臨終關懷(知識講座)

臨終關心護理如何做看這一篇就夠2021-02-0315:30來源：丁香園空心菜字體大小-|+對于臨終患者來說，臨終關心可以緩解患者將逝前的數(shù)周或數(shù)月痛苦。但是，臨終關心到底怎么做？有何標準？2021年1月的NEJM給了我們答案。NEJM發(fā)表了一篇臨終關心護理綜述，該文由美國哥倫比亞大學醫(yī)學中心的Blinderman博士和哈佛醫(yī)學院醫(yī)學中心的Billings博士共同撰寫，旨在為不同領域的全科醫(yī)師和專科醫(yī)師提供指導，而不是提供以緩解臨終患者病癥的實踐性方法。雖然溝通技巧對個體化護理和目標設定至關重要，但在本文中描述簡略，晚期患者及家屬所承受的精神心理痛苦那么附帶提及。舒適護理用于描述一組最根底的臨終關心干預，這些措施用于快速緩解病人不適。用于緩解患者早期痛苦的診斷或治療方法不在本文的討論范圍內。舒適護理的需要多種痛苦病癥均可影響危重癥住院患者，其中一些病癥還會隨著病人臨終而加重。病癥控制不佳常見于晚期癌癥、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病〔COPD〕以及一些其他的危重癥疾病。痛苦病癥的精細化管理在疾病的任一階段都很重要，但它卻是臨終關心中需要優(yōu)先考慮的事。臨終關心可以減少疾病給患者造成的痛苦，改善患者臨終前生活質量。但是，臨終關心專家的短缺意味著，為確保臨終患者得到優(yōu)質護理的護理責任那么主要落到了全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生身上。因此，對所有的臨床醫(yī)師來說，熟悉根本的臨終舒適措施至關重要。臨終關心的目標設定：溝通的重要性臨終舒適護理的廣泛目標和方法應當可以反映患者期望。表1簡略的總結了一些溝通技巧，可以幫助晚期病人確認他們的價值觀、目標和偏好。討論護理目標的談話很重要，指定的護理效勞方案也應符合患者期望。繼續(xù)或放棄維持患者生命干預的討論應當被考慮在內，如透析或心肺復蘇，并作為可供選擇的一種的診斷性測試，如PET-CT或生命體征的監(jiān)測。表1討論患者價值觀、目標和偏好指南討論患者價值觀、目標和偏好指南〔1〕如果可能，盡早進行這些談話，而不是等到發(fā)生危急情況或到生命晚期時才說。當病人的情況發(fā)生實質性的改變時，再次與患者進行交談?！?〕詢問患者自己對目前疾病的了解情況、進一步診斷和治療方法?！?〕了解病人和家屬的信息共享偏好和決策偏好。他們希望知道哪些信息，不希望知道哪些信息，誰應當參與病人的護理決策？誰應當負責處理決策？關鍵的護理決策應該由誰制定，父母、家庭成員、醫(yī)師或是共同決定？〔4〕盡可能使用簡單明了、平實的語言，答復病人及家屬的問題，向其提供與病人有關的信息、預后和治療選擇。向病人或家屬澄清可能存在的誤解。一般來說，如果病人不了解疾病預后，他們很難作出正確的護理決策?！?〕詢問和處理患者所擔憂的問題。如，對于你的疾病，你最擔憂和害怕的是哪種情況？確保這種關注不會引起患者不適?！?〕詢問患者的「不可接受狀態(tài)」即生存或關鍵功能喪失狀態(tài)，如明確需要處于機械通氣或不能同家庭成員有意義的交流狀態(tài)?！?〕在告知患者病情和預后后，討論和明晰患者對于臨終護理的價值觀、目標和偏好后，向患者及家屬進行知識宣教，推薦臨終關心護理效勞方案。醫(yī)師不應只是詢問，你想要什么？也不應該提供有害或無益的治療。不急于制定決策時，給患者充足的時間考慮，以便進一步獲取信息，或者與家屬或其他人商討。理解舒適護理舒適護理需要對痛苦病癥精細化護理，并對患者及家屬提供社會心理支持和精神支持。但是，它通常以一種誤導性或不精確的方式被應用，如這種護理自動被等同認為是「不復蘇指令」，或是甚至不需要與患者討論。舒適護理不僅僅是密集的撫慰措施，醫(yī)學團隊應當評估整個護理方案，采取明確指令以提升患者舒適度，防止不必要的干預。表2臨終患者舒適護理指南臨終患者舒適護理指南〔1〕理想上，患者在死亡過程不應該承受劇烈的疼痛或是其他的身體傷害。醫(yī)師應該保證，患者的舒適度優(yōu)先?！?〕如果可能，跨學科團隊應當為患者及家屬提供綜合、協(xié)調性效勞。同時，臨床團隊成員也應提升其溝通能力?！?〕在處理患者和家庭成員的各種需要時，各種護理操作很重要，如口腔護理、皮膚和傷口護理、冷熱療法等?！?〕詢問患者是否有精神或宗教需要。如情況適宜，可提供宗教效勞?！?〕停止治療的益處可能微乎其微，但可能會降低患者的生活質量。生命體征的監(jiān)測在患者生命晚期的數(shù)天內用處不大。不必要的藥物治療應終止。口腔和皮膚護理可改變患者體位，可能在某些情況下有助于患者舒適，但在可能會給患者帶來困擾的一些情況下，這些措施應終止?！?〕在進行可引起患者痛苦的操作之前〔如移除胸管、有意識患者機械通氣撤機、壓瘡換藥等〕，應當預防性或鎮(zhèn)靜用藥。在藥物發(fā)揮作用后，再執(zhí)行相關操作。〔7〕鼓勵患者經口進食，并告知患者及家屬：靜脈營養(yǎng)對此階段的舒適護理或生存并無益處?！?〕告知患者及家屬關于患者病情管理的任何重要變化?！?〕如果情況適宜，考慮家庭護理。大局部臨終患者感覺在家里身體更舒適，大局部家庭成員也對選擇家庭護理更為滿意。當維持生命支持干預與患者期望一致時，多數(shù)情況下，舒適護理的關注點可能不再包括于此，如患者想要維持機械通氣，以便所愛之人可以從遠方前來探望，或是當終止治療與患者的宗教信仰或文化習俗沖突時。此外，某些侵入性操作，如胸腔穿刺治療胸腔積液，可以提升患者舒適度。臨終患者病癥的循證管理我們提供了影響臨終住院患者常見病癥的根底指導。由于很少有高質量的研究論述該人群的病癥管理，因此我們轉向了相似人群調查或最正確實踐的一致性聲明。我們的前提是，一個簡潔、包含主要藥理作用的臨床指南應當以一些必要的、相對廉價的藥物為特征，以便醫(yī)師熟悉并能自如應用。首選靜脈注射藥物治療和口服藥物治療。疼痛：疼痛是癌癥和一些晚期疾病患者最恐懼的病癥。將近40%的臨終患者在生命最后3天存在中度至重度疼痛。疼痛的評估應當包括定期詢問患者是否有疼痛，如果有，評估疼痛的嚴重程度。如在0到10的范圍內，0代表沒有疼痛，10代表你能想到的最大極限疼痛，你現(xiàn)在的疼痛數(shù)字是？當患者不能以語言回應時，不舒適的非語言指標，如患者的痛苦表情、呻吟或反復摩擦身體的一局部，可以幫助醫(yī)師評估疼痛的嚴重程度。輕度疼痛患者〔1-3分〕應領先用對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥〔NSAID〕進行治療。如果上述藥物不能控制疼痛，可以添加低劑量的阿片類藥物〔表3〕。如果患者對口服阿片類藥物不能耐受，可等效靜脈注射相同的阿片類藥物，或用另一種藥物替代〔表4〕。表3臨終急性疼痛管理指南臨終急性疼痛管理指南疼痛和治療類型初始劑量備注輕度至中度疼痛對乙酰氨基酚1000mg口服或直腸給藥，3-4次/d 用量不超過4g/d，肝病患者慎用布洛芬800mg口服，3-4次/d可待因30mg口服〔可加服325mg對乙酰氨基酚〕可3-4h/次用量不超過360mg/d氫考酮5mg口服〔可加服325mg對乙酰氨基酚〕可3-4h/次假設初始治療鎮(zhèn)痛不充分，可調整劑量至10mg，可3-4h/次；進一步用藥參見中度至重度疼痛治療未接受阿片類藥物治療的中度至重度疼痛嗎啡口服：5-15mg可30-60min/次；靜脈注射：2-5mg可15-30min/次 適用于嗎啡和二氫嗎啡酮二氫嗎啡酮口服：2-4mg可30min/次；靜脈注射：0.4-0.8mg可15-30min/次假設初始治療鎮(zhèn)痛不充分，中度疼痛單次劑量可增加25-50%，重度疼痛單次劑量可增加50-100%；如果鎮(zhèn)痛水平可以接受，執(zhí)行24h以上持續(xù)靜脈輸注〔等同一天阿片類藥物總劑量〕，每小時最大劑量相當于24h阿片藥物總量的10-20%。如果患者不能耐受該藥物的副作用，可替換為其他劑量的不同藥物。接受阿片類藥物治療的中度至重度疼痛單次劑量〔可增加至過去24h阿片類藥物總量的10-20%〕可15-60min/次假設不能到達既往滿意的鎮(zhèn)痛效果，中度疼痛的藥物根底用量和單次劑量可增加25-50%，重度疼痛的藥物根底用量和單次劑量可增加50-100%。每日監(jiān)測計算24h的藥物總量并調整其根底用量；調整單次劑量至24h藥物總量的10-20%。如果患者不能耐受該藥物的副作用，可替換為其他劑量的不同藥物。神經性疼痛阿片類藥物調整劑量至疼痛完全緩解〔如上述中度至重度疼痛的緩解〕糖皮質激素地塞米松靜脈注射4-16mg/d要特別注意急性神經損傷，如腫瘤壓迫神經或脊髓利多卡因透皮貼劑要特別注意異常疼痛的發(fā)生短效抗癲癇藥〔如加吧噴丁或普瑞巴林〕或三環(huán)抗抑郁藥如果生存預期不只是數(shù)天，那么可考慮立即添加表4常見阿片類藥物的等效劑量和藥理學特性常見阿片類藥物的等效劑量和藥理學特性藥物 靜脈注射、肌內注射或皮下注射劑量 口服劑量半衰期〔小時〕作用時間〔小時〕嗎啡 10mg 30mg 2-33-4〔靜脈注射〕；3-6〔口服〕可待因 120mg 200mg 2-44-6氫考酮 不適用 20mg 2-33-6二氫嗎啡酮1.5mg7.5mg2-33-4〔靜脈注射〕；3-6〔口服〕芬太尼100Ug不適用7-12 1-2美沙酮不明確不明確12-1506-8當改用其他阿片類藥物時，由于未完全交叉耐受〔對原藥耐受不一定對新藥耐受〕，新藥劑量應減少25%。當從持續(xù)靜脈輸注芬太尼改用靜脈注射嗎啡時，要注意等效比率的轉換。當從嗎啡改用芬太尼透皮貼劑時，要注意區(qū)分嗎啡的日口服等效劑量〔2mg/d〕和芬太尼透皮貼劑的每小時等效劑量〔微克/h〕。芬太尼透皮貼劑的作用時間為48-72h。美沙酮是一種非常有效的止痛劑，但是它的相對效能存在很大差異，僅適用于熟悉其獨特藥理特性的臨床醫(yī)師應用。阿片類藥物是治療中度到重度疼痛〔4-10分〕的一線藥物。常用硫酸嗎啡，可選氫化嗎啡酮。氫考酮可有效治療疼痛，但是無靜脈制劑。多種長效制劑，如芬太尼透皮貼劑，適用于接受穩(wěn)定阿片類藥物劑量的患者。靜脈注射芬太尼有許多優(yōu)點，主要表達在急救和圍手術期中的應用。美沙酮應僅限于熟悉其藥理作用的醫(yī)師使用。中度至重度疼痛的初始管理應當包括一種可以屢次用藥并可快速調整劑量的阿片類藥物，且可到達滿意的鎮(zhèn)痛效果?！脖?〕當病人感到舒適時，醫(yī)師應當開處靜脈持續(xù)輸注和分次常規(guī)劑量處方，以預防疼痛進一步加重和偶發(fā)疼痛加重。便秘是阿片類藥物治療的一個常見副反響，應當對其進行預防性治療。阿片類藥物治療的其他常見副反響包括過度鎮(zhèn)靜、意識模糊、惡心、皮膚瘙癢、肌陣攣和尿潴留。阿片類藥物劑量增加不當可能會導致臨終時過度鎮(zhèn)靜和焦慮不安。呼吸抑制會危及患者生命，當阿片類藥物劑量適宜時，極少情況下會發(fā)生呼吸抑制。腎衰竭患者〔包括進行透析治療的患者〕易受阿片類藥物的神經毒性作用影響，因此需要?？迫藛T對他們進行護理管理；肝功能衰竭的病人也需要進行劑量調整。當發(fā)生劑量限制副作用、毒副作用或鎮(zhèn)痛不充分時，應當改用另一種阿片類藥物。由于神經性疼痛患者單一應用阿片類藥物可能不會到達充分鎮(zhèn)痛，故應與軀體痛或內臟痛區(qū)別開來。對于僅有幾天生命的患者而言，用于神經性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物可能不會有充分的時間發(fā)揮作用；但糖皮質激素可能對急性神經性疼痛有益。嗎啡和加吧噴丁聯(lián)合應用產生的鎮(zhèn)痛效果比其單獨應用更加有效。當期望較長時間的生存期時，也可考慮其他藥物〔如利多卡因經皮給藥、抗抑郁藥和抗痙攣藥〕。呼吸困難：呼吸困難會導致患者焦慮。研究證明，阿片類藥物對緩解呼吸困難有效，當小心使用時，也沒有嚴重的副作用，如呼吸抑制。一般來說，較低劑量的阿片類藥物對治療呼吸困難劑量足夠且平安，但應用阿片類藥物治療呼吸困難與中重度疼痛的管理類似〔表5〕。對急性和嚴重呼吸困難來說，應領先靜脈注射嗎啡；在到達舒適后，就可開始進行靜脈持續(xù)輸注。雖然未有證據(jù)說明患者受益于呼吸困難治療，但當患者因呼吸急促而焦慮時，可以添加苯二氮卓類藥物。雖然呼吸困難患者應定期吸氧，但是系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，吸氧對有低氧血癥的癌癥或心力衰竭患者并無益處。對于無低氧血癥的COPD患者來說，吸氧可能會減輕患者痛苦。在機械通氣撤機前，應預防性靜脈注射阿片類和苯二氮卓類藥物，然后再根據(jù)需要進一步調整用量。需要注意的是，其他無反響患者的呼吸急促或不規(guī)那么呼吸不應與呼吸困難的主觀感覺相混淆。這類瀕死患者的呼吸呼吸模式經常改變，如潮式呼吸、間歇性呼吸暫?；蚝粑羁臁嬷覍龠@些呼吸模式不會使患者感到痛苦。事實上，對于患者臨終前的異常呼吸模式，阿片類藥物的過度輸注會導致阿片類藥物毒性作用。表5臨終前病癥管理臨終前病癥管理病癥與治療標準初始劑量 備注呼吸困難嗎啡口服：5-30mg可30min/次，直至病人舒適；靜脈注射：2-4mg可30min-1h/次，直至病人舒適；已接受過阿片類藥物治療的患者，劑量增加25-50%劑量調整遵循中度至重度疼痛治療指南吸氧調整至實現(xiàn)滿意血氧飽和度以及主觀呼吸困難緩解的氧流量僅適用于低血氧飽和度患者；只要未給患者造成患者不適，高流速鼻導管給氧對低血氧飽和度患者更有效雙相氣道正壓通氣以下情況適用：與患者主觀期望一致；未對患者造成不適；主觀有效。非藥物方法包括心理支持、休息和呼吸訓練、開窗通氣、保持低環(huán)境室溫、空氣加濕、抬高床頭咳嗽可待因口服：30mg可4-6h/次可待因的多種液體制劑均有效，常與其他藥物聯(lián)用，或是作為片劑應用嗎啡口服：5-10mg可60min/次，直至病人舒適；靜脈注射：2-4mg可30min-1h/次劑量調整遵循中度至重度疼痛治療指南口腔枯燥匹魯卡品〔毛果蕓香堿〕口服：5-10mg3次/d不超過30mg/d藥物有效性證據(jù)最少口腔護理包括抗菌漱口水、唾液替代品、口腔水化治療、口腔采樣、無糖口香糖、潤唇膏、加濕器口咽分泌物過多〔臨終前喉鳴〕甘羅漠銨靜脈注射或皮下注射：0.2mg可4h/次，不超過4次/d；口服：0.5mg3次/d未有充足證據(jù)支持抗膽堿藥物的應用，應告知家屬它對患者造成不適的可能性較低及其副作用惡心和嘔吐腸梗阻導致奧曲肽100-200ug3次/d皮下注射或100-600ug/d靜脈或皮下輸注地塞米松4-8mg/d口服或靜脈注射，最大劑量16mg/d胃輕癱導致胃復安10-20mg口服或靜脈注射，可4-6h/次，最大劑量100mg/d顱內壓增高導致地塞米松4-8mg1次/d口服或靜脈注射，最大劑量為16mg/d藥物、尿毒癥、毒素或其他不明確或多種因素導致胃復安10-20mg口服或靜脈注射，可4-6h/次，最大劑量100mg/d氟哌啶醇口服：1.5-5mg2-3次/d靜脈注射：0.5-2mg8h/次昂丹司瓊8mg口服，可8h/次地塞米松4-8mg1次/d口服或靜脈注射，最大劑量為16mg/d通常與其他止吐藥聯(lián)用便秘番茄葉2-4片〔8.6mg/片番瀉苷〕或1-2片〔15mg/片番瀉苷〕單日或雙日劑量，不超過100mg/d比沙可啶栓10mg直腸栓劑，可1次/d聚乙二醇17g口服，可1次/d甲基納曲酮38-62kg體重：8mg每隔1d皮下注射;62-114kg體重：12mg每隔1d皮下注射；＜38或〉114kg體重：0.15mg/kg每隔1d皮下注射厭食地塞米松2-4mg1次/d口服或靜脈注射發(fā)熱對乙酰氨基酚 650-1000mg口服、直腸給藥或靜脈注射，可4-6h/次，最大劑量為4g/d萘普生250-500mg2次/d口服尤其適用于癌性發(fā)熱勞拉西泮 0.25-2mg口服、靜脈注射、皮下注射，可4-6h/次，劑量可增加至5mg檐妄氟哌啶醇0.5-1mg口服或靜脈注射，可1次/h；當病癥緩解時，每日劑量分3-4次給藥如果為難治性病癥，考慮另一種抗精神病藥物，而不是增加氟哌啶醇的劑量。如果治療不能很好的控制激越，考慮苯二氮卓類藥物，并小心監(jiān)測?？人裕喊┌Y患者臨終前的咳嗽發(fā)生率高達70%，在患有多種非惡性疾病的瀕死患者中，咳嗽的發(fā)生率也高達60-100%。阿片類藥物是作用于咳嗽中樞的一種有效止咳藥，低劑量時效果較好。研究說明，加吧噴丁對慢性咳嗽有效?？谇豢菰铮嚎谇豢菰锸抢_臨終患者的一個常見問題。其原因包括藥物〔如抗膽堿能藥物、阿片類藥物和抗組胺藥〕、頭頸部放射治療和脫水。減少口干的措施包括中止可能導致問題的不必要藥物治療，使用唾液刺激劑、唾液替代品和其他的治療方式?！脖?〕擬副交感神經藥物〔如毛果蕓香堿和西維美林〕對改善口腔枯燥有效，但是需口服，故其可能不適用于某些瀕死患者?？谘史置谖镞^多〔臨終前喉鳴〕：喉鳴指患者瀕死前由于身體機能衰退而不能去除口咽分泌物所致，它通常發(fā)生于無反響及缺少有效咳嗽的患者。咕嚕聲也常見于瀕死患者。改變頭部位置或可減少這些聲音的發(fā)出，也可撫慰家屬，使患者看起來似乎不那么痛苦。除了臨床報告，未有足夠信服力證據(jù)支持：一般推薦使用抗毒蕈堿藥物〔如阿托品和甘羅漠銨〕治療由晚期呼吸道分泌物所致的呼吸作響患者。口咽分泌物過多可以考慮甘羅漠銨試驗用藥，但是不推薦常規(guī)應用，特別是考慮到有以下副作用：口腔枯燥、檐妄和過度鎮(zhèn)靜。惡心和嘔吐：臨終前惡心和嘔吐的常見原因包括阿片類和其他藥物的藥物反響、尿毒癥、腸梗阻、胃輕癱、腹水和顱內壓增高。某些情況可以對癥施治：由于顱內壓增高導致的病癥，可應用糖皮質激素；由胃輕癱、毒蕈堿樣乙酰膽堿受體拮抗劑〔如東莨菪堿〕或抗組胺藥〔如異丙嗪〕所致的前庭病癥，可用胃復安；奧曲肽和糖皮質激素適用于惡性腸梗阻。已有證據(jù)說明多種止吐藥或單一用藥效果有限。在很多的臨終護理文獻中，首推氟哌啶醇，其次是胃復安。血清素拮抗劑〔如昂丹司瓊〕是治療與化療相關惡心和嘔吐的一線用藥，它可單獨應用或是和其他多巴胺受體拮抗劑聯(lián)用，如氟哌啶醇、胃復安、第一或第二代抗精神病藥〔如普魯氯嗪和奧氮平〕。苯二氮卓類藥物用于預防或治療化療患者的預期性惡心和嘔吐。便秘：便秘在晚期疾病中通常是多因素所致，通常是由脫水、不動、藥物作用或腸道腫瘤所致。便秘是使用阿片類藥物的一個可預見副作用，它需要阿片類藥物和緩瀉劑預防性治療?？煽诜幬锏幕颊咄ǔ７么碳ば詾a劑〔如番茄葉〕和大便軟化劑〔如多庫酯鈉〕。單獨應用番茄葉與額外添加多庫酯鈉相比，并無明顯獲益。甲基納曲酮經皮下給藥，適用于阿片類藥物引起的便秘，也可用于治療不能口服或對一般藥物無反響的患者。厭食和惡病質：雖然糖皮質激素可以持續(xù)片刻的提高患者食欲和能量，但事實上并沒有藥物可以有效的治療臨終前的厭食和惡病質。臨床研究證據(jù)說明，人工營養(yǎng)并不會改善患者臨終前的脫水病癥、生活質量或生存時間。試圖減輕脫水病癥反而可導致患者體液潴留。維持營養(yǎng)可能也會因個體、文化或宗教而存在差異，醫(yī)師應尊重患者及家屬意愿。發(fā)熱：瀕死患者在臨終前數(shù)天或數(shù)周可能會發(fā)熱，原因通常未知，可能是由于感染、腫瘤、藥物或神經損傷。對乙酰氨基酚和NSAIDs是治療這些發(fā)熱的一線用藥，當一線藥物治療失敗時，應地塞米松試驗用藥。