長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理與服務(wù)總則3-10-16

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理與服務(wù)總則1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集與管理、待遇標(biāo)準(zhǔn)與申請(qǐng)條件、服務(wù)內(nèi)容與形式、機(jī)構(gòu)管理、支付與結(jié)算管理、信息管理、監(jiān)督考核等要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理與服務(wù)。2規(guī)范性引用文件3術(shù)語(yǔ)和定義GB/T31596.1-2015、GB/T31596.4-2015、DB37/T3694.2-2019界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)Long-termCareInsurance，LTCI對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定照護(hù)需求等級(jí)的參保人，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的制度安排。簡(jiǎn)稱“護(hù)理保險(xiǎn)”或“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”。[DB37/T3694.2-2019,3.8]3.2護(hù)理保險(xiǎn)資金Long-termCareInsuranceFund按照政策規(guī)定，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥或用人單位繳納、個(gè)人繳納規(guī)定數(shù)量的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，加上政府財(cái)政補(bǔ)貼等匯總而成的，為參保人提供護(hù)理保險(xiǎn)待遇保障的專項(xiàng)資金。注：護(hù)理保險(xiǎn)資金包括職工護(hù)理保險(xiǎn)資金、居民護(hù)理保險(xiǎn)資金。3.3醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)HealthcareSecurityAgencies由醫(yī)療保障行政部門設(shè)立的，承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助等的運(yùn)行管理、經(jīng)辦事務(wù)和社會(huì)服務(wù)職責(zé)的機(jī)構(gòu)。[DB37/T3694.2-2019,4.1]3.4護(hù)理保險(xiǎn)待遇Long-termCareInsuranceBenefits由護(hù)理保險(xiǎn)資金對(duì)參保人在享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療、護(hù)理、生活照料等費(fèi)用給予支付的待遇。注：改寫DB37/T3694.2-2019,7.1.73.5護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估AssessmentofCareDemandLevelofLong-termCareInsurance對(duì)申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估并出具結(jié)論。3.6護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)CareDemandLevelofLong-termCareInsurance經(jīng)護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估后，劃分若干照護(hù)需求等級(jí)。3.7護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求評(píng)估機(jī)構(gòu)CareDemandAssessmentAgenciesofLong-termCareInsurance經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估的機(jī)構(gòu)。3.8護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求評(píng)估人員CareDemandAssessorsofLong-termCareInsurance護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求評(píng)估機(jī)構(gòu)從事護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工作的人員。3.9定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)DesignatedLong-termCareServices與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.10定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議ServiceAgreementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)、違約處理等的專門合約。3.11定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)考核AppraisalofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在協(xié)議有效期內(nèi)所提供的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行護(hù)理保險(xiǎn)政策情況以及履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.12定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分級(jí)管理GradedManagementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施環(huán)境、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等情況，將其分為若干等級(jí)進(jìn)行管理。3.13定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)分類管理ClassifiedManagementofDesignatedLong-termCareServices醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)承辦業(yè)務(wù)類型等情況，將其分為若干類別進(jìn)行管理。3.14護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)人員CarersofLong-termCareInsurance定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供照護(hù)服務(wù)的人員。注：包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、康復(fù)人員、社工人員、營(yíng)養(yǎng)師、心理工作者等。3.15失能人員DisabledPersons因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳淼娜藛T。3.16失智人員Cognitive-disorderedPersons患阿爾茲海默癥、血管性癡呆等認(rèn)知癥的人員。3.17機(jī)構(gòu)照護(hù)InstitutionalCare由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為入住機(jī)構(gòu)的失能失智人員提供照護(hù)服務(wù)。3.18居家照護(hù)HomeCare由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員通過(guò)上門形式，為失能人員提供長(zhǎng)期居家照護(hù)服務(wù)。3.19日間照護(hù)DayCare由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為失能失智人員提供日間托管照護(hù)服務(wù)。4基本原則4.1堅(jiān)持以人為本，提高人民群眾的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。4.2堅(jiān)持基本保障，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力，量力而行，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。4.3堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)，遵循權(quán)利義務(wù)對(duì)等，建立多渠道籌資機(jī)制，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。4.4堅(jiān)持因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制訂具體實(shí)施辦法和政策標(biāo)準(zhǔn)。4.5堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，大膽探索，逐步完善可持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制，提升保障績(jī)效和管理水平。4.6堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類社會(huì)保障制度的功能銜接，協(xié)同推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系發(fā)展。5資金籌集5.1按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額規(guī)定的比例，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)。5.2用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例按月繳納。5.3按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定的比例，從應(yīng)劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金中按月代扣或由個(gè)人按照規(guī)定數(shù)額另行繳納。5.4按照每人每年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，由政府財(cái)政予以補(bǔ)貼。5.5按照不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余的規(guī)定比例一次性劃轉(zhuǎn)。5.6社會(huì)捐贈(zèng)。6資金管理6.1護(hù)理保險(xiǎn)資金不得支付應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的，或者應(yīng)由第三人依法負(fù)擔(dān)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等照護(hù)費(fèi)用。6.2應(yīng)建立護(hù)理保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，每年分別從職工護(hù)理保險(xiǎn)資金和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金中按不超過(guò)規(guī)定的比例劃取，統(tǒng)一調(diào)劑使用。6.3應(yīng)建立延緩失能失智預(yù)防保障金，每年分別從職工護(hù)理保險(xiǎn)資金和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金中按不超過(guò)規(guī)定的比例劃取，統(tǒng)一用于延緩失能失智工作。7待遇資格7.1參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民,應(yīng)同步參加護(hù)理保險(xiǎn)。7.2參加護(hù)理保險(xiǎn)的參保人，經(jīng)護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估符合條件的，可按規(guī)定享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。7.3參保人中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間和等待期內(nèi)不享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。7.4參保人補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)自享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇之月起享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。7.5參保人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員類別發(fā)生變化的，應(yīng)按不同人員類別、不同時(shí)間段分段享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。7.6參保人補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在補(bǔ)記醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶時(shí)，補(bǔ)扣應(yīng)從個(gè)人賬戶代扣的護(hù)理保險(xiǎn)資金。7.7護(hù)理保險(xiǎn)年度應(yīng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度有關(guān)規(guī)定。7.8參保人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不得同時(shí)享受其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。8待遇標(biāo)準(zhǔn)8.1參保人申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇,應(yīng)經(jīng)過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估,根據(jù)評(píng)估等級(jí)享受相應(yīng)待遇。8.2參保人享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料費(fèi)用和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,按規(guī)定比例報(bào)銷。9申請(qǐng)待遇條件參加護(hù)理保險(xiǎn)的失能人員、失智人員可申請(qǐng)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。10照護(hù)服務(wù)內(nèi)容與形式10.1照護(hù)服務(wù)內(nèi)容照護(hù)服務(wù)內(nèi)容主要包括急性期后的健康管理和維持性治療、長(zhǎng)期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)(康復(fù)訓(xùn)練)、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等。10.2照護(hù)服務(wù)形式10.2.1失能人員可以申請(qǐng)的照護(hù)服務(wù)形式有機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)、日間照護(hù)等。10.2.2失智人員可以申請(qǐng)的照護(hù)服務(wù)形式有機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照護(hù)等。11照護(hù)服務(wù)要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)失能失智人員疾病狀況、照護(hù)需求評(píng)估等級(jí)和實(shí)際需求等，統(tǒng)籌配置各類照護(hù)服務(wù)資源，按政策規(guī)定及相關(guān)服務(wù)規(guī)范提供失能失智人員所需的照護(hù)服務(wù)。12機(jī)構(gòu)管理12.1定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議等對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、指導(dǎo)，提高定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。12.2護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求評(píng)估機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定、合作協(xié)議等對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、指導(dǎo)。13支付管理13.1對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理等護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和規(guī)定的定額支付標(biāo)準(zhǔn)等，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按人頭向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。13.2對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生活照料等護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)、評(píng)估等級(jí)、規(guī)定的限額支付標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際服務(wù)時(shí)間和收費(fèi)情況等，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按人頭向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。13.3醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將護(hù)理保險(xiǎn)資金支付與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及考核情況掛鉤,促進(jìn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)質(zhì)量提升。14結(jié)算管理對(duì)失能失智人員在定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理、生活照料等護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)費(fèi)用，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定報(bào)銷比例，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與參保人辦理直接結(jié)算。15信息管理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)開展護(hù)理保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，依托先