醫(yī)學(xué)專(zhuān)題糖尿病足的防治

糖尿病人-請(qǐng)細(xì)心看護(hù)雙腳糖尿病足的防治2021/7/19星期一1健康的雙腳腳是人身體上必不可少的重要組

成部分，人的日常行動(dòng)時(shí)刻都離

不開(kāi)一雙健康的腳。保持健康的雙腳所需具備的條件：良好的血液循環(huán)良好的感覺(jué)良好的功能和形態(tài)2021/7/19星期一2糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)和早治療非常重要糖尿病足治療中的多學(xué)科協(xié)作和綜合治療尤為重要2021/7/19星期一3糖尿病足病變的分類(lèi)和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、血管病變、感染病因分類(lèi)：神經(jīng)性、缺血性和混合性病情的嚴(yán)重程度分級(jí)：Wagner分級(jí)法2021/7/19星期一4

糖尿病足的Wagner分級(jí)法臨床表現(xiàn)0級(jí)-發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍1級(jí)-表面潰瘍，臨床上無(wú)感染2級(jí)-較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)-深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)-局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)-全足壞疽2021/7/19星期一5糖尿病與足病患糖尿病超過(guò)5年以上，或患者血糖長(zhǎng)期控制不佳，其足部就容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國(guó)，每年有86000例患者因?yàn)樘悄虿《刂職垺Ｔ谖覈?guó)，則數(shù)量會(huì)更多。

糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美圓，在我國(guó)治療費(fèi)用在幾千到數(shù)萬(wàn)元不等。早期正確的預(yù)防和治療。45-85%的患者可以免于截肢。2021/7/19星期一6為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的足??？糖尿病引起的下肢血管病變糖尿病引起的周?chē)窠?jīng)病變足部畸形繼發(fā)的各種損傷感染2021/7/19星期一7糖尿病下肢血運(yùn)障礙長(zhǎng)期糖尿病可以影響下肢和足部的血

流供應(yīng)。通常早期的表現(xiàn)有：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走下肢供血不足還將導(dǎo)致足部抵御感染和

傷口自愈能力的下降。2021/7/19星期一8如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。自發(fā)性水泡。相關(guān)的臨床檢查：足部血管搏動(dòng)減弱或消失足部多普勒血管檢查皮膚溫度減低2021/7/19星期一9缺血的診斷疼痛的位置是動(dòng)脈阻塞的關(guān)鍵部位腓腸肌性的間歇性跛行典型的是由于股淺動(dòng)脈病變所致髖部、股部和臀部性間歇性跛行往往是由于主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的狹窄客觀地證實(shí)存在下肢PAD和判斷病變程度的手段是多普勒測(cè)定踝肱指數(shù)ABI，ABI應(yīng)該是大于1間歇性跛行患者的ABI降低到0.50-0.90，有休息時(shí)疼痛或組織缺失患者則可能降低到更低水平2021/7/19星期一10在一些輕度動(dòng)脈狹窄的患者，ABI可以是正常的，這時(shí)可以使用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)來(lái)增加試驗(yàn)的敏感性糖尿病患者或腎功能衰竭可以有下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的ABI升高。這時(shí)可以測(cè)定足趾動(dòng)脈壓經(jīng)皮血氧張力測(cè)定也可被用以評(píng)估周?chē)鷦?dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)多數(shù)患者截肢的合適水平2021/7/19星期一11通過(guò)觸診可以估計(jì)動(dòng)脈狹窄的水平，股、膕和踝部動(dòng)脈搏動(dòng)可以觸摸動(dòng)脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。有基線腎功能損害的患者可以發(fā)生造影劑引起的腎病，這些患者可以選用其他比較安全的造影劑核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷PAD患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過(guò)了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影2021/7/19星期一12足踝血壓、足趾血壓

踝肱血壓比值（ABI）檢查快捷、有效的周?chē)芗膊?PAD)篩查方法。無(wú)創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。2021/7/19星期一13

踝肱指數(shù)(Ankle-Brachiallndex，ABl)

狹窄部位以下的動(dòng)脈壓狹窄部位以上的動(dòng)脈壓踝部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)肱部動(dòng)脈收縮壓(ASBP)ABI:=定義:2021/7/19星期一14多普勒ABI檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ABPI>1.0-1.3ABPI=0.8-1.0ABPI=0.5-0.8ABPI<0.5ABPI>1.3正常輕度血管病變中度的動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的動(dòng)脈疾病需要做足趾血壓測(cè)定2021/7/19星期一15糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。2021/7/19星期一16糖尿病神經(jīng)病變的癥狀影響感覺(jué)神經(jīng)纖維的多發(fā)性神經(jīng)病變對(duì)疼痛和溫度的敏感性降低感覺(jué)異常（如出現(xiàn)麻木、針刺、燒灼、蟻行感及感覺(jué)過(guò)敏等）2021/7/19星期一17糖尿病神經(jīng)病變的癥狀運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變足部小肌肉無(wú)力、萎縮，形成錘狀趾或爪狀足感覺(jué)的喪失進(jìn)一步引起足部承重部位發(fā)生變化，導(dǎo)致足部組織結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)導(dǎo)致夏科氏足（Charcot’sfoot），表現(xiàn)為嚴(yán)重的萎縮或關(guān)節(jié)肥大變形。通常X線可以顯示損傷的確切范圍：多處骨質(zhì)溶解，此病變可在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍無(wú)癥狀。如果不穿矯形鞋的話，該腳隨時(shí)可能發(fā)生骨折2021/7/19星期一18糖尿病神經(jīng)病變的癥狀自主神經(jīng)病變以出汗減少和血管收縮功能障礙尤為明顯通常合并末稍血管的擴(kuò)張，形成動(dòng)靜脈分流及外周過(guò)度灌注：足部溫暖，呈粉色至紅色，脈搏容易觸到，有時(shí)可見(jiàn)水腫2021/7/19星期一19潰瘍的發(fā)生皮膚的任何損傷，如果較長(zhǎng)時(shí)間不處理，均會(huì)發(fā)生細(xì)菌感染，進(jìn)而引起無(wú)痛性皮膚潰瘍。感染擴(kuò)散到血管、韌帶和關(guān)節(jié)，將會(huì)引起無(wú)痛性的濕性壞疽，即所謂的神經(jīng)病變感染性足。大約70%的糖尿病足患者都經(jīng)歷過(guò)多發(fā)性神經(jīng)病變引發(fā)的上述病變過(guò)程。2021/7/19星期一20糖尿病足感覺(jué)神經(jīng)病變——非常危險(xiǎn)當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí),它將不能正確的傳導(dǎo)信號(hào)。此時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高。腳對(duì)下列情況毫無(wú)感覺(jué)：割傷燒傷碰傷磨破水皰2021/7/19星期一21早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺(jué)的消失。相關(guān)的臨床檢查10克尼龍絲感覺(jué)檢查40克針頭痛覺(jué)檢查溫度覺(jué)檢查震動(dòng)感覺(jué)檢查2021/7/19星期一22保護(hù)性疼痛覺(jué)——局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的40克壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺(jué)。定性檢查2021/7/19星期一23保護(hù)性溫度覺(jué)——局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺(jué)。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺(jué)檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X(jué)一頭為聚脂溫感覺(jué)定性檢查2021/7/19星期一24震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查早期發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變

已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0-15V - 低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V - 中度風(fēng)險(xiǎn)

>25V - 高風(fēng)險(xiǎn)(x7)

Youngetal.DiabetesCare1994Abbottetal.DiabetesCare1998預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率

Coppinietal.JClinEpidemiol2000

2021/7/19星期一25糖尿病足部形態(tài)、功能的改變長(zhǎng)期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見(jiàn)的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護(hù)不當(dāng)和穿不合適的鞋時(shí)。2021/7/19星期一26穿鞋不當(dāng)引起的足部傷害和形態(tài)改變拇外翻，拇囊炎棰狀足趾、爪形趾雞眼、胼胝和老繭足跟痛，平足行走痛足部異常受壓、摩擦和潰瘍2021/7/19星期一27急性潰瘍的輔助治療-壓力緩解傳統(tǒng)方法臥床休息、輪椅、拐杖、假肢等。現(xiàn)代積極措施更注重患者的生活質(zhì)量全接觸石膏（TCC)可拆卸行走支具（行走器）半鞋、康復(fù)鞋或鞋墊、粘性泡墊等。預(yù)防性糖尿病鞋、鞋墊和襪等。SinacoreDRPhysTher.1987MuellerMJDiabetesCare.19892021/7/19星期一28糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國(guó)ADA推薦的5P原則）PodiatricCare專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查ProtectiveShoes具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度PressureReduction有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊ProphylacticSurgery預(yù)防性的外科矯形手術(shù)PreventiveEducation患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育ADA19992021/7/19星期一29糖尿病患者足部自我保健要點(diǎn)足部日常檢查足部衛(wèi)生保健皮膚護(hù)理趾甲護(hù)理保護(hù)性的舒適鞋襪2021/7/19星期一30每天檢查你的腳每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。有良好的光線如果眼睛不好，戴上眼鏡看不清楚的地方使用鏡子或請(qǐng)人幫忙重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位2021/7/19星期一31足部日常檢查內(nèi)容各種損傷、擦傷、水皰皮膚干燥、鄆裂雞眼和胼胝（老繭）皮膚溫度、顏色趾甲異常腫脹、潰湯、感染霉菌感染2021/7/19星期一32堅(jiān)持并采用正確的方法洗腳不要過(guò)分浸泡雙腳使用中性的肥皂用手或溫度計(jì)測(cè)量水的溫度用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無(wú)出血和滲液保持腳趾間干爽，如果腳趾間

因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽

擦拭處理2021/7/19星期一33選擇正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法運(yùn)動(dòng)作為一種糖尿病的治療手段，可

以幫助患者減輕體重，保持健康，同

時(shí)降低血糖。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可以促進(jìn)足部血液循環(huán)，幫助足部保持健康的形態(tài)和功能。散步行走通常是糖尿病人運(yùn)動(dòng)方式的

一種選擇。但是過(guò)度的行走會(huì)增加雙

腳的局部壓力，因此應(yīng)適當(dāng)控制日常

行走活動(dòng)，而選擇塌車(chē)、游泳之類(lèi)的

有氧運(yùn)動(dòng)幫助控制糖尿病。

2021/7/19星期一34保持足部皮膚的健康使用皮膚護(hù)理膏或霜．同時(shí)適當(dāng)按摩足部，注意

不要將護(hù)理霜涂抹于足趾

間或潰瘍傷口上。嚴(yán)重的足跟皸裂，可以使

用含尿素的特殊皸裂霜。

神經(jīng)損害使汗液分泌減少，這能使皮膚干燥，裂傷，甚至導(dǎo)致感染2021/7/19星期一35細(xì)心修剪趾甲剪趾甲時(shí)應(yīng)注意確保能看得很清楚直著修剪，避免邊上剪得過(guò)深剪去尖銳的部分不要讓趾甲長(zhǎng)得過(guò)長(zhǎng)不要到公共浴室修腳!!!!!!出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)找醫(yī)生2021/7/19星期一36糖尿病人需牢記：不要自行使用雞眼膏治療雞眼和胼胝。不要在公共浴室修腳。不要吸煙不要離取暖器等熱源太近不要在熱沙或水泥地上赤足行走不要使用暖腳壺不要使用電熱毯2021/7/19星期一37選擇一雙舒適的鞋保護(hù)你的雙腳不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源。不合適的鞋襪能快速的引起損傷,這些損傷的結(jié)果往往導(dǎo)致潰瘍形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神經(jīng)損傷或腳部畸形，你都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋來(lái)保護(hù)你的雙腳。2021/7/19星期一38研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過(guò)程中，潰瘍部位反復(fù)承受的較高壓力直接相關(guān)。不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽Marc.R,DiabetesCare1994;17(9):1002-1004JeremyRich,WOUNDS2000;12(4):82-872021/7/19星期一39在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，專(zhuān)門(mén)適合糖尿病人穿的足病預(yù)防保護(hù)鞋已經(jīng)使用得非常普遍，糖尿病人一經(jīng)診斷有足病發(fā)生的危險(xiǎn)，其醫(yī)療保險(xiǎn)體制均可以允許患者免費(fèi)購(gòu)買(mǎi)1-2雙經(jīng)過(guò)認(rèn)證的糖尿病鞋和鞋墊，以保護(hù)患者，預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重足病。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制目前還沒(méi)有包含糖尿病人的鞋及鞋墊內(nèi)容。但相信不久的將來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和完善，越來(lái)越多的糖尿病患者也會(huì)有機(jī)會(huì)穿上適合糖尿病人的特殊保護(hù)鞋。糖尿病鞋與醫(yī)療保險(xiǎn)2021/7/19星期一40足病預(yù)防保護(hù)鞋的基本特征（1）多由足病醫(yī)生設(shè)計(jì)。在國(guó)外，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)證?；颊呙赓M(fèi)獲得輕便合腳：采用鞋帶或尼龍搭扣。特定的深度：鞋墊可以更換，深度足以容納定制的個(gè)性鞋墊。寬敞的足趾空間：圓形鞋頭、足趾部有足夠?qū)挾群蜕疃?，避免擠壓。2021/7/19星期一41透氣良好：面料選用彈力合成纖維面料（LYCRA）或優(yōu)質(zhì)軟皮，LYCRA還有一定的延展性。鞋內(nèi)平整光滑：鞋內(nèi)襯很少或沒(méi)有接縫，防止摩擦損傷。減震的鞋底：多采用平跟橡膠鞋底，鞋后部有一定的自然弧度。生物力學(xué)鞋墊：糖尿病鞋通常還配特殊的鞋墊，支持生理足弓，分散足底壓力，提高舒適性和抗疲勞性。足病預(yù)防保護(hù)鞋的基本特征（2）2021/7/19星期一42買(mǎi)鞋及穿鞋時(shí)的注意事項(xiàng)應(yīng)