水液缺乏型干眼中西醫(yī)研究現(xiàn)狀

水液缺乏型干眼中西醫(yī)研究現(xiàn)狀〔〕:

摘要：水液缺乏型干眼是水液性淚液生成缺乏和〔或〕質(zhì)的異常而引起的淚膜不穩(wěn)定和〔或〕眼表損害導(dǎo)致眼不適病癥及視功能障礙的一類疾病。本文主要從水液缺乏型干眼的發(fā)病機制與治療等幾個方面進展概述。

關(guān)鍵詞：干眼；生理構(gòu)造；病因病機；中西醫(yī)治療

本文引用格式：李思璇,賽自金.水液缺乏型干眼中西醫(yī)研究現(xiàn)狀[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,6(92):109-110.

0引言

由于社會老齡化的加劇以及生活環(huán)境的惡化，就目前的流行病結(jié)果顯示其各地區(qū)、不同人種間發(fā)病率存在一定差異，我國的干眼患病率有逐年升高趨勢。干眼導(dǎo)致患者對外界刺激的敏感性增強，重那么危害視功能，給患者的工作和生活帶來了極大的困擾。因此，對干眼的診療也越來越受到各醫(yī)家的重視。本文從干眼的生理病理研究、病因病機、治療等方面對水液缺乏型干眼進展一個概述。

1水液缺乏性干眼的生理病理學(xué)研究概述

淚液是由水、蛋白質(zhì)、脂類、各種代謝產(chǎn)物、脫落的上皮細胞和多形核白細胞組成的混合溶液。其由淚腺分泌，分布于眼表并互相聯(lián)絡(luò)的神經(jīng)作為一個整體影響著干眼癥患者的眼表環(huán)境【1】。由于它具有高度流動性，其在眼表各處的組分是不斷變化的,而且針對外界的不同刺激,淚液成分也發(fā)生改變。淚液對眼表具有清潔、光滑、營養(yǎng)和抗感染的作用,淚膜具有粘彈性,可以減輕瞬目時眼瞼對球形眼表形成的壓力，保護上皮不受損害，淚膜-空氣界面對眼的屈光系統(tǒng)也很重要，因此淚膜的產(chǎn)生與更新對維持眼表安康至關(guān)重要【2】。由于淚腺疾患或功能不良而導(dǎo)致的淚液生成缺乏所造成的干眼，即為水液缺乏型干眼。

2水液缺乏型干眼的發(fā)病機制

2.1基于免疫反響的眼表炎癥

炎癥因子是干眼發(fā)病的主要因素之一。炎癥反響不僅通過刺激淋巴細胞的增生來維持對淚腺的免疫攻擊，而且自身也干擾腺體的正常分泌。炎癥及免疫介質(zhì)刺激可以引起結(jié)膜杯狀細胞的數(shù)量減少或功能下降，使其分泌的黏蛋白減少，最終導(dǎo)致淚膜的不穩(wěn)定和破裂過快。Brignole等【3】用流式細胞儀研究中重度干眼患者HLA-DR炎癥因子的表達，發(fā)現(xiàn)患者結(jié)膜細胞HLA-DR表達明顯增高。任何損害淚腺功能的因素均可導(dǎo)致淚膜成分的改變和淚膜的不穩(wěn)定，假設(shè)引起干眼的有害因素在早期可及時消除，可有效治療干眼并組織其向炎癥階段開展。

2.2細胞凋亡

細胞凋亡的平衡取決于凋亡誘導(dǎo)因子Bax和凋亡抑制因子Bcl-2之間的平衡以及Fas和Fasl之間互相做到平衡。淚腺中的腺泡細胞核導(dǎo)管上皮細胞凋亡被認為是損傷淚腺分泌功能的一個方面。干眼患者的淚腺和眼表上皮細胞的凋亡異常增加，而部分組織中的淋巴細胞凋亡被抑制，一方面加重了眼表組織損傷和破壞，另一方面淋巴細胞的存活時間延長，這些都促進了炎癥開展【4】。

2.3性激素因素

性激素存在于人、兔及鼠等的角膜、結(jié)膜、淚腺及瞼板腺組織中，調(diào)控著人體免疫系統(tǒng)及淚腺的形態(tài)，對淚液的分泌起著重要作用，雌激素對于枯燥綜合征患者的發(fā)病及持續(xù)過程都具有明顯的促進作用，且還能增加血清中泌乳素的程度。而雄激素可以與眼表上皮細胞核內(nèi)受體互相作用，調(diào)節(jié)炎癥因子和凋亡細胞因子的表達，增強抗炎因子程度以保護淚腺免于炎癥和變性反響，從而改善免疫反響的病理改變，起到保護性作用。但眼表、淚腺和淚膜的病理改變，并非由一種性激素單獨作用，而是多種激素間互相作用、互相影響和互相轉(zhuǎn)化改變機體內(nèi)分泌環(huán)境的結(jié)果【5】。

2.4神經(jīng)調(diào)控異常

正常的眼表和淚腺組織均有豐富的神經(jīng)支配。通過完好的神經(jīng)反射環(huán)路完成淚腺分泌功能，該反響環(huán)路中任一環(huán)節(jié)異常均導(dǎo)致分泌功能的障礙。干眼動物模型的研究【6】發(fā)現(xiàn)：干眼時淚腺的各種神經(jīng)的數(shù)量和形態(tài)并無明顯異常，提示淚腺分泌功能點下降并非神經(jīng)支配的喪失，可能由于炎癥細胞及其分泌的炎癥因子導(dǎo)致神經(jīng)末梢或細胞的功能阻滯而表現(xiàn)為分泌功能"靜止";。

2.5其他因素

先天性淚腺發(fā)育不全、家族性自主神經(jīng)異?！瞨iley-day綜合癥〕、某些全身性疾病(如糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、帕金森病、Stevens-Johnson綜合征、黏膜類天皰瘡等)、三叉神經(jīng)發(fā)育不全等都會不同程度的影響淚液分泌，導(dǎo)致淚液量減少。隨著年齡的增長，神經(jīng)功能也逐漸衰退，當神經(jīng)調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙時，就會導(dǎo)致來淚液分泌的減少。另有報道稱病毒感染會引起淚液量分泌的減少，從而誘發(fā)枯燥綜合征等，從而導(dǎo)致淚腺通透性改變而形成干眼。

3水液缺乏型干眼診斷

3.1干眼嚴重程度分類【7】

輕度：輕度主觀病癥而無裂隙燈顯微鏡下可見的眼外表損害體征。

中度：中重度主觀病癥同時有裂隙燈顯微鏡下的眼外表損害體征，但經(jīng)過治療后體征可消失。

重度：中重度主觀病癥，裂隙燈顯微鏡下的眼外表損害體征，治療后體征不能完全消失。

3.2臨床干眼相關(guān)檢查

3.2.1淚液分泌試驗測定〔SchirmerⅠtest,SIT〕

在安靜和暗光環(huán)境下，將淚液檢測濾紙條一端彎折5mm，置入被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，輕輕閉眼5min后取出濾紙，測量濕長并記錄。

3.2.2淚液破裂時間〔BUT〕測定

在結(jié)膜囊內(nèi)滴入2%熒光素鈉1滴后，囑受檢者閉眼轉(zhuǎn)動眼球，使淚膜均勻后自然睜眼，正視前方，通過裂隙燈藍光照明下觀察，檢查者在受檢者睜眼開始持續(xù)觀察受檢者角膜，并記錄下角膜出現(xiàn)黑斑的時間。

3.2.3角膜熒光素染色〔FL〕

將2%熒光素鈉滴眼后觀察角膜熒光素染色情況，陽性代表角膜上皮缺損。此外，還可觀察到淚湖的高度。

3.2.4淚液浸透壓測定

干眼患者淚液浸透壓明顯增高，較正常人增加25mOsm/L。如大于312mOsm/L，那么可診斷為干眼。

3.2.5淚液乳鐵蛋白含量測定

正常人乳鐵蛋白淚液含量的正常值為1.460.32g/L〔瓊脂糖免疫單擴散法〕，40歲后開始下降，70歲后明顯下降，69歲以前如低于1.04g/L，70歲以后低于0.85g/L，那么可診斷為干眼。

3.2.6淚河線寬度

在瞼緣與眼外表交界處的淚液高度，正常>0.5~1.0mm，le;0.35mm，那么診斷為干眼。

3.2.7活檢及印跡細胞學(xué)檢查

目的在于理解眼表上皮細胞的病理改變。干眼癥患者眼表上皮細胞HE染色的異常表現(xiàn)為：結(jié)膜杯狀細胞密度降低，細胞核漿比增大，上皮細胞鱗狀化生，角膜上皮結(jié)膜化。

4水液缺乏型干眼的治療

4.1西醫(yī)治療

4.1.1應(yīng)用淚液替代品

如人工淚液及光滑劑，這是目前臨床最常用的治療方法，目前國內(nèi)已有不含防腐劑的人工淚液，但價格稍貴。另外，天然淚液呈弱堿性(PH值為7.2)，故弱堿性的制劑比中性或酸性制劑使用更舒適。

4.1.2采用淚液保存療法

主要為淚點或Nd,管栓塞，這是治療干眼最常用的非藥物療法，其機制是通過減少淚液外流保持淚液。植入可吸收的膠原塞可以減少60%~80%的淚液外流，而且可以保持3天~2周[8]。有研究[9]主張對淚小點進展栓塞以確保減少淚液流出，保持眼部潮濕。淚液量的增加可以維持眼部的浸透壓并有助于保持正常的角膜上皮，減輕術(shù)后炎癥反響，減少有害的細胞因子的釋放，從而減輕對角膜的損害并減輕干眼病癥，對干眼患者的療效較為滿意。

4.1.3給予藥物刺激淚液分泌

理論上，能進步cAMP或cGMP程度的藥物可使淚液的分泌增加，如擬交感藥物等，但臨床應(yīng)用并不普遍，可能的原因是：此類藥物口服可引起全身性副作用，且在淚腺嚴重受損患者中療效甚微。

4.1.4病因治療

部分抗炎、免疫調(diào)節(jié)、激素治療等可用于恢復(fù)紊亂的神經(jīng)，此類治療可能是將來干眼治療的研究方向。

4.1.5其它治療方法

如部分維生素A、部分自體血清、肉毒桿菌毒素、抗病毒制劑、針刺治療等。

4.2中醫(yī)治療

中醫(yī)治病重在辨證，隨著對干眼研究的重視及深化，相比傳統(tǒng)中醫(yī)思想而言，近現(xiàn)代醫(yī)家對干眼分型有了不同的認識及各自治療思路。桂勤標[10]將干眼癥分為肺陰缺乏型，肝腎陰虛型。前者治以生津潤燥、清宣肺氣，后者治療以補益養(yǎng)目。沈莉等[11]也將干眼分型論治，分別給予養(yǎng)陰清肺湯、六味地黃湯、歸脾湯和金匱腎氣丸治療干眼，臨床療效顯著。

除不少學(xué)者研究出一些經(jīng)歷方可以有效治療干眼癥。李民堅等[12]采用杞菊潤目顆粒治療，發(fā)揮清熱散瘀、養(yǎng)陰潤目成效。

此外，通過長期的臨床理論，形成了針對某一證型的專方專藥，可顯著治療干眼癥。田月娥[17]等發(fā)現(xiàn)干眼癥者以氣陰兩虛居多，故采用加味沙參麥冬湯治療，可改善部分及全身病癥，促進淚液分泌和病變的角膜修復(fù)，療效滿意。

除方藥外，針灸療法治療干眼療效也非常顯著。牛曉江等[13]針灸腎俞、肝俞、三陰交、關(guān)元滋腎養(yǎng)肝，絲竹、攢竹、太陽、睛明、風(fēng)池具有清肝明目成效；針藥結(jié)合互相協(xié)同，可發(fā)揮補血養(yǎng)肝潤目、滋陰清熱成效，觀察組治療有效率顯著優(yōu)于對照組，而且觀察組各項病癥評分優(yōu)于對照組，說明針藥結(jié)合治療效果顯著。針刺或針灸不僅可以刺激眼周，增加淚液分泌，緩解干眼癥病癥，也可以調(diào)節(jié)臟腑功能，使臟腑氣血調(diào)和而到達治療眼疾的目的。針刺或針灸具有手法輕、操作簡、見效快等優(yōu)點。

4.3中西醫(yī)結(jié)合治療

近現(xiàn)代大量文獻研究說明，中西醫(yī)結(jié)合治療在改善淚液分泌量、延長淚膜破裂時間比單純西醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢。謝碧華等[14]觀察105例水液缺乏性干眼患者，對照組單純用淚然滴眼液治療，治療組在對照組根底上加中藥治療，主要辨證為肝腎陰虛，方以杞菊地黃丸加減。觀察并記錄治療前后兩組的SIT、BUT及角膜熒光染色結(jié)果，結(jié)果顯示口服杞菊地黃丸結(jié)合淚然滴眼液在改善淚液分泌量、延長淚膜破裂時間上療效更佳，且病癥緩解時間較前延長。

5小結(jié)

隨著電子產(chǎn)品、空調(diào)應(yīng)用的普及，以及空氣質(zhì)量等的惡化，干眼發(fā)病趨于年輕化且患病率正逐年上升。西醫(yī)常規(guī)治療僅能在短時間內(nèi)緩解眼部病癥，不能從根本上解決淚液分泌缺乏。且長期應(yīng)用眼藥水等易帶來許多副作用。隨著對干眼研究的不斷深化，中醫(yī)對本病的認識也在進一步深化，應(yīng)從整體出發(fā)，拓寬思路，豐富干眼臨床證型，辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合，以期到達更佳療效，進步患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

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