瘧疾的臨床癥狀課件

瘧疾發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)河南省寄生蟲病預防控制所2016.1.21一、發(fā)病機制紅細胞外期：致病作用不大。紅細胞內期：由于瘧原蟲成熟裂殖體崩解，釋放出代謝產物，刺激機體產生內源性熱源質作用于人體的體溫調節(jié)中樞所致。熱源質逐漸消失后，體溫由高熱轉為正常。瘧原蟲代謝產物中引起發(fā)熱的成分也稱為瘧疾毒素?，F(xiàn)已鑒定糖基磷脂酰肌醇是主要的瘧疾毒素，其次還有瘧原蟲產生的類前列腺素。

二、瘧疾病理(一)貧血1.紅細胞破壞：a.瘧原蟲在紅細胞內裂體增殖對紅細胞的直接破壞；b.巨噬細胞的活性異常增強，不僅吞噬感染的紅細胞；c.脾機能異?？哼M，大量吞噬紅細胞；d.自身免疫反應導致機體產生針對紅細胞的抗體，在補體的作用下發(fā)生溶血。

2.生成受抑制：a.骨髓抑制：過量腫瘤壞死因子和白細胞介素10產生有關。b.葉酸缺乏：瘧疾可引起孕婦明顯貧血。

二、瘧疾病理(三)免疫病理損害

1.高球蛋白血癥：生活在高瘧區(qū)的成人的血清總球蛋白量遠高于正常值，高免疫球蛋白血癥如IgE過高，就成了腦型瘧的致病因子。2.瘧疾腎?。簮盒辕懞腿寨懟颊呒毙云跁霈F(xiàn)腎臟病變?；颊呖捎械鞍啄蚧蜓t蛋白尿，腎小球毛細血管中有感染瘧原蟲的紅細胞，腎小管局灶性壞死。慢性三日瘧病人腎小球可因免疫復合物沉積引起進行性損害，臨床上表現(xiàn)為腎病綜合癥。3.血小板減少癥：瘧疾都有血小板減少的表現(xiàn)。血小板減少可能也是自身免疫性溶血所致。三、瘧疾免疫(一)先天性抵抗力Duffy血型抗原（一種糖蛋白）的人很少感染間日瘧原蟲?；肩牋罴t細胞貧血的兒童，其惡性瘧原蟲感染率與正常兒童相似，但疾病嚴重程度卻遠遠輕于后者。這是由于血紅蛋白分子結構的改變，影響了惡性瘧原蟲對血紅蛋白的吞噬和利用。缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）的紅細胞不易感染惡性瘧原蟲，其原因與G6PD缺乏的紅細胞較正常紅細胞更容易被氧化劑破壞有關。因此，G6PD缺乏癥患者對惡性瘧原蟲感染有一定的耐受力。三、瘧疾免疫(二)獲得性免疫瘧原蟲感染后可誘導機體產生一定程度的獲得性免疫。這種獲得性免疫具有相當高的種、株和期特異性。瘧原蟲感染和反復發(fā)作后，機體獲得性免疫力逐步形成。表現(xiàn)為嬰兒和幼兒患者免疫力較低，病情也較嚴重，易于死亡；而成年人則具有一定的抵抗力，瘧原蟲輕度感染的低年齡組，臨床癥狀也不顯著，脾大亦不明顯，這叫帶蟲免疫。三、瘧疾免疫（三）帶蟲免疫定義瘧原蟲感染可引起宿主對再感染產生一定程度的免疫力，這種在紅細胞內有瘧原蟲存在能有免疫力產生的現(xiàn)象稱為帶蟲免疫。一旦用藥物清除體內的殘余寄生蟲后，宿主已獲得的免疫力便逐漸消失。四、臨床表現(xiàn)(一)前驅期發(fā)作前數(shù)天可有輕度的畏寒，低熱伴疲乏、頭痛、全身不適等。（二）潛伏期潛伏期的長短主要取決于瘧原蟲種、株的生物學特性。五、四種瘧原蟲特點（一）間日瘧1.潛伏期：目前認為，間日瘧的潛伏期常見的為兩種：潛伏期短的12-30天；潛伏期長的為6-9個月，也有超長替伏期的。2.發(fā)作與發(fā)作周期：所表現(xiàn)的冷、熱、汗、間隔較典型規(guī)則。發(fā)作周期呈下次發(fā)作在時間上往往比前一次提前1-2小時。3.預后：經適當治療后，預后頗佳。五、四種瘧原蟲特點（三）卵形瘧卵形瘧原蟲的裂體增殖周期與間日瘧原蟲相似，卵形瘧的臨床表現(xiàn)亦酷似間日瘧者。（四）三日瘧主要特點是間隔兩天發(fā)作一次。六、重癥瘧疾

(一)腦型瘧疾(二)其他重癥瘧疾1.超高熱型2.高原蟲癥型3.胃腸型4.嚴重溶血型5.急性腎功能衰竭型6.嚴重肝損害型7.呼吸衰竭型8.休克型腦型瘧疾腦型瘧疾是瘧原蟲在致病過程中導致患者出現(xiàn)意識障礙或昏迷。惡性瘧原蟲是引起腦型瘧疾的主要蟲種。腦型瘧疾的發(fā)生率約占瘧疾總數(shù)的0.5%-1%,但病死率則高達20%-50%。發(fā)病機制：機械性阻塞假說、炎癥假說、細胞因子假說、彌漫性血管內凝血假說、沉積假說、滲透性假說等。

腦型瘧疾的年齡分布腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥1.抽搐：腦型瘧患者抽搐出現(xiàn)率為26.8%-51.1%;年齡越小,抽搐發(fā)生率越高,可能與兒童神經系統(tǒng)發(fā)育尚不完全有關,但不排除部分病兒出現(xiàn)腦部損害。若成人腦型瘧表現(xiàn)為反復抽搐,往往提示腦部損害,預后較差。腦型瘧腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn),其中尤以腦干受損最為兇險,臨床上應給予高度重視。腦型瘧疾癥狀及并發(fā)癥4.貧血：嚴重貧血患者往往預后不良,若紅細胞<100萬/μl,不及時輸血則可能立即危及生命。5.代謝性酸中毒和低血糖

6.肝腎功能損害：肝腎功能損害(血肌酐>265μmol/L,血清總膽紅素>171μmol/L)7.腦組織受損：腦脊液壓力>40mmH2O者,極易出現(xiàn)呼吸衰竭而最終死亡。其他重癥瘧疾1.超高熱型

體溫達40℃以上。起病急,體溫迅速上升為特點體溫驟升,持續(xù)不退,迅速轉入昏迷。常伴肌肉抽搐、呼吸衰竭、心律紊亂或心力衰竭、休克等表現(xiàn)。感染的原蟲多為惡性瘧原蟲且密度較高。其致病機制可能與體溫中樞失調和汗腺分泌功能障礙有關。其他重癥瘧疾3.胃腸型

以胃腸道癥狀為主要特征,包括頻繁惡心嘔吐、不能進食和胃部不適等。有時有明顯腹痛,狀似闌尾炎或急腹癥。嚴重腹瀉時呈水樣便,重者可帶黏液、血液甚至黏膜壞死組織,狀似急性腸炎或痢疾。其他重癥瘧疾4.嚴重溶血型急性血管內溶血、血紅蛋白尿和溶血性黃疸常伴有高熱葡萄糖6磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏者使用了伯氨喹、氨基比林、奎寧等藥物、紅細胞大量崩解以惡性瘧患者多見,但也偶見于間日瘧和三日瘧患者。其他重癥瘧疾6.嚴重肝損害型嚴重肝損害表現(xiàn)為主表現(xiàn)為重度黃疸、丙氨酸轉氨酶顯著增高、肝顯著腫大、壓痛明顯多見于無免疫力的惡性瘧原蟲嚴重感染者。其他重癥瘧疾7.呼吸衰竭型

常見于嚴重瘧疾患者出現(xiàn)肺出血、或中樞受損或呼吸窘迫綜合征時,常伴有嚴重代謝性酸中毒,預后不良。其他重癥瘧疾8.休克型重癥瘧疾都可伴發(fā)休克,嚴重者血壓可驟降至零。多數(shù)因高熱、出汗或過量使用退熱藥出汗過多、嚴重腹瀉,導致血容量不足而未能及時補充血容量。也有一些患者因嚴重的過敏反應導致休克。七、特殊類型的瘧疾(二)輸血性瘧疾由瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者感染瘧疾者稱為輸血性瘧疾。輸入后直接進行