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威海衛(wèi)人民(rénmín)醫(yī)院谷祖華病例分享(fēnxiǎnɡ)-蛋白尿患者1例第一頁,共三十二頁。病例(bìnglì)摘要黃某男性,80歲,退休,主訴:血糖升高20年,尿蛋白升高2月。
現(xiàn)病史:患者于20年前查血糖升高,具體不詳,診斷為“2型糖尿病”,口服“二甲雙胍”治療。8年前應(yīng)用胰島素(諾和靈30R)治療,偶爾查空腹血糖8-10mmol/l。2月前查尿蛋白3+,尿中可見泡沫(pàomò),偶有雙下肢水腫,無頭暈、頭疼,無惡心、嘔吐,無乏力、納差,無發(fā)熱,無腰疼,未檢查及治療。
第二頁,共三十二頁。既往(jìwǎnɡ)史及家族史既往(jìwǎnɡ)有“高血壓、冠心病”病史10余年,最高血壓170/100mmHg,口服“硝苯地平控釋片30mgbid、阿托伐他汀鈣片20mgqn、阿司匹林腸溶片0.1gqd、腦心通0.8gbid”治療。無糖尿病、高血壓家族史。1月前門診尿腎功:尿轉(zhuǎn)鐵蛋白29.8mg/l,微量白蛋白1200mg/l,a1微球蛋白57.5mg/l。2年前曾查尿微量白蛋白64mg/l。第三頁,共三十二頁。體格檢查查體:T36.2℃,P78次/分,Rl7次/分,BP115/75mmHg,GFR103ml/min,體重100kg。神志清,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型肥胖,兩肺未及啰音,心率78次/分,心律齊,各瓣膜(bànmó)聽診區(qū)未聞及雜音,肝脾肋下未及,未聞及血管雜音,雙下肢輕度凹陷性水腫。第四頁,共三十二頁。入院(rùyuàn)診斷蛋白尿原因待查(dàichá)2型糖尿病腎病?2型糖尿病冠心病高血壓2級極高危第五頁,共三十二頁?;?huàyàn)檢查血常規(guī):正常;血凝正常;尿常規(guī):潛血-,蛋白質(zhì)2+,葡萄糖2+;糞便常規(guī)(-);肝腎(ɡānshèn)功+電解質(zhì)+心肌酶:葡萄糖8.7mmol/l,肌酐71umol/l,血脂:CHOL3.05mmol/LTG1.12mmol/LHDL-C1.12mmol/LLDL-C1.51mmol/L第六頁,共三十二頁?;?huàyàn)檢查體液(tǐyè)免疫、抗O、RF、抗核抗體譜、血輕鏈、腫瘤標志物、CANCA、PANCA、抗腎小球基底膜抗體、PLA-2R、肝炎全項、TNI均陰性。尿腎功:尿轉(zhuǎn)鐵蛋白44.2mg/l,微量白蛋白654mg/l,a1微球蛋白84.4mg/l,b2微球蛋白0.324mg/l,尿微量白蛋白肌酐比38.71mg/mmol。尿輕鏈k33.4mg/l,l18.7mg/l,輕鏈比值1.79。24h尿蛋白854mg。第七頁,共三十二頁。心電圖、超聲、眼底(yǎndǐ)心臟彩超:左室壁增厚,老年性主動脈瓣退行性病變,左室舒張功能減低。心電圖:竇性心律,下壁心肌梗塞(時期未定)。腹部超聲:輕度脂肪肝,膽囊結(jié)石,雙腎彌漫性病變,雙腎多發(fā)囊腫。頸部血管超聲:雙頸動脈硬化改變。雙下肢動脈(dòngmài)超聲:雙下肢動脈(dòngmài)硬化改變伴多發(fā)斑塊形成。眼底檢查:白內(nèi)障第八頁,共三十二頁。第九頁,共三十二頁。第十頁,共三十二頁。第十一頁,共三十二頁。第十二頁,共三十二頁。第十三頁,共三十二頁。第十四頁,共三十二頁。第十五頁,共三十二頁。第十六頁,共三十二頁。腎小球性蛋白尿原發(fā)性腎小球疾病1.腎病綜合征2.急性鏈球菌感染(gǎnrǎn)后腎炎3.急進性腎小球腎炎4.IgA腎病第十七頁,共三十二頁。腎小球性蛋白尿繼發(fā)性腎小球疾病1.狼瘡性腎炎(shènyán);2.紫癜性腎炎;3.糖尿病腎??;4.高血壓腎病5.乙肝相關(guān)性腎炎;6.腎淀粉樣變第十八頁,共三十二頁。第十九頁,共三十二頁。第二十頁,共三十二頁。第二十一頁,共三十二頁。第二十二頁,共三十二頁。5.組織性蛋白尿主要指腎臟組織分泌的一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物,及中毒、缺血、炎癥或腫瘤等病態(tài)(bìngtài)時,腎和尿路組織壞死釋放的結(jié)構(gòu)蛋白。如腎小球腎炎時尿中排出腎小球基膜抗原、腎小管刷狀緣抗原和各種酶;腫瘤時尿中可查到與腫瘤有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。第二十三頁,共三十二頁。第二十四頁,共三十二頁。治療(zhìliáo)原則生理性蛋白尿無須治療,去除誘因后,隨著時間的推移,可逐漸緩解。根據(jù)病理性蛋白尿病因、程度等不同,可采取相應(yīng)的個體化治療方法。1、飲食治療,為防止過多的蛋白從尿中漏出,導(dǎo)致腎小管空泡變性,故應(yīng)攝入容易吸收和被利用的動物蛋白(優(yōu)質(zhì)蛋白)。2、原發(fā)病治療,對各種繼發(fā)性蛋白尿應(yīng)積極治療原發(fā)病,如控制血糖、感染、高血壓,抗過敏治療等。3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)治療。4、激素治療,糖皮質(zhì)激素降尿蛋白的作用可能與免疫抑制和抗炎作用機制密切相關(guān)。首選藥物是強的松,分為大劑量口服和沖擊治療兩種方法。大劑量口服療法要堅持(jiānchí)“首始要足,減量要慢,維持要長”的原則。5、細胞毒性藥物治療,常與激素同時應(yīng)用,可以減少激素療程和用量,減少激素副作用發(fā)生。它能影響生物合成的不同環(huán)節(jié),妨礙細胞分裂增殖,抑制免疫反應(yīng),從而降低蛋白尿。主要用于治療腎病綜合征及狼瘡性腎炎等病。6、中藥治療,雷公藤能改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài),并具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用,從而阻止蛋白濾出。7、其他治療,抗凝、降脂治療對控制蛋白尿有一定的療效。第二十五頁,共三十二頁。治療(zhìliáo)1.鹽酸貝那普利10mgbid;2.阿司匹林腸溶片0.1gqd;3.阿托伐他汀鈣片20mgqn;4.黃葵膠囊(jiāonánɡ)2.5gtid,阿魏酸哌嗪片100mgtid,雙嘧達莫25mgtid;5.諾和靈30R早26u晚22U控制血糖第二十六頁,共三十二頁。出院(chūyuàn)前復(fù)查尿腎功:尿轉(zhuǎn)鐵蛋白9.12mg/l,微量白蛋白163mg/l,a1微球蛋白21.5mg/l,b2微球蛋白2.05mg/l,尿微量白蛋白肌酐比29.03mg/mmol。尿常規(guī):潛血(qiánxuè)-,蛋白質(zhì)-,葡萄糖+-。第二十七頁,共三十二頁。出院(chūyuàn)診斷慢性(mànxìng)腎病2型糖尿病冠心病高血壓2級極高危白內(nèi)障第二十八頁,共三十二頁。討論(tǎolùn)1.本例患者尿蛋白升高原因,糖尿病腎???高血壓腎???無眼底改變,是否可診斷?2.慢性(mànxìng)腎病診斷是否合理?第二十九頁,共三十二頁。討論(tǎolùn)1.(ACEI)與(ARB)哪類藥物將尿蛋白治療效果更好。常用(chánɡyònɡ):洛汀新,安博維,代文。2.雷公藤效果?3.老年腎?。貉?、血壓控制指標。第三十頁,共三十二頁。
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