嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎課件

食物蛋白誘導(dǎo)(yòudǎo)的直腸結(jié)腸炎第一頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎食物過敏(guòmǐn)相關(guān)消化道疾病診斷與管理專家共識(shí)－2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組UPTODATE第二頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎foodprotein-inducedproctocolitisFPIP：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，60％患兒是母乳喂養(yǎng)兒，可在生后第1周甚至生后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)病，生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病最為常見（2－8周）。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉，糞便性狀變化較多，有時(shí)為正常便，有時(shí)為黏液便、血便(從便中帶有少量血絲到以較多血為主的大便(dàbiàn))?；純阂话銧顩r好，無體重減輕，常伴有濕疹?！俺四虿计渌颊！钡谌?，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎狀況良好的大便(dàbiàn)帶血嬰兒FPIP的發(fā)生率：18%－64%？第四頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎常見(chánɡjiàn)過敏原有豆類、魚、雞蛋、小麥、牛奶？(共識(shí))。第五頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎240例大便帶血的純母乳喂養(yǎng)嬰兒，88%由下列食物激發(fā)：●牛奶–76%?！竦皑C16%?！翊蠖龚C6%?！裼衩专C2%?！穸鄠€(gè)（兩個(gè)以上）–8%。母親限制飲食(yǐnshí)無效–8%：需用深度水解或氨基酸配方奶。第六頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)：非特異性，紅斑、糜爛、水腫、潰瘍、結(jié)腸淋巴(línbā)濾泡增生周邊充血。組織學(xué)示少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，很少形成隱窩膿腫。片狀紅斑、血管模糊輕度結(jié)腸炎。通常局限于直腸，偶爾累及遠(yuǎn)端結(jié)腸?；顧z通常顯示粘膜固有層和粘膜肌層大量的嗜酸性粒細(xì)胞（包括嗜酸性膿腫）、淋巴結(jié)節(jié)性增生。不支持的病理：隱窩炎、隱窩中性粒細(xì)胞膿腫、腺體結(jié)構(gòu)改變、潘氏細(xì)胞化生。第七頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎鑒別(jiànbié)診斷肛裂壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）腸套疊感染：細(xì)菌性，偶爾輪狀病毒。接觸史。美克爾憩室食物蛋白質(zhì)引起的腸炎綜合征（FPIES）食品蛋白所致腸?。悍荌gE介導(dǎo)的小腸損傷，導(dǎo)致吸收不良、間歇性嘔吐、腹瀉、生長遲緩，偶便血。內(nèi)鏡近端小腸活檢(huójiǎn)絨毛損傷。第八頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎其他：乳糖不耐受（喂養(yǎng)過量）？淋巴增生(zēngshēng)性非特異性直腸炎？腸重復(fù)畸形；血管畸形；早發(fā)炎癥性腸??；吞咽母血？；第九頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎評估(pínɡɡū)限于血絲(xuèsī)便為主要表現(xiàn)、一般狀況良好的嬰兒第十頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎病史(bìnɡshǐ)和體格檢查看糞便：性狀、血絲的性狀、形式、粘液，次數(shù)母親飲食：攝入牛奶、其他乳制品（甚至少量）、大豆、雞蛋和玉米(yùmǐ)。配方奶類型，喂養(yǎng)與血絲便的關(guān)系。體格檢查：仔細(xì)肛檢。乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查通常限于癥狀不典型，限制飲食后癥狀無改善者。第十一頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎皮膚(pífū)點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest，SPT)：X。血清特異性IgE檢測：X。斑貼試驗(yàn)(patchtest，APT)：？第十二頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎體內(nèi)(tǐnèi)、外過敏原檢測皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：新鮮或完整CMP提取液血清特異性IgE水平檢測：RAST斑貼試驗(yàn)（APT）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物激發(fā)(jīfā)試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎皮膚(pífū)點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）風(fēng)團(tuán)≥3mm，伴有皮膚潮紅(cháohóng)

風(fēng)團(tuán)＞陰性對照的風(fēng)團(tuán)3mm，且＞陽性對照風(fēng)團(tuán)50%風(fēng)團(tuán)≥8mm（牛奶蛋白過敏100%特異性）對IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的檢測何為(héwéi)陽性

?*SPT陽性代表機(jī)體已被致敏，臨床尚并不一定過敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過敏*特異性低：陽性反映對于激發(fā)試驗(yàn)的預(yù)期不確定第十四頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎R(shí)AST特異性IgE檢測(jiǎncè)高陰性預(yù)測值低陽性預(yù)測值，通常不如(bùrú)皮膚試驗(yàn)敏感優(yōu)點(diǎn)：不受藥物和過敏癥狀影響可排除皮膚假陽性結(jié)果(jiēguǒ)用于嚴(yán)重皮炎不能做皮試者第十五頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎IgE誘導(dǎo)過敏的簡化機(jī)理(jīlǐ)，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細(xì)胞，Th2=T輔助細(xì)胞-2淋巴B=B淋巴細(xì)胞；TCR=T細(xì)胞抗原受體；IL-4=白細(xì)胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）過敏的機(jī)制(jīzhì):致敏階段和發(fā)敏階段無臨床(línchuánɡ)癥狀第十六頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎診斷性食物(shíwù)激發(fā)試驗(yàn)（膳食(shànshí)回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)）激發(fā)之前首先(shǒuxiān)應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：先滴1滴在口唇（15min）然后改為口服，并逐漸增加劑量：0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min結(jié)束后觀察2hr無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性第十七頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎食物激發(fā)試驗(yàn)(OFC)：包括雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗(yàn)(DBPCFC)(診斷的金標(biāo)準(zhǔn))，單盲食物激發(fā)試驗(yàn)、開放性食物激發(fā)試驗(yàn)等，是食物過敏診斷的主要方法。通過回避可疑食物2～4周，癥狀緩解后，逐步(zhúbù)添加可疑食物激發(fā)癥狀出現(xiàn)的方法，觀察食物與臨床癥狀之間的相關(guān)性。目前臨床多采用開放性食物激發(fā)試驗(yàn)。第十八頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎適應(yīng)證：懷疑食物過敏的患兒，需要確定過敏的食物種類；需要確定食物的交叉過敏的存在。高敏兒添加易過敏的新食物時(shí)，為安全起見先進(jìn)行OFC。禁忌證：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(shìyàn)強(qiáng)陽性；sIgE大于95％陽性預(yù)測值；有其他急慢性疾??；嚴(yán)重濕疹；中度至重度營養(yǎng)不良；畸形；先天性皮膚疾病。第十九頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎診斷(zhěnduàn)臨床診斷：健康(jiànkāng)嬰兒+少量直腸出血+限制飲食后癥狀緩解。癥狀不典型，限制飲食后癥狀無改善者行鏡檢有進(jìn)一步評估（根據(jù)其他臨床表現(xiàn)決定相關(guān)檢查）。糞便鈣衛(wèi)蛋白提示直腸炎癥。第二十頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎飲食(yǐnshí)管理①回避(huíbì)豆類、魚、雞蛋、小麥、牛奶等食物。對于確診牛奶蛋白過敏的嬰兒，人工喂養(yǎng)者回避(huíbì)牛奶蛋白及奶制品，給予eHF(腹瀉為主要表現(xiàn)的給予無乳糖配方，無腹瀉患兒可給予含乳糖配方)或者AAF(病情重度)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)6個(gè)月或者至患兒9～12月齡。母乳喂養(yǎng)的患兒，母親繼續(xù)哺乳，至少至6月齡，回避(huíbì)牛奶蛋白及奶制品（共識(shí)）。第二十一頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎②建議以下情況，考慮暫停母乳，改為AAF喂養(yǎng)：盡管母親飲食回避，患兒癥狀持續(xù)存在(cúnzài)且很嚴(yán)重；患兒生長遲緩和其他營養(yǎng)缺乏；母親飲食回避導(dǎo)致自身嚴(yán)重體重減少和影響健康；母親無法應(yīng)對心理負(fù)擔(dān)。－共識(shí)第二十二頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎純母乳喂養(yǎng)者剔除可疑食物，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。牛奶首先剔除，所有乳制品，包括奶油，其他哺乳動(dòng)物的奶（如山羊和綿羊奶）。需仔細(xì)閱讀食物標(biāo)簽。癥狀嚴(yán)重嬰兒，使用3－5天氨基酸配方使癥狀更快緩解，同時(shí)用吸奶器維持泌乳。大多數(shù)嬰兒癥狀將在數(shù)天至兩周內(nèi)改善。如果癥狀不能緩解，第一步仔細(xì)檢查母親(mǔqīn)的飲食，確保剔除所有來源的牛奶蛋白。仍不緩解兩周后母親(mǔqīn)飲食中剔除大豆，其次雞蛋。―――建議母親(mǔqīn)繼續(xù)限制牛奶攝入？第二十三頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎配方(pèifāng)奶喂養(yǎng)者改牛奶或大豆基配方奶粉為深度水解配方奶（解綠色便）。不推薦大豆基配方奶？5%~10%需用氨基酸配方奶。添加(tiānjiā)乳酸菌LGG，更快改善？第二十四頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎評估(pínɡɡū)反應(yīng)肉眼血絲通常72小時(shí)內(nèi)改善，偶需兩周。通常不必復(fù)查大便潛血，糞便潛血、中性粒細(xì)胞可能會(huì)持續(xù)數(shù)周。母乳喂養(yǎng)嬰兒癥狀偶反復(fù)，多因母親(mǔqīn)無意中攝入少量觸發(fā)食物。第二十五頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎食物(shíwù)再引入大便正常，潛血陰性。通常(tōngcháng)1歲大可耐受。母乳喂養(yǎng)嬰兒：6個(gè)月50%耐受，9個(gè)月95%耐受。氨基酸配方奶先轉(zhuǎn)換為深度水解配方奶。第二十六頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎食物(shíwù)再引入癥狀嚴(yán)重者，漸加量母乳喂養(yǎng)兒：母親從30ml牛奶開始，后每天增加30ml,連續(xù)5天。配方奶喂養(yǎng)兒：先加一茶匙（5毫升）普通配方奶。后每天用30ml普通配方奶代替原低敏配方奶。癥狀輕微(qīngwēi)嬰兒（如糊狀便、血絲少），可更快速引入。如復(fù)發(fā)，繼續(xù)限制飲食5－6個(gè)月。第二十七頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎食物(shíwù)再引入家庭食物重新引入，以牛奶蛋白為例：患兒12月齡起可考慮再引入牛奶蛋白，每6～12個(gè)月評估一次(如果是IgE介導(dǎo)的，重測SPT)，從引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白開始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。第一步：少許每塊牛奶蛋白<1g的餅干，逐漸增加至整塊餅干超過5周；第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤產(chǎn)品，如餅干、蛋糕、華夫餅、蘇格蘭餅、黃油、人造奶油、調(diào)味的奶酪粉等。第三步：含熟奶酪或加熱的全奶成分，如奶油凍、芝士醬、披薩、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品(shípǐn)、發(fā)酵甜品、酸奶等。第四步：鮮奶制品。如果出現(xiàn)過敏再返回上一步。第二十八頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎預(yù)后(yùhòu)預(yù)后良好。一歲后多能耐受牛奶及豆制品。持續(xù)過敏、慢性(mànxìng)結(jié)腸炎罕見。第二十九頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎預(yù)防(yùfáng)弟、妹FPIP風(fēng)險(xiǎn)低，不建議回避飲食。弟、妹無必要喂養(yǎng)水解配方(pèifāng)奶。如有IgE介導(dǎo)食物過敏，不能完全母乳喂養(yǎng)的二胎，建議用水解配方奶喂養(yǎng)。第三十頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎適度水解(shuǐjiě)/完全水解(shuǐjiě)的不同作用完全(wánquán)水解eHF適度水解pHF抗原減少誘導(dǎo)口服免疫耐受性預(yù)防致敏幾乎無抗原無主動(dòng)免疫反應(yīng)治療過敏第三十一頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎蛋白質(zhì)水解(shuǐjiě)片段完整牛奶(niúnǎi)蛋白pHFeHF氨基酸致敏性第三十二頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎過敏性鼻結(jié)膜炎早期阻斷(zǔduàn)過敏歷程非常重要？過敏(guòmǐn)歷程食物過敏的胃腸道癥狀特應(yīng)性皮炎支氣管哮喘食物過敏(guòmǐn)的胃腸道癥狀和特應(yīng)性皮炎是過敏(guòmǐn)歷程的早期癥狀第三十三頁，共三十四頁。嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的直腸