重癥手足口病診治-課件

重癥手足口病診治

Hand-foot-mouthdisease,HFMD

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院陸國(guó)平

重癥手足口病診治

Hand-foot-mouthdisea手足口病腸道病毒（以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見(jiàn)）引起的常見(jiàn)傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔潰瘍；無(wú)合并癥的患兒預(yù)后良好,一般5～7ｄ自愈。手足口病腸道病毒（以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見(jiàn)）引合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以2歲以內(nèi)患兒多見(jiàn)。合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神死亡原因1）神經(jīng)源性肺水腫2）循環(huán)功能衰竭3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝死亡原因1）神經(jīng)源性肺水腫EV71感染膿毒癥第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎第二期：腦膜腦脊髓炎第三期：心血管功能衰竭（自主神經(jīng)亢進(jìn)）高血壓—肺水腫、肺出血低血壓─心臟衰竭，呼吸衰竭第四期：逐漸恢復(fù)─神經(jīng)后遺癥EV71感染膿毒癥第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎神經(jīng)系統(tǒng)損害

神經(jīng)系統(tǒng)合并癥主要表現(xiàn)腦炎抽搐、嘔吐腦脊髓炎嗜睡、弛緩性麻痹腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、CSF細(xì)胞數(shù)異常腦干腦炎中樞性呼衰，循環(huán)衰竭、肺水腫嚴(yán)重顱內(nèi)高壓三聯(lián)征、腦疝腦死亡核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)合并癥主要表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)心率明顯增快（可達(dá)160～240bpm）或緩慢、脈搏淺速、減弱甚至消失；血壓升高（3A期）或下降（3B期）;四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)(可>6sec)，面色蒼白，口唇發(fā)紺;心律反復(fù)驟停等嚴(yán)重心律失常。循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)心率明顯增快（可達(dá)160～240bpm）或緩重癥手足口病診治-課件神經(jīng)源性肺水腫1-3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,血氧下降；胸片：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血 初期間質(zhì)性肺水腫，后肺泡性（多以右側(cè)為著），可快速進(jìn)展為雙側(cè)肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫1-3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白重癥手足口病診治-課件重癥EV71感染的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，中性為主；（二）血生化:重癥病例肌鈣蛋白、血糖升高；（三）腦脊液檢查：白細(xì)胞增多（多核多于單核）；（四）CRP、PCT升高不著重癥EV71感染的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明病重病例常見(jiàn)表現(xiàn)1）年齡<3歲兒童2）持續(xù)高熱3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。4）精神差、四肢肌陣攣、肌無(wú)力、反復(fù)嘔吐、抽搐5）呼吸、心率明顯增快6）出冷汗、末梢循環(huán)不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血壓或低血壓。病重病例常見(jiàn)表現(xiàn)1）年齡<3歲兒童重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子I前趨癥狀四肢反射性抖動(dòng)嘔吐嗜睡中樞神經(jīng)受侵犯危險(xiǎn)因子

年齡小于三歲

發(fā)熱超過(guò)39度

發(fā)熱超過(guò)3天嗜睡、抽搐、頭痛

嘔吐高血糖(>150mg/dl)重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子I前趨癥狀中樞神經(jīng)受侵犯危險(xiǎn)因子重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子II重癥病例肺水腫的危險(xiǎn)因子年齡小于三歲高血糖(>150mg/dL)

肢體無(wú)力 白血球升高 重癥包含中樞神經(jīng)受侵犯及肺水腫重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子II重癥病例肺水腫的危險(xiǎn)因子重癥病例臨床診斷1.有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。2.手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無(wú)手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等重癥病例臨床診斷1.有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣病重標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)高熱；精神差、嘔吐、易驚、肢體無(wú)力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高或明顯降低；血糖輕度升高。主要體現(xiàn)進(jìn)入II期的特征病重標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)高熱；病危標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重腦、心、肺功能障礙或伴隨其它臟器功能不全主要體現(xiàn)進(jìn)入3A期后的特征病危標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重腦、心、肺功能障礙或伴隨其它臟器功能不全重癥病例治療早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容?。≈匕Y病例治療早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展生命指征嚴(yán)重表現(xiàn)T：持續(xù)高熱P：增快R：呼吸急促、困難、節(jié)律改變BP：血壓明顯升高，或休克神經(jīng)：意識(shí)障礙、四肢抖動(dòng)血象、胸片改變判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)生命指征嚴(yán)重表現(xiàn)T：持續(xù)高熱治療措施心肺復(fù)蘇五大關(guān)鍵治療措施降顱壓、止驚大劑量丙種球蛋白激素呼吸支持心血管保護(hù)治療措施心肺復(fù)蘇治療措施顱內(nèi)高壓（積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）

限制入量

20％甘露醇 2.5～5ml/kg.次

20％甘油果糖 2.5～5ml/kg.次

病重病例q4~8h，病危病例

q2～4h

速尿 1～2mg/kg.次 糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍等 必要時(shí)可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫

治療措施顱內(nèi)高壓（積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）其它治療措施抗驚厥魯米鈉：首劑10~15kg/kg，維持4~6mg/kg.d，分二次10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次安定：0.1~0.3mg/kg.次咪唑安定：首劑0.1~0.2mg/kg，維持0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次 注意氣道分泌物和盡量早期停用其它治療措施抗驚厥治療措施大劑量丙球 總量：2g/kg

用法：分2～5天給與治療措施大劑量丙球治療措施激素治療（酌情使用）甲基強(qiáng)的松龍：1～2mg/（kg·d）或氫化可的松：3～5mg/（kg·d）或地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；病危病例（III期）或進(jìn)展快速，沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍：10~30mg/kg.d或 地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d）三天后減量使用治療措施激素治療（酌情使用）治療措施神經(jīng)源性肺水腫 密切注意呼吸頻率/節(jié)律、口腔分泌物、肺部羅音 注意氣道開(kāi)放、給氧：鼻導(dǎo)管、面罩、插管及時(shí)吸引氣道分泌物及時(shí)氣管插管治療措施神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物胸片示肺滲出（即使單側(cè)）GCS<8分休克復(fù)蘇無(wú)效神經(jīng)源性肺水腫插管建議指征常用呼吸機(jī)參數(shù)1）RR：年齡頻率＋3～5bpm（20～40bpm）2）PEEP：4～8cmH2O，必要時(shí)可12～16cmH2O3）PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O4）IT：0.6~0.8sec5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6）VE：6～8ml/kg7）FiO2：80～100％（穩(wěn)定后下調(diào)），SpO2>93~95%常用呼吸機(jī)參數(shù)1）RR：年齡頻率＋3～5bpm（20～40b0h4h12h36hPIP=12cmH2OPEEP=12cmH2OI:E=1:1Ve=7ml/kg0h4h12h36h撤機(jī)指征指征胸片好轉(zhuǎn)（往往1～2天有效，維持1～2天）自主節(jié)律恢復(fù)血?dú)饣謴?fù)、能咳痰腦水腫減輕，GCS上升其他重要臟器功能好轉(zhuǎn)撤機(jī)指征指征中樞性呼吸衰竭腦干腦炎納洛酮：0.02~0.1mg.kg.次，q6h可拉明：6月75mg/次；1歲125mg/次；

4-7歲175mg/次中樞性呼吸衰竭腦干腦炎治療措施循環(huán)功能（酌情選用） 米力農(nóng)： 0.35~0.40ug/kg.min 654-2： 0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h

東莨菪堿： 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min

酚妥拉明： 2～5ug/kg.min

多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min首選米力儂＋莨菪堿/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克時(shí)考慮使用

治療措施循環(huán)功能（酌情選用）其它治療措施拮抗兒茶酚胺（高血壓/心動(dòng)過(guò)速） 心痛定： 受體阻滯劑

培他洛克：受體阻滯劑 卡維地洛：兼有和非選擇性受體阻滯作用，無(wú) 內(nèi)在擬交感活性 利血平：使囊泡內(nèi)介質(zhì)逐漸減少或耗竭，使交感 神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)受阻 其它治療措施拮抗兒茶酚胺（高血壓/心動(dòng)過(guò)速）其它治療措施室上性/室性心律失常 胺碘酮（可達(dá)龍）5～10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5～10mg/kg.d維持靜脈滴注。其它治療措施室上性/室性心律失常其它治療措施心血管： 果糖二磷酸鈉（70～160mg/（kg·d）） 磷酸肌酸（0.5～1g/d）

VitC 100~300mg/kg.次，1～2次/天

其它治療措施心血管：其它治療措施腦損傷注意：

SPO2一定保持>93% MBP一定保持>65mmHg 其它治療措施腦損傷注意：其它治療措施液體限制：維持血壓條件下酌情限制入液量，維持內(nèi)環(huán)境 維持液量60～80ml/kg.d

初期可酌情擴(kuò)容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、 0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等 有條件者可根據(jù)CVP調(diào)節(jié)其它治療措施液體限制：其它治療措施體位與胃食道反流 抬高體位15～30度，中立位 保持氣道開(kāi)放 進(jìn)食后緩慢增加攝入量?。?其它治療措施體位與胃食道反流其它治療措施降溫處理： 物理或化學(xué)降溫，頭溫（冰帽）與血溫 盡可能使體溫降至正常范圍 有條件者采用亞低溫技術(shù)

其它治療措施降溫處理：其它治療措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h

芬太尼：1~2ug/kg，1~4ug/kg.h

丙泊酚：0.3~0.4mg/kg.h

維庫(kù)溴胺：0.08~0.1mg/kg

病情穩(wěn)定后宜盡早撤除，以恢復(fù)自主呼吸其它治療措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛其它治療措施避免刺激 胃管放置 導(dǎo)尿管放置 注意避免按壓腹部增壓、輕柔吸痰等減少刺激，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)其它治療措施避免刺激其它治療措施

高血糖

>15.0m