)：普外科參加人員：護(hù)理部主任及各科護(hù)士長主持：李建霞內(nèi)容：普外科5床患者王小民護(hù)理查房一、普外科護(hù)士長舒秀峰學(xué)習(xí)相關(guān)知識:簡要病史：5床，王小民，男，46歲，以外傷后頭痛，腹痛，左下肢疼痛不適4小時(shí)”為主訴入院?；颊哂?小時(shí)前不慎從高約3米處摔下，傷后覺下腹部持續(xù)性鈍痛，頭皮外傷,左下肢疼痛并出血。臨床診斷：1腸破裂2頭皮裂傷3左脛骨開放性骨折治療要點(diǎn)：全麻下行腸破裂修補(bǔ)術(shù)，頭皮裂傷縫合術(shù)，左脛腓骨骨折石膏固定術(shù)，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測，吸氧，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，腹腔引流，抗炎補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)護(hù)理。圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)1:評估：生命體征；既往史、生理狀況、心理社會(huì)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、睡眠情況；家庭支持、治療依從性；患者的一般檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。2：心理護(hù)理：指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。使患者能認(rèn)清手術(shù)治療的必要性,對手術(shù)要達(dá)到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項(xiàng)，有一定的心理準(zhǔn)備。3：呼吸道準(zhǔn)備：根據(jù)病人進(jìn)行深呼吸鍛煉，吸煙者矚其戒煙。術(shù)前有肺部感染者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。4：胃腸道準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)類型、方式、部位、范圍，術(shù)前給予不同的飲食和術(shù)前腸道準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。5：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前日洗頭、剪指甲、更換清潔病號服，術(shù)日晨充分清潔手術(shù)區(qū)域皮膚。6;特殊病人準(zhǔn)備：糾正營養(yǎng)不良、脫水、酸中毒、糖尿病、高血壓、心臟病、肝腎功不全等，甲亢病人術(shù)前服碘。7：急癥手術(shù)準(zhǔn)備：爭分奪秒，迅速建立輸液通道，糾正休克；簡單覆蓋傷口；禁食備皮，藥敏試驗(yàn)；急查血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間、血型、血型交叉試驗(yàn)；術(shù)前用藥，囑病人排尿或留置導(dǎo)尿管，及時(shí)與手術(shù)室溝通，急送手術(shù)室。8：遵醫(yī)囑完善其他各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備二、責(zé)任組護(hù)士黨建霞介紹病情:5床，王小民，男，46歲，以外傷后頭痛，腹痛，左下肢疼痛不適4小時(shí)”為主訴入院。患者于4小時(shí)前不慎從高約3米處摔下，傷后覺下腹部持續(xù)性鈍痛，頭痛，左下肢疼痛并出血。急來我院急診科行全腹部CT未見異常，腹平坦無胃腸形及蠕動(dòng)波，全腹肌緊張，壓痛（+），反跳痛（+），以下腹部明顯，肝脾肋下未及，肝區(qū)雙腎區(qū)

無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，左下肢拍片提示左脛腓骨骨折，遂以“急性閉合性腹部損傷，左脛腓骨骨折，頭皮裂傷”收住院?；颊呱裰厩宄?，精神較差，傷后無頭痛頭暈，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，無惡心嘔吐。自訴無慢性病史及傳染病史。護(hù)理計(jì)劃：（1）術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)；（2）暫禁飲食；（3）加床檔，防止患者墜床；（4）高流量吸氧4升/分，6小時(shí)后吸氧2升/分；（5）觀察病人意識狀態(tài)，生命體征及血氧飽和度；（6）胃管的護(hù)理，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量；（7）尿管的護(hù)理，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量；（8）腹腔引流管的護(hù)理，觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量;；（9）觀察胃腸功能恢復(fù)情況，是否排氣排便；（10）遵醫(yī)囑給予抗生素及補(bǔ)液支持對癥治療，并觀察有無藥物不良反應(yīng);（11）觀察傷口敷料是否妥帖，有無滲血情況;（12）口腔護(hù)理，每日兩次;（13）皮膚護(hù)理，每日溫水擦浴兩次;（15）協(xié)助患者翻身叩背，防止褥瘡以及墜積性肺炎的發(fā)生;（16）患者清!后做好心理疏導(dǎo);（16）患者清!后做好心理疏導(dǎo);（17）必要時(shí)給予止痛劑；（18）教會(huì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓；（19）觀察左下肢末梢血運(yùn)情況；（20）維持患肢正常血運(yùn)，防止并發(fā)骨筋膜室綜合征；（21）加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，防止肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。目前存在的護(hù)理問題：1脛腓骨骨折。2有發(fā)生墜積性肺炎的可能。三、各科護(hù)士長指導(dǎo)性意見：屈小利：.觀察左下肢末梢血運(yùn)情況，評估患肢腫脹情況；.保持石膏托外固定清潔干燥，無松動(dòng)移位防折斷；.觀察左下肢皮膚裂傷的愈合情況，為左脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定做好術(shù)前準(zhǔn)備；.功能鍛煉的指導(dǎo):1）股四頭肌等長訓(xùn)練2）足趾伸屈練習(xí)3）直腿抬高練習(xí)：抬高角度30°--40°以上動(dòng)作根據(jù)患者具體情況每組十個(gè)，每次四組，每天三次，循序漸進(jìn)。.高蛋白、高鈣、高維生素飲食。黃改玲：.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。.維持體液平衡和預(yù)防感染。.做好病人的心理護(hù)理。

劉敏英:1.清淡飲食，進(jìn)食易消化無刺激性食物。2.觀察傷口敷料是否干燥妥貼，有無滲血情況。2.觀察傷口敷料是否干燥妥貼，有無滲血情況。.督促患者堅(jiān)持做踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。.觀察受壓部位的皮膚情況，防止褥瘡形成。.嚴(yán)格床頭交接班。.保護(hù)患者安全，加床檔，防止墜床。劉歡:.注意保暖，防止上呼吸道感染。.協(xié)助患者翻身叩背排痰，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。.粗纖維飲食，預(yù)防便秘。四、總護(hù)士長李建霞指導(dǎo)性意見：.安撫患者，穩(wěn)定患者情緒，防止對二次骨折復(fù)位手術(shù)產(chǎn)生焦慮恐懼/