2022年醫(yī)學(xué)專題-病例討論-不典型胸痛

不典型(diǎnxíng)胸痛一例容縣人民(rénmín)醫(yī)院吳振陽第一頁，共二十四頁?；?jīběn)資料：

余xx，男，41歲，因“左胸前區(qū)不適1天”入院

患者于2014年12月12日無明顯原因和誘因下出現(xiàn)左胸前區(qū)不適，伴左上肢酸脹乏力，一過性黑蒙，伴有胸部壓榨感，瀕死感，無心悸、氣促，無暈厥，無惡心、嘔吐，當(dāng)時測血壓140/80mmHg，到外院就診，行心電圖提示竇性心律，III、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向、倒置，經(jīng)輸液（不詳），癥狀減輕，未行進(jìn)一步檢查，12月13日早大便時癥狀再發(fā)加重，伴大汗，胸部壓榨感，瀕死感，視病重來我院就診。既往史：有高血壓病史數(shù)年，最高血壓達(dá)180/？mmHg，血壓控制情況不詳。個人史：有長期吸煙、飲酒史。入院查體：P74次/分，R22次/分，血壓148/82mmHg，神志清，精神一般，口唇輕紫紺，兩肺未聞及羅音，心界稍左大，心率(xīnlǜ)74次/分，律齊，未聞雜音，腹平軟，肝脾未及，下肢不腫。第二頁，共二十四頁。外院心電圖第三頁，共二十四頁。4入院(rùyuàn)心電圖第四頁，共二十四頁。第五頁，共二十四頁。入院(rùyuàn)考慮診斷：1.急性冠脈綜合征

2.冠心病

陳舊性下壁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

心功能III級3.高血壓病3級極高危組第六頁，共二十四頁。入院(rùyuàn)輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.92*10~9/L，RBC4.29*10~12/L，Hb126g/L，血小板341*10~9/L。第一次肌紅蛋白21.00ng/ml（28.00-72.00），肌鈣蛋白0.02ng/ml（0-0.1），AST16.0U/L,CK119.0U/L,LDH182.0U/L,電解質(zhì)K+3.0mmol/L，鈉、氯、鈣正常，腎功能（-），肝功能總膽紅素30.7umol/L，直接(zhíjiē)膽紅素9.3umol/L，間接膽紅素21.4umol/L，轉(zhuǎn)氨酶（-），第二次肌紅蛋白21.0ng/ml，肌鈣蛋白0.04ng/ml。第七頁，共二十四頁。入院(rùyuàn)后治療：入院考慮(kǎolǜ)診斷急性冠脈綜合征，入院即予抗血小板、抗心衰、調(diào)控血壓、對癥等治療。第八頁，共二十四頁。這時診斷是否(shìfǒu)可考慮為低危急性冠脈綜合征或心絞痛

依據(jù)(yījù)：1.患者有胸部不適表現(xiàn)。2.心電圖有缺血改變。3.入院后查兩次肌鈣蛋白均正常。第九頁，共二十四頁。真是(zhēnshi)這樣嗎？入院后患者癥狀無明顯改善，一直存在胸部不適，監(jiān)測患者血壓波動在148-213/68-133mmHg之間，且查體左右手脈搏不對稱(duìchèn)，左手明顯減弱，于胸骨左緣聞及1-2/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。第十頁，共二十四頁。復(fù)習(xí)(fùxí)病史1.患者有胸部不適表現(xiàn),有左上肢酸軟乏力(fálì),一過性黑蒙。

2.查體胸骨左緣聞及1-2/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，左右手脈搏不對稱，左手明顯減弱。3.心電圖提示竇性心律，III、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向、倒置。4.兩次查肌鈣蛋白陰性。5.監(jiān)測血壓波動大，在148-213/68-133mmHg之間。第十一頁，共二十四頁。這時診斷(zhěnduàn)1.冠心病心絞痛？2.主動脈夾層(jiācéng)？第十二頁，共二十四頁。CTA圖片(túpiàn)第十三頁，共二十四頁。第十四頁，共二十四頁。第十五頁，共二十四頁。第十六頁，共二十四頁。第十七頁，共二十四頁。第十八頁，共二十四頁。2022/11/8最終(zuìzhōnɡ)診斷：

主動脈夾層（II型）第十九頁，共二十四頁。后續(xù)(hòuxù)追蹤行CTA檢查確診后患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行手術(shù)治療（具體術(shù)式不詳），手術(shù)成功，但術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞(shuānsè)，繼而出現(xiàn)肺部感染，最終因栓塞(shuānsè)、感染等并發(fā)癥死亡。第二十頁，共二十四頁。該病例給我們(wǒmen)的經(jīng)驗教訓(xùn)1.詳細(xì)的病史詢問、體格檢查是及時明確診斷的基礎(chǔ)。該患者入院時接診醫(yī)生查體不全面，思維不夠廣是個教訓(xùn)。2.入院后密切的觀察病情的變化、血壓、脈搏等是本例病人確診主動脈夾層的另一個重要(zhòngyào)保證。3.及時的檢查也是確診的重要保證。第二十一頁，共二十四頁。如果該病人沒有詳細(xì)的檢查(jiǎnchá)，監(jiān)測，只根據(jù)臨床和生化檢查(jiǎnchá)，按普通心絞痛治療，保不齊又會招來意想不到的后果。第二十二頁，共二十四頁。謝謝(xièxie)！第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)不典型胸痛一例。個人史：有長期吸煙、飲酒史。1.患者有胸部不適表