二級醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表(2014版)

住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2016版）項目分值檢査要求評分說明扣分扣分原因歷首頁61?醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。2?入院的途徑、時間、科別等填寫完整、正確。3?診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4?藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確。5?手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。6?離院方式及昏迷時間填寫完整、正確。1?信息不正確或不完整扣0.5分/處；2?不完整、不正確扣0.5分/處；3?首頁主診斷填寫錯誤扣2分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，入院病情未填寫扣0.5分/處；4?藥物過敏、血型填寫錯誤扣1分/處，其余信息錯誤扣0.5分；5?主手術(shù)/操作錯誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，其余項目不符合扣0.5分/處；6?不完整、錯誤扣0.5分/處；入院記錄寫時限弓入院記錄于患者入院24小時內(nèi)完成。未在24小時內(nèi)完成單項否決。般項目1書寫規(guī)范，要求10項齊全、準(zhǔn)確。有缺項或不準(zhǔn)確，扣0.5分/項。訴2簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時間不準(zhǔn)確扣0.5分，無近況描述扣0.5分。

3病史現(xiàn)51?發(fā)病情況。2?主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3?發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。4?發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5?記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。1?發(fā)病的時間、地點、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2?按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分/處。3?記錄入院前，接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項。4?一般情況，缺扣0.5分/處。5?如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分/項。既往史21?既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2?手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。缺項扣0.5分/項。個人史育史月經(jīng)史族史卜婚￡■月家1?個人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。2?婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3?家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾病。1?記錄不規(guī)范扣0.5分。2?記錄不規(guī)范扣0.5分/處。3?不規(guī)范扣0.5分/項。

1格檢査4i?體檢表項目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2?記錄專科檢查情況，包括與需鑒別診斷有關(guān)的體檢內(nèi)容。1?缺項扣0.5分/項；2?專科檢查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣0.5分/處。輔助檢査1記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5分/項；其他醫(yī)療機構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項。1hkr斷41?診斷書寫準(zhǔn)確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。2?修正、補充診斷，在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。1.主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決；其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣1分/項；使用不通用的中文與英文簡稱，扣0.5分/處。2?修正、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)依據(jù)記錄，扣1分/項。次病程錄r1?首次病程記錄于患者入院小時內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。2?病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面6分析、歸納寫出本病例特點。3?擬診討論：根據(jù)病例特點，分析診斷依據(jù)作出初步診斷。如診斷不明應(yīng)寫鑒別診斷分析。4?診療計劃中提出具體的檢查及治療措施安排。1?未在8小時內(nèi)完成扣0.5分。2?病史未歸納出特點與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣1分。3?需寫診斷依據(jù)及鑒別診斷，如缺分別扣1分，如不全面扣0.5分。4.診療計劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。

上級醫(yī)師査房乘錄完汎至房民組姓內(nèi)n周查記時員見時Ti每>應(yīng)及叭嘈小耳長/>馬為、組釘長彥院跡旳匡偵比g諭ry、0^-1、畀有視高者見m討體査本司副患意高括具佑囪時。次難疥Mr包、W罡隔錄1疑診獷容務(wù)炳史間記少、體例內(nèi)職國病錄房至重具病錄術(shù)治對記查周危及難記技主錄房次每對析疑，業(yè)1.記查22.，分3.論專，常有錄晴討及。成日少記病織名等5對況和分few喘0.51口妬頤)0壞竊E次同或卜單2F本“成丁{田從完少}T持內(nèi)陵必容WW房扣內(nèi)川回名否處44周簽映刁在每未聊ft1己口師斷時醫(yī)妙M査収級M艮科查處壯附斷歸nlM網(wǎng)能救討副難任搶柿2M3>1瓠容23患內(nèi)程記常謬程錄8FTT己剛海杭病詠他加士煙欄；S原討于芯H朋即摳O田m其去磯誦輛0耽a/擁{揄處噥轉(zhuǎn)經(jīng)刃結(jié)思醫(yī)應(yīng)翳完則痢記際咂后病變等卿重小冋時搶眾病應(yīng)m木久防鎊細站律巧6/況畑魁噥處沐⑴、。邸也刖「斜后鵬偵凱！1入?yún)`次病廠療錄車贏！意病采気孫天。至電野和呂拠骨m相wn底師記時3沖檢珈重H轉(zhuǎn)瓏搶病賊辟醫(yī)體憑程ti每傢殊有的煉、馬在入駁煉級U記病時少矢特，取效錄}應(yīng)間力救上狀竊寫瓏至覽、浪采眼記磁錄耐參饑有疳摒井曠定裁驗K#>眄班E記BMft,甜應(yīng)者劉定病穩(wěn)ZA化揀錄潭接交救規(guī)從F>前患tt規(guī)己情應(yīng)要弭記￡<、交氛搶塢肘歷院1.詞按天病:)重隔44注5誠&沖及碼出針2.3重3.析、完應(yīng)}容8.有記久—分由內(nèi)錄分內(nèi)連"危和L處用不記0.5己刁百HiO現(xiàn)ri。攏I(時分發(fā)異處1性匡叭知應(yīng)接商扣陽處劉肪匕齒見bO的2夕口預(yù)M卩意汝新打01財術(shù)分勺分、時肘旳手2押意1化則越期；扣崩可嘶助刪朋更確時催M6樂嚨翱處結(jié)斷九轉(zhuǎn)血紅主臥缺知處誹誹01気如瞬師不rnll封纖扣記)2在醫(yī)W:器曲扣丄影抽班科未級內(nèi)昴儆者城O讒接U錄上房見女致tMM漳h交班記無查姒b一靳酬性分缺飼救院己重?攵口5Jdo.日^4葩站未6處812無3旻F表/或規(guī)錄分

創(chuàng)診療作記錄操1?各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應(yīng)有《知情同意書》2?操作結(jié)束即刻書寫記錄，內(nèi)容包括操作名稱、時3間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及時向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3?操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑的記錄。1?缺知情同意書單項否決；重復(fù)做同一操作，應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情同意書），無記錄扣1分。2?有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處。記錄不規(guī)范扣0.5分/處，無操作醫(yī)師簽名扣1分。3?操作后醫(yī)囑記錄不全扣0.5分/處。手術(shù)手術(shù)期關(guān)記錄1?缺主刀醫(yī)師查房扣1分。2?按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項否決；討論記錄缺主持人小結(jié)意見扣1分，記錄不規(guī)范扣0.5分。3?缺術(shù)前小結(jié)單項否決（到急診即手術(shù)的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。4?缺手術(shù)知情同意書單項否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。5?缺失其中任一項記錄單項否決；記錄缺項或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。6?缺手術(shù)記錄、未在24小時內(nèi)完成、非主刀或一助書寫單項否決；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣1分（外院醫(yī)師主刀除外），記錄內(nèi)容缺項扣0.5分/處；內(nèi)置物使用未記錄扣2分；術(shù)中用藥、輸血未記錄扣1分/處；記錄錯誤扣0.5分/處。7?術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項否決；內(nèi)容評分同前。8?缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項，扣1分/處。9?術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時酌扣1?2分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。10.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.5?1分。1?術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)除外）2?術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意見及主持人小結(jié)等。3?術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項等。4?手術(shù)知情同意書應(yīng)由患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。5?麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對并簽字。6.手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。7?術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。8?術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、患者的生命體征、術(shù)后處理與注意點；術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。9?術(shù)后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時，記錄完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)完成查房（院外專家主刀可由一助代替）；10?符合圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則，依據(jù)充分，記錄完整，給藥方法及用藥時間正確。

1院（死亡）記錄出i1?于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原4因、死亡時間具體到分。2?死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽字等。1?出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決；內(nèi)容不全面酌扣0.5?1分/項；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項無針對性扣1分；死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。2?死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項否決；記錄內(nèi)容不規(guī)范扣1分。血、血制品使用輸制:1?輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2?輸血必須有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供2術(shù)后補查）。輸血或使用血液制品24小時內(nèi)，病程中應(yīng)有輸血前、中、后病程記錄。內(nèi)容包括使用指征、血液制品種類及量、有無不良反應(yīng)等。3.輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評價。1?內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。2?無輸血前化驗檢査單項否決；24小時內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，輸血前、中、后病程記錄缺一項扣0.5分。余酌扣0.5?1分。3?缺效果評價的扣1分。

:01?非患者本人簽署的醫(yī)療文書，須由患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。2?非手術(shù)患者72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情告知記錄。13?知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點，利于知情選擇）。入院后診斷治療與病情有重大變化，應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危（重）者要及時發(fā)病危（重）通知，要有患方的簽字及時間。4.自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見并簽字，患方拒絕簽字的要說明原因。1?非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失；授權(quán)書不規(guī)范酌扣0.5?2分。2?記錄不規(guī)范或缺陷，扣0.5分/處。3?特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說明扣2分；未有選擇性說明扣1分；上述知情同意內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處。4?內(nèi)容有缺陷扣0.5分/處，患方拒絕簽字未說明原因扣1分/處。會診記錄1?普通會診應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達。2?申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由3和目的，申請會診醫(yī)師簽字等。3.會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會診應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱等。4?病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。1?急會診1次未按時扣2分，普通會診未按時完成1次扣1分。2?會診單不規(guī)范或缺項，扣0.5分/處。會診記錄內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5分/處；院外會診記錄不符合規(guī)定扣0.5分/處。病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣0.5分/次。

住院期間輔助檢査1?住院48小時以上，有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果；2?手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹3部超聲等，微創(chuàng)、專科手術(shù)等可視病情而定）。3?檢查報告單、化驗單等完整無遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。1?各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項。2?一般檢查，有醫(yī)囑缺報告單