外科醫(yī)學(xué)-顱內(nèi)壓增高與腦疝

顱內(nèi)壓增高與腦疝神經(jīng)外科手術(shù)的歷史世界最早：法國(guó)的一處昂西塞姆新石器時(shí)代遺址，經(jīng)考證距今已有7000多年我國(guó)最早：廣饒縣古墓群，距今5000多年神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展進(jìn)入20世紀(jì)，在Cushing、Dandy、Moniz(腦血管造影)、Hounsfield(CT)、Yasargil等神外巨匠的引領(lǐng)下，神經(jīng)外科由大體神經(jīng)外科→顯微神經(jīng)外科→微創(chuàng)神經(jīng)外科。教學(xué)大綱掌握顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和病因以及臨床表現(xiàn)熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理和腦疝形成機(jī)理及臨床表現(xiàn)了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則第一節(jié)顱內(nèi)壓增高(Intracranialhypertension)顱內(nèi)壓增高

神經(jīng)科臨床上最常遇到的重要問(wèn)題病因→顱內(nèi)壓增高→腦疝→死亡顱腔與胸腔、腹腔、盆腔等的區(qū)別容積相對(duì)固定內(nèi)容物變化較小功能更為重要顱內(nèi)壓增高—定義顱內(nèi)壓(IntracranialPressure,ICP)顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力通常以側(cè)臥腰穿的腦脊液壓為代表臨床上使用顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測(cè)正常80~180mmH2O(6~13.5mmHg)兒童50~100mmH2O(3.7~7.4mmHg)>200mmH2O(15mmHg)即為顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高—發(fā)病機(jī)制成人的顱腔容積固定不變，為1400-1500mL腦組織—變動(dòng)不大腦脊液(CSF)—150mL(顱腔45%：椎管內(nèi)55%)血液—變動(dòng)較大(2%~11%)主要靠腦脊液和血液體積變化調(diào)節(jié)極限是增加8%~10%顱內(nèi)壓增高—病因1腦體積增加—腦水腫(cerebraledema)物理性、化學(xué)性、生物性細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外血管源性、細(xì)胞毒性局限性、彌漫性顱內(nèi)壓增高—病因2顱內(nèi)血容量增加二氧化碳蓄積/高碳酸血癥自主神經(jīng)中樞/血管運(yùn)動(dòng)中樞受到刺激顱腦術(shù)中麻醉師“漲肺”顱內(nèi)壓增高—病因3顱內(nèi)腦脊液量增加分泌過(guò)多—脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、炎癥等吸收障礙—蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓等循環(huán)障礙—中腦導(dǎo)水管/第四腦室流出道堵塞等顱內(nèi)壓增高—病因4顱內(nèi)占位病變腦腫瘤腦血腫腦膿腫狹顱癥顱內(nèi)壓增高—病理生理對(duì)血液和腦脊液的調(diào)節(jié)進(jìn)行有限的代償腦脊液ICP升高早期為主擠入椎管、減少分泌、增加吸收腦血流量50~55mL/(100g·min)腦灌注壓(CPP)=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)腦血管阻力(CVR)腦血流量的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高→腦血流量減少→腦缺氧早期ICP<35mmHg/CPP>40mmHg—腦血管調(diào)節(jié)動(dòng)脈血的PaCO2與腦血管收縮/舒張晚期ICP>35mmHg/CPP<40mmHg—全身血管加壓反應(yīng)(Cushing反應(yīng))升高血壓心率減慢、搏出量增加呼吸深慢顱內(nèi)壓增高—分期1.代償期—顱內(nèi)壓正常，無(wú)癥狀2.早期—失代償、頭痛、嘔吐3.高峰期—顱內(nèi)增高“三聯(lián)征”頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫可有不同程度的意識(shí)障礙靠Cushing反應(yīng)調(diào)節(jié)腦血流量4.衰竭期CPP<20mmHg、深昏迷、預(yù)后惡劣顱內(nèi)壓增高—診斷顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征輔助檢查頭顱X線(xiàn)—臨床已不常用腰椎穿刺—直接，但有引起腦疝的風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)—實(shí)時(shí)、可靠、手術(shù)植入病因檢查—CT、MRI、DSA等顱內(nèi)壓增高—治療11.病因治療切除腫瘤清除血腫穿刺引流/切除膿腫控制顱內(nèi)感染等顱內(nèi)壓增高—治療22.對(duì)癥治療脫水限制液體入量(1500~2000ml)滲透性脫水：甘露醇、甘油果糖等利尿性脫水：氫氯噻嗪、速尿等快速給藥、注意水電解質(zhì)、休克/腎功能障礙禁用激素；冬眠低溫；過(guò)度換氣；手術(shù)顱內(nèi)壓增高—治療2激素常規(guī)劑量和大劑量沖擊注意并發(fā)高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染療效存疑過(guò)度換氣降低PaCO2→腦血管收縮→腦血流量減少→顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓增高—治療2手術(shù):側(cè)腦室穿刺引流顱內(nèi)壓增高—治療2手術(shù):顳肌下減壓（去骨瓣減壓術(shù)）顱內(nèi)壓增高—治療2手術(shù):顳肌下減壓（去骨瓣減壓術(shù)）顱內(nèi)壓增高—治療2手術(shù):腦脊液分流術(shù)(V-Pshunt,V-Ashunt)顱內(nèi)壓增高—治療2冬眠低溫藥物+物理降溫保護(hù)BBB、降低腦代謝、保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、減輕內(nèi)源性毒性產(chǎn)物輕度、中度、重度、超深低溫注意事項(xiàng)呼吸道通暢預(yù)防休克、凍傷、褥瘡休克、衰竭等患者忌用第二節(jié)腦疝Brainherniation解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔被小腦幕分為幕上腔和幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及小腦；幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以?xún)蓚?cè)大腦半球活動(dòng)度較大顱疝—定義腦疝(brainherniation)顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦組織移位，通過(guò)一些孔隙，被擠至壓力較低的部位是顱腦傷病發(fā)展中緊急而嚴(yán)重的情況需及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緊急處理小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝、小腦幕切跡上疝常見(jiàn)病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線(xiàn)部位及大腦半球的腫瘤顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素：不適當(dāng)?shù)牟僮鳎缪┓懦瞿X脊液過(guò)多過(guò)快，可促使腦疝形成小腦幕切跡疝—病理生理小腦幕上占位性病變腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位半球底部近中線(xiàn)結(jié)構(gòu)（顳葉鉤回）易移位疝入腳間池患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)、腦干、后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈受到擠壓和牽拉小腦幕切跡疝—病理生理動(dòng)眼神經(jīng)損害腦干變化：移位、缺血、水腫或出血腦脊液循環(huán)障礙疝出腦組織變化枕葉梗死小腦幕切跡疝—臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)改變生命體征紊亂小腦幕切跡疝—臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(wú)。運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性。腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干受損的信號(hào)。小腦幕切跡疝—臨床表現(xiàn)瞳孔改變：病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍；隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，此時(shí)病人多處于瀕死狀態(tài)。小腦幕切跡疝—臨床表現(xiàn)意識(shí)改變由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、朦朧到淺昏迷、深昏迷生命體征紊亂早期Cushing反應(yīng)晚期生命體征逐漸衰竭小腦幕切跡疝—治療維持呼吸道通暢脫水治療手術(shù)切除病變姑息性減壓術(shù)（內(nèi)、外減壓）外引流或分流術(shù)枕骨大孔疝—病理生理延髓受壓（慢性、急性）腦脊液循環(huán)障礙（正中孔）疝出腦組織的改變（小腦扁桃體）枕骨大孔疝—臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚因