小于胎齡兒發(fā)生的危險因素及其防治策略的探討

小于胎齡兒發(fā)生的危險因素及其防治策略的討論小于胎齡兒(SGA)是指出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的第10個百分位以下新生兒。其出生時體質(zhì)量、身高都落后于正常新生兒，但生后可出現(xiàn)追趕生長，多在2年內(nèi)完成，其中大多數(shù)在生后6個月內(nèi)到達同齡兒童正常程度。約87%SGA生后第1個月開場出現(xiàn)追趕生長，約13%的患兒追趕生長不明顯，到2歲時身高仍不能實現(xiàn)追趕生長，其到達正常身高的可能性將會降低。臨床研究說明，15%的SGA在4歲時仍有矮身材，7.9%在18歲時仍為矮身材。有低出生體重病史的成年人患原發(fā)性高血壓、糖耐量異常、非胰島素依賴性糖尿病、心血管疾病、高三酰甘油血癥以及高密度脂蛋白降低(X綜合征)的患病率相對較高。1小于胎齡兒的研究現(xiàn)狀小于胎齡兒是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，死亡率較出生體重正常的圍產(chǎn)兒明顯增高，不僅會影響胎兒期的發(fā)育，而且會影響兒童期和青春期的身體發(fā)育，甚至與心血管疾病和糖尿病等疾病的發(fā)生有關(guān)，近年來，小于胎齡兒愈來愈受到醫(yī)學界的關(guān)注。發(fā)生小于胎齡兒的原因是復雜多樣的，與影響胎兒宮內(nèi)生長的病理性因素有關(guān)，小于胎齡兒可分為勻稱型和不勻稱型，勻稱型的小于胎齡兒通常反映出早孕期胎兒問題，不勻稱型的小于胎齡兒通常反映出胎盤問題，一般發(fā)生在妊娠最后的2～3月。目前，關(guān)于小于胎齡兒危險因素的研究一般較少考慮種族和胎兒性別等混雜因素。2影響小于胎齡兒發(fā)生的主要危險因素小于胎齡兒受到妊娠期婦女人口特征、孕婦營養(yǎng)、生活習慣、妊娠期合并癥和并發(fā)癥以及胎兒父親情況等因素的影響。2.1孕婦的人口特征孕母年齡35歲可能是小于胎齡兒的高危因素；孕母的種族影響的評估是復雜的，由于其包含有營養(yǎng)、環(huán)境、年齡、產(chǎn)次、孕母身高、體重、社會經(jīng)濟地位以及抽煙等因素的影響，目前已有大局部研究發(fā)現(xiàn)不同種族人群中胎兒出生體重不同。一些研究說明，美國黑人相對白人孕婦小于胎齡兒患病率高。印度和亞洲婦女發(fā)生小于胎齡兒的概率較高。新加坡學者報道，印度小于胎齡兒的患病率小于馬來西亞和中國，Thompson等報道以人口百分位作為標準，出生于新西蘭太平洋島的小于胎齡兒較白人患病率低。產(chǎn)次也是相關(guān)因素之一。研究說明，初產(chǎn)婦發(fā)生小于胎齡兒的風險較經(jīng)產(chǎn)婦高(OR=1.3～2.1)。孕母的社會經(jīng)濟地位可能與小于胎齡兒相關(guān)，在經(jīng)濟貧困的人群中，小于胎齡兒患病率是增加的，但考慮混雜因素，社會經(jīng)濟地位可能不是發(fā)生小于胎齡兒的重要相關(guān)因素。據(jù)Raati-kainen等報道，未婚同居者和單親母親小于胎齡兒患病率較高。孕母身高、體重也是相關(guān)因素，身高矮小、體重指數(shù)(BMI)＜20的孕母小于胎齡兒發(fā)生風險高，同時，那些發(fā)生小于胎齡兒的婦女較胎兒體重正常的婦女體重輕。有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦本身為出生低體重，其子女發(fā)生小于胎齡兒增加4.7倍。2.2孕期暴露吸煙在開展國家是發(fā)生小于胎齡兒的重要危險因素。大量酒精攝入可引起出生低體重、早產(chǎn)、先天畸形和胎兒酒精中毒綜合征，7項研究中，僅有1項研究發(fā)現(xiàn)少量或適量飲酒與發(fā)生小于胎齡兒有關(guān)，其中3項研究發(fā)現(xiàn)少量或適量飲酒對小于胎齡兒有保護作用。使用非法藥物與小于胎齡兒有相關(guān)性，在孕前和孕期每周至少使用一次大麻者其胎兒體重較未使用者輕216g；使用可卡因與胎兒出生體重有相關(guān)性，Schempf等報道使用可卡因的母親胎兒體重減輕142g，Bada等發(fā)現(xiàn)孕母使用可卡因可使小于胎齡兒患病增加2倍。2.3孕婦的飲食咖啡因的攝入與孕母發(fā)生小于胎齡兒相關(guān)，每天攝入200～299mg咖啡因的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風險比為1.5，每天攝入＞300mg的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風險比為1.4。孕期攝入綠葉蔬菜對胎兒出生體重有積極作用，印度有研究顯示，在孕28周食用水果或至少每2天攝入一次綠葉蔬菜的孕母小胎齡兒的發(fā)生有減少趨勢。丹麥研究者發(fā)現(xiàn)，飲用牛奶與小于胎齡兒的發(fā)生呈負相關(guān)。法國研究者發(fā)現(xiàn)每周食用2次魚類的孕母可減少小于胎齡兒的發(fā)生。Cochrane系統(tǒng)性回憶研究發(fā)現(xiàn)，多種微量元素的補充可減少小于胎齡兒的發(fā)生。隨后的3項研究發(fā)現(xiàn)，多種微量元素相對單純補充鐵、葉酸或單純補充葉酸，胎兒出生體重略有增加。2.4妊娠合并癥孕母合并慢性高血壓與小于胎齡兒有關(guān)；孕母患有糖尿病發(fā)生小于胎齡兒的概率取決于血管病變的情況。研究發(fā)現(xiàn)，合并血管病變者發(fā)生小于胎齡兒者增加(OR=6.0)；患有抗磷脂綜合征的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風險增加；患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的孕母發(fā)生小于胎齡兒風險增加；孕母合并哮喘者與發(fā)生小于胎齡兒有關(guān)(OR=1.2～1.5)；甲狀腺功能亢進的孕母病情未控制者和病情控制良好者較正常孕母發(fā)生小于胎齡兒風險均增加(OR=9.24～2.36)；孕母患有克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎可使小于胎齡兒增加；孕母患有心臟病對胎兒的影響取決于心臟損害的嚴重程度。2.5妊娠并發(fā)癥研究顯示孕母發(fā)生妊娠劇吐與發(fā)生小于胎齡兒有相關(guān)性。研究顯示，妊娠劇吐的孕母的妊娠結(jié)局與孕母體重增加有關(guān)，孕母體重增加7kg以上者小于胎齡兒發(fā)生不增加，孕母體重增加小于7kg，發(fā)生小于胎齡兒的風險增加；孕早期陰道出血量少者發(fā)生小于胎齡兒不增加，陰道出血嚴重者發(fā)生小于胎齡兒增加(OR=2.6)。胎盤早剝的孕母發(fā)生小于胎齡兒風險增加。妊娠期高血壓疾病的孕母在＜37周分娩者發(fā)生小于胎齡兒增加，＞37周分娩者小于胎齡兒患病不增加。有研究顯示，羊水過少可顯著增加小于胎齡兒發(fā)生。小于胎齡兒的新生兒在成年后發(fā)生非胰島素依賴性糖尿病明顯多于正常出生體重者，其開展過程與胰島素抵抗有關(guān)。另有學者發(fā)現(xiàn)小于胎齡兒與表觀遺傳修飾有關(guān)。2.6孕母既往孕產(chǎn)史孕母以往流產(chǎn)2次者發(fā)生小于胎齡兒的風險增加(OR=1.41)；孕母以往妊娠有小于胎齡兒病史者再次發(fā)生的風險增加；既往有死產(chǎn)史的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風險亦增加，分娩孕周＞37周者較正常孕母發(fā)生小于胎齡兒的增加(OR=2.1)，分娩孕周于32～36周小于胎齡兒患病率亦增加(OR=3.8)和分娩孕周＜32周發(fā)生小于胎齡兒增加(OR=6.3)。2.7父系因素研究發(fā)現(xiàn)，父親身高越高，胎兒出生體重呈增長趨勢。最新的丹麥研究發(fā)現(xiàn)，父親的出生體重與新生兒的出生體重有關(guān)，父親出生為小于胎齡兒，其子女發(fā)生小于胎齡兒的風險增加(OR=3.5)。3產(chǎn)前診斷小于胎齡兒的方法根據(jù)末次月經(jīng)明確胎齡，月經(jīng)周期不規(guī)那么的孕婦需通過孕早期超聲檢查頂臀徑或胎兒雙頂徑推算胎齡，正確評估胎兒的宮內(nèi)生長情況；仔細詢問孕婦病史，及時發(fā)現(xiàn)可能引起小于胎齡兒的高危因素，孕期檢查監(jiān)測孕婦的子宮高度和體重；超聲掃描觀察胎兒雙頂徑、腹圍評估胎兒大小，多普勒檢查臍主動脈及子宮動脈血流速度比值、胎兒大腦中動脈和臍動脈波動指數(shù)來預測胎兒生長情況。有學者報道，IVF妊娠的孕婦在早孕期頂臀徑比同孕周的正常胎兒小2～6天，子宮動脈多普勒異常者小于胎齡兒的發(fā)生率增加，可通過子宮動脈血流的情況監(jiān)測胎兒；應用生長因子和激素以及胎兒胎盤蛋白監(jiān)測胎兒，包括表皮生長因子、胰島素樣生長因子、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素、胎盤泌乳素、尿雌三醇、羊水或母血甲胎蛋白及母血妊娠相關(guān)血漿蛋白；檢測母血姊妹染色單體互換頻率，血清生長激素異構(gòu)蛋白來預測胎兒生長情況，檢測臍血染色體、酸－堿平衡的改變、胰島素、甘油三酯、氨基酸以及促紅細胞生成素來評估胎兒。4小于胎齡兒的防治措施降低小于胎齡兒的發(fā)生，防止由此引起的不良妊娠結(jié)局是目前的首要任務。孕期檢查中，需加強產(chǎn)前對孕婦的監(jiān)測和保健，早期識別高危孕婦，改善營養(yǎng)、糾正不良生活習慣，減少小于胎齡兒的發(fā)生。當小于胎齡兒已經(jīng)發(fā)生時，應給予及時治療，改善預后。首先左側(cè)臥位休息，及時查找引起小于胎齡兒的原因，去除主觀的高危因素；改善子宮血流以增加胎盤絨毛間隙的血供，可使用肝素、硝酸甘油、等。對于臨床治療效果欠佳者應加強胎兒監(jiān)護，適時終止妊娠，治療過程中改善妊娠結(jié)局需要產(chǎn)科和兒科的共同協(xié)作努力來完成。產(chǎn)后給予及時治療和康復訓練將改善小于胎齡兒的安康狀況，對小于胎齡兒應用生長激素已經(jīng)獲得一定的療效。早診斷、早治療是防治小于胎齡兒的根本措施。5研究展望大局部研究所采取的小于胎齡兒標準為出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的第10個百分位以下新生兒。今