2017年美國暈厥指南課件

2017年美國暈厥指南解讀2017-06-29美國暈厥指南暈厥定義暈厥發(fā)病概況暈厥診斷流程常見暈厥判讀暈厥定義暈厥（syncope）是指一過性腦供血不足所致的短暫的意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地，一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)。暈厥作為一個癥狀可以由多種原因引起，但癲癇、低血糖等代謝異常、藥物或酒精過量以及頭顱外傷所致腦震蕩等原因引起的意識喪失，由于機理不同不屬于傳統(tǒng)意義上暈厥的范疇。暈厥患者診斷流程暈厥患者的初步篩查暈厥患者危險分層暈厥原因的進(jìn)一步評估暈厥患者的初篩對可疑的暈厥患者應(yīng)詳細(xì)的詢問病史、體格檢查和行常規(guī)心電圖檢查（Ⅰ，B-NR）。心源性暈厥的危險因素包括老齡（＞60歲）、男性、前驅(qū)癥狀少見或短促（如心悸）、伴基礎(chǔ)心臟?。ㄈ毖孕呐K病、結(jié)構(gòu)性心臟病、先天性心臟病、心律失常和心衰）、發(fā)生于運動或臥位時、發(fā)作次數(shù)少（1或2次）、心臟檢查有異常、伴遺傳性或心源性猝死（＜50歲）家族史非心源性暈厥的危險因素包括年輕、無基礎(chǔ)心臟病史、只發(fā)生于站立或從臥位到坐或站立姿勢改變時、伴有惡心、嘔吐或感覺發(fā)熱等前驅(qū)表現(xiàn)、常有觸發(fā)因素（脫水、疼痛、不良情緒刺激或就醫(yī)）、與特殊場景相關(guān)（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的暈厥病史長且發(fā)作頻繁。暈厥患者危險分層對暈厥患者應(yīng)進(jìn)行危險分層（Ⅰ，B-NR）下列因素提示暈厥有較高的危險因素，包括男性、高齡（＞60歲）、無暈厥前表現(xiàn)或暈厥前表現(xiàn)為心悸、合并基礎(chǔ)心臟病或腦血管病、運動時發(fā)病、心源性猝死家族史、較高的CHADS2積分、GFR較低、創(chuàng)傷或出血、心電圖異常、肌鈣蛋白陽性或生命體征不穩(wěn)定。對于高危的暈厥患者應(yīng)住院進(jìn)一步評估和治療（Ⅰ，B-NR）多數(shù)反射性暈厥患者可門診隨訪和治療（Ⅱa，C-LD）原因不明的中危暈厥患者需要進(jìn)一步評估（Ⅱa，B-R）收住院指征其中需要住院診治的暈厥患者包括：與心律失常相關(guān)的暈厥：癥狀性或持續(xù)性室速、癥狀性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯、癥狀性心動過緩或與反射無關(guān)的竇性停搏、癥狀性室上性心動過速、起搏器/ICD異常、與遺傳性心血管疾病相關(guān)的心律失常非心律失常的其他心血管疾病：心肌缺血、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、心包填塞、肥厚型心肌病、嚴(yán)重人工瓣膜功能異常、肺栓塞、主動脈夾層、急性心衰、中重度左心功能不全非心源性：嚴(yán)重貧血/胃腸出血、暈厥所致嚴(yán)重創(chuàng)傷、持續(xù)的生命體征不穩(wěn)定。常見的暈厥類型

心源性暈厥血管迷走性暈厥直立性低血壓血管迷走性暈厥對血管迷走性暈厥患者進(jìn)行必要的教育，使其了解這類暈厥的發(fā)生機理和預(yù)后（Ⅰ，C-EO）前驅(qū)癥狀持續(xù)時間較長的患者，可通過對抗張力動作（counter-pressuremaneuvers），例如繃緊雙臂和下肢、緊握拳頭等動作，增加肌肉的張力減少下肢靜脈池容量，維持一定的血壓，達(dá)到抑制或延緩暈厥發(fā)生的目的（Ⅱa，B-R）；甲氧胺福林（midodrine）為交感神經(jīng)α1受體激動劑，可用于血管迷走性暈厥反復(fù)發(fā)作且不伴有高血壓、心衰和尿潴留者（Ⅱa，B-R）；直立訓(xùn)練（orthostatictrainin）預(yù)防血管迷走性暈厥的作用不確切（Ⅱb，B-R）；年齡大于42歲的患者可考慮應(yīng)用β-受體阻滯劑（Ⅱb，B-NR）；沒有禁忌證反復(fù)發(fā)作者可適當(dāng)增加鹽和水的攝入量（Ⅱb，C-LD），仍無效者也可考慮應(yīng)用氟氫可的松（fludrocortisone）（Ⅱb，B-R）；反復(fù)發(fā)作的血管迷走性暈厥患者應(yīng)盡量少用或停用可引起低血壓的藥物（Ⅱb，C-LD），部分患者也可考慮應(yīng)用抗憂郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）（Ⅱb，C-LD），年齡大于40歲、反復(fù)發(fā)作且伴有較長停搏的者可考慮植入心臟雙腔起搏器（Ⅱb，B-R）；由心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征引起的暈厥患者也行起搏治療（Ⅱa，B-R）如可能應(yīng)選擇雙腔起搏器（Ⅱb，B-R）。直立傾斜試驗直立傾斜試驗是一項用于檢查靜脈血管是否正常的輔助檢查方法。在血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強力收縮，刺激左室后下區(qū)的機械感受器C纖維，由此感受器產(chǎn)生強烈沖動傳至腦干，反射性引起交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)，導(dǎo)致心率減慢和外周血管擴張，心排出量減少，血壓下降發(fā)生暈厥。通過此項檢查可以判斷相應(yīng)的病征。檢查方法：被試者平臥于傾斜床上，安靜狀態(tài)下平臥10分鐘，連接好血壓心電監(jiān)測，開放靜脈通道，在監(jiān)測下按摩左頸動脈竇5-10秒(60歲以上病人不作此項試驗)，若無頸動脈竇過敏表現(xiàn)，常規(guī)測血壓心率后，3-5秒將床傾斜至60-80度，持續(xù)25-45分鐘，每3-5分鐘測血壓心率一次。直立傾斜試驗直立傾斜試驗判讀傾斜試驗中正常地反應(yīng)包括(1)心率增加大約10-15次/分(2)舒張壓增加10mmHg，收縮壓基本不變。正常人體由平臥位變?yōu)橹绷r，大約有300-800ral血液從胸腔轉(zhuǎn)移到下肢，致靜脈容積增加，使心室前負(fù)荷降低，心輸出量減少，動脈壓下降，主動脈弓和頸竇壓力感受器張力減弱，迷走神經(jīng)傳入張力消失，交感神經(jīng)傳出信號增加，通過心率加快和外周血管收縮來代償以增加心輸出量。因此，正常生理反應(yīng)是心率稍加快，收縮壓稍降低，舒張壓增加，平均動脈壓不變。異常反應(yīng)有以下幾種：(1)直立體位性心動過速綜合征(POTS)：心率增加>30次/分或脈搏持續(xù)120次/分，多主訴有心悸，乏力，暈厥前兆。(2)直立位低血壓：收縮壓降低至少20mmHg或舒張壓降低至少10mmHg。(3)血管迷走性暈厥：通常表現(xiàn)為血壓的突然下降并伴有癥狀，多發(fā)生于傾斜試驗開始10分鐘以上，常伴有心動過緩。血壓下降和心率減慢可不完全平行，以心率減慢為突出表現(xiàn)者為心臟抑制型，以血壓下降為突出表現(xiàn)者，心率輕度減慢為血管抑制型，心率和血壓均明顯下降者為混合型。(4)自主神經(jīng)功能異常：收縮壓和舒張壓即刻且持續(xù)降低而心率無明顯增長，導(dǎo)致意識喪失，多伴有多汗，便秘，怕熱等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。(5)心理因素反應(yīng)：有癥狀而沒有相應(yīng)的心率血壓變化。(6)腦性暈厥：在傾斜試驗中腦血管超聲檢查提示腦血管收縮，而無低血壓或心動過緩。需要檢查的人群：血管異常者，用于評價暈厥。注意事項不合宜人群：(1)心腦血管?。褐鲃用}瓣狹窄或左室流出道狹窄所致暈厥者，重度二尖瓣狹窄伴暈厥者，已知有冠狀動脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者，嚴(yán)重腦血管病變的暈厥患者(2)妊娠(3)患者拒絕檢查前禁忌：受試前禁食4