痙攣患者的康復(fù)

關(guān)于痙攣患者的康復(fù)第1頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五2腦卒中的概念腦卒中在醫(yī)學(xué)上稱急性腦血管病。它包括出血性卒中 （腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）缺血性卒中（腦梗塞、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作）第2頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五3腦卒中患者的醫(yī)療問題 早期：診斷急救主要在綜合醫(yī)院神經(jīng)科解決?；謴?fù)期：二級(jí)預(yù)防功能康復(fù)這兩個(gè)問題主要在康復(fù)?？漆t(yī)院解決。第3頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五4腦卒中患者的主要障礙運(yùn)動(dòng)障礙（偏癱及肌張力、不自主運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常及平衡功能）言語語言障礙（失語、構(gòu)音、吞咽）感覺障礙（普通感覺及特殊感覺）失用癥和失認(rèn)癥智力和精神障礙意識(shí)障礙二便障礙第4頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五5卒中會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？肩-手綜合征（發(fā)病后1~3個(gè)月，發(fā)生率12-23%）肩痛（早期或發(fā)病后幾個(gè)月，發(fā)生率8-40%）肩關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)病后1個(gè)月之內(nèi)，發(fā)生率60-80%）關(guān)節(jié)攣縮骨質(zhì)疏松深靜脈血栓形成直立性低血壓二便障礙第5頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五6卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙

*肌肉無力

*肌肉痙攣

*異常運(yùn)動(dòng)

*步態(tài)異常

*運(yùn)動(dòng)保持困難第6頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五7典型的痙攣模式：上肢第7頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五8典型的痙攣模式：下肢第8頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五9關(guān)節(jié)攣縮是腦卒中后常見的臨床并發(fā)癥。腦卒中后半年內(nèi)關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率達(dá)60％以上，其中踝關(guān)節(jié)攣縮占12％。

攣縮的不利影響1.影響功能恢復(fù)、功能活動(dòng)

2.引起疼痛

3.引起壓瘡

4.不利于體位擺放和姿勢

5.妨礙護(hù)理

6.影響站立與平衡

7.跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加

8.步態(tài)改變、甚至失去行走能力

9.影響生活活動(dòng)

10.影響生活質(zhì)量第9頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五10

關(guān)節(jié)攣縮機(jī)制：神經(jīng)肽-肥大細(xì)胞-成纖維細(xì)胞軸

病理改變

攣縮發(fā)生的機(jī)制確切機(jī)制尚不清楚，設(shè)計(jì)多種生長因子、細(xì)胞及基質(zhì)廣泛的改變：

1.肌節(jié)減少2.關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜縮短3.關(guān)節(jié)囊、韌帶，和肌肉-肌腱復(fù)合體的被動(dòng)的機(jī)械特性的改變。常見的病理變化包括膠原纖維增多、排列方向隨機(jī)、聚合致密和長度縮短。

研究顯示從關(guān)節(jié)制動(dòng)開始至16周關(guān)節(jié)活動(dòng)受限逐漸加重。（TrudelG，1999）。

第10頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五11攣縮的原因

1.癱瘓-關(guān)節(jié)不活動(dòng)2.痙攣-優(yōu)勢肌短縮

肌源性成分在關(guān)節(jié)攣縮ROM受限中所占的比例僅為14.75%（制動(dòng)4周后），關(guān)節(jié)周圍其他軟組織起主要作用。

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的原因

1、關(guān)節(jié)源性限制：骨、軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶2、肌源性限制：肌肉、筋膜、肌腱第11頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五12

關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)重點(diǎn)

早期攣縮

肌源性因素、關(guān)節(jié)源性因素并重*關(guān)節(jié)源性因素占40％、肌源性因素占60％

晚期攣縮

重點(diǎn)是關(guān)節(jié)源性因素*肌肉攣縮的比重越來越?。?周21%，16周14%）

關(guān)節(jié)攣縮的主要治療方法

1.關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)2.夾板3.關(guān)節(jié)松動(dòng)4.牽伸5.溫?zé)岑煼?.手術(shù)等

第12頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五13其中牽伸是中重要的保守治療手段。適當(dāng)?shù)臓可鞆埩梢砸鸾M織的有效延長。目前臨床上常用的關(guān)節(jié)牽伸支具有限制性支具（如熱塑形夾板）和活動(dòng)支具（包括動(dòng)態(tài)支具、靜態(tài)進(jìn)展型支具）。彈性形變與塑性形變

關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織具有粘彈性，其短縮后，在張力作用下，結(jié)締組織可以完成彈性或塑性形變。在彈性形變過程中，外力去除后，組織恢復(fù)至原長度即彈性形變，如外力去除后，組織維持一個(gè)新的延長長度，即可完成塑性形變。

蠕變原理

動(dòng)態(tài)支具基于蠕變的原理，蠕變過程中，持續(xù)的力不變而逐漸發(fā)生位移。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限一般采用動(dòng)態(tài)支具進(jìn)行小負(fù)荷，長時(shí)間持續(xù)的牽伸治療，即蠕變?yōu)榛A(chǔ)的牽伸。但是動(dòng)態(tài)支具必須連續(xù)佩戴12小時(shí)，共需佩戴7.5個(gè)月，改善成功率不一致、依從性查，皮膚激惹或損害大，可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成不可逆性損害，退行性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。

第13頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五14應(yīng)用松弛原理靜態(tài)進(jìn)展支具是基于應(yīng)用松弛的原理。應(yīng)力松弛負(fù)荷過程中，位移不變，作用于軟組織上的力隨時(shí)間減小。與蠕變負(fù)荷相比，能更快地使組織達(dá)到塑形形變狀態(tài)。

肉毒毒素

一、初步研究顯示，肉毒毒素注射有預(yù)防攣縮的作用；

二、部分研究提示，肉毒毒素可預(yù)防瘢痕攣縮，對(duì)攣縮有無治療作用尚不清楚。

攣縮的綜合治療：牽伸與藥物、訓(xùn)練、手術(shù)松解等相結(jié)合，效果可能更好。

第14頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五15小結(jié)一、牽伸的療效仍有爭議，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究；手法治療有引起損傷和異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)；

二、攣縮的機(jī)制及牽伸的機(jī)制尚不十分清楚；

三、攣縮的康復(fù)治療策略、方案、對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響等仍需要大量的研究明確。第15頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五16腦卒中康復(fù)治療目的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理合并癥及并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)及其它與復(fù)發(fā)有關(guān)的疾病訓(xùn)練最大限度的生活自理促進(jìn)病人和家庭的社會(huì)適應(yīng)性鼓勵(lì)與社區(qū)一體化（integration）提高病人的生存質(zhì)量（qualityoflife）第16頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五17康復(fù)治療的方法包括哪些？現(xiàn)代康復(fù)手法電刺激治療訓(xùn)練指導(dǎo)藥物傳統(tǒng)康復(fù)中醫(yī)中藥（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）針灸推拿按摩導(dǎo)引其他第17頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五18適應(yīng)征：病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制；有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主活動(dòng)障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙等；有充分的認(rèn)知功能可以完成學(xué)習(xí)活動(dòng)；有充分的交流能力可以和治療師完成交流性活動(dòng)；有耐受主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的體質(zhì)：如支撐坐位可達(dá)一小時(shí)或可從事康復(fù)活動(dòng)；預(yù)計(jì)可以達(dá)到康復(fù)治療的目的。第18頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五19禁忌征病情過于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等；伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動(dòng)風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神病等。第19頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五20中止訓(xùn)練的情況1、心率在150以上，或比安靜時(shí)增加5%以上2、心率在50次/分以下3、收縮壓上升40mmHg或舒張壓在20mmHg以上4、舒張壓下降20mmHg以下5、期外收縮頻發(fā)（每分鐘>10次）6、意識(shí)障礙及偏癱加重7、出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛癥狀8、出現(xiàn)呼吸困難及心絞痛

第20頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五21腦卒中康復(fù)治療原則早期開始病情穩(wěn)定急性期開始介入ICU循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能日常生活活動(dòng)（ADL）生活質(zhì)量強(qiáng)化訓(xùn)練治療處方時(shí)間劑量第21頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五22腦卒中康復(fù)治療原則主動(dòng)參與病人及其家屬各部門協(xié)作臨床科室與康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士持之以恒急性期：發(fā)病1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)期：發(fā)病后2年內(nèi)后遺癥期：2年以后第22頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五23康復(fù)小組成員

心理醫(yī)師康復(fù)治療師（OT）康復(fù)醫(yī)師物理治療師（PT）作業(yè)治療師（ST）言語治療師康復(fù)護(hù)士康復(fù)工程人員及社會(huì)工作者第23頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五24運(yùn)動(dòng)療法體位治療肢體功能訓(xùn)練神經(jīng)發(fā)育療法平衡功能訓(xùn)練步行訓(xùn)練第24頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五25翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身錯(cuò)誤方式第25頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五26體位治療（床邊）良姿位(positioning)抗痙攣位仰臥位上肢伸展位下肢屈曲位側(cè)臥位健側(cè)患側(cè)第26頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五27體位治療（床邊）半臥位床頭柜及食物放在患側(cè)第27頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五28體位治療：從患側(cè)接近患者第28頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五29體位治療：坐位坐在椅子上/輪椅上第29頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五30肢體功能訓(xùn)練橋式運(yùn)動(dòng)雙橋－單橋肢體活動(dòng)被動(dòng)主動(dòng)－助力主動(dòng)第30頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五31運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練常用的一些器械-康復(fù)機(jī)器人第31頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五32電動(dòng)跑臺(tái)（可減重訓(xùn)練）第32頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五33脊柱訓(xùn)練系統(tǒng)第33頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五34等速肌力測試訓(xùn)練儀第34頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五35可升降的整體櫥柜第35頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五36決定腦血管病預(yù)后的因素內(nèi)在因素外在因素

1、腦損傷程度病變性質(zhì)（出血、梗塞）

病變部位病變大小病情進(jìn)展逐勢2、患者個(gè)體因素

年齡生活史：煙、酒嗜好營養(yǎng)狀況腦血管病史，心、肺、腎內(nèi)科并發(fā)癥1、治療開始時(shí)間2、藥物、手術(shù)3、護(hù)理4、繼發(fā)并發(fā)癥5、家庭照顧6、經(jīng)濟(jì)能力7、康復(fù)開始時(shí)間第36頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五37影響康復(fù)預(yù)后不理想的因素123456789101112軟癱持續(xù)一個(gè)月以上呈去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)層強(qiáng)直緘默癥（akineticmutisnm）和閉鎖綜合征（LockedinSyndro）長時(shí)間昏迷或植物狀態(tài)長時(shí)間大小便失禁兩側(cè)性偏癱半側(cè)空間失語、身體失語、病態(tài)失語等合并抑郁、癡步精神癥狀深部障礙小腦失調(diào)、眼震、復(fù)視、注視麻痹假性球麻痹第37頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五38腦血管疾病的恢復(fù)過程運(yùn)動(dòng)功能：三個(gè)月內(nèi)最快，6個(gè)月內(nèi)都有恢復(fù)。言語、認(rèn)知、家務(wù)及工作技能：2年內(nèi)都還有進(jìn)一步的恢復(fù)的可能。約有5%的患者會(huì)有持續(xù)性恢復(fù)。故應(yīng)進(jìn)行長期康復(fù)訓(xùn)練。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五391.上肢功能的恢復(fù)：若通過訓(xùn)練三個(gè)月能抬舉，并有一定手功能，以后有可能實(shí)現(xiàn)實(shí)用手或輔助手的功能。如康復(fù)訓(xùn)練三個(gè)月后仍為軟癱，或痙攣較重未出現(xiàn)手功能者，以后可能廢用，不應(yīng)再重點(diǎn)訓(xùn)練。第39頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五402.下肢功能的恢復(fù)：一般認(rèn)為，95%的患者恢復(fù)到平臺(tái)期的時(shí)間為發(fā)病后4-11周。90%偏癱者能站立。75%偏癱者能行走。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五41言語吞咽功能障礙失語癥、構(gòu)音障礙影響溝通能力吞咽障礙，影響進(jìn)食，易造成誤吸、肺炎，甚至窒息。以上需要康復(fù)醫(yī)師和言語治療師進(jìn)行評(píng)估和專門治療。康復(fù)后果：部分失語癥、大部分構(gòu)音障礙通過康復(fù)治療可重獲功能。一半以上的吞咽障礙患者可通過康復(fù)治療重獲吞咽功能。第41頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五42認(rèn)知功能障礙 40%以上的腦卒中患者具有不同程度、不同類型的認(rèn)知功能障礙。注意力記憶力理解力判斷力定向力自知力認(rèn)知功能的障礙直接影響康復(fù)的配合程度與預(yù)后。部分患者可通過藥物和康復(fù)訓(xùn)練提高認(rèn)知功能，改善康復(fù)預(yù)后，提高生活自理能力。第42頁，共49頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)46分，星期五43心理、情緒障礙 否認(rèn)震驚焦慮抑郁甚至違拗、消極接受應(yīng)接受心理評(píng)估，可通過適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)、藥物治療得到改善，最終提高康復(fù)訓(xùn)練的配合程度，改善預(yù)