ICU常見感染的預(yù)防與護理

ICU常見感染的預(yù)防與護理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科詹丹婭ICU常見感染的預(yù)防與護理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1ICU中的感染1、ICU感染概述2、VAP的預(yù)防與護理3、CRBSI的預(yù)防與護理4、CAUTI的預(yù)防與護理5、MDRO的預(yù)防與護理ICU中的感染1、ICU感染概述2ICU感染概述感染導(dǎo)致全球ICU(重癥監(jiān)護病房)患者發(fā)病與死亡的主要原因1顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，花費占ICU總體的40%1,21.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope.ResultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study.EPICInternationalAdvisoryCommittee.JAMA2019;274(8):639-644.ICU感染概述感染3ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛監(jiān)測項目和治療手段多，有創(chuàng)操作、治療的比例多，誘發(fā)感染的途徑較一般病房多ICU是重癥感染的重要場所ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛4ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染多重耐藥菌感染科學(xué)、有效地預(yù)防和控制ICU獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來越重要。ICU常見的醫(yī)院感染ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括ICU常見的醫(yī)院感染5危險因素醫(yī)源性因素宿主因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平大手術(shù)、顱腦外傷、意識障礙多器官功能衰竭、營養(yǎng)不良等各種侵入性醫(yī)療操作機械通氣、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、鼻胃插管、深靜脈置管，以及皮質(zhì)激素、放療、化療、靜脈營養(yǎng)液、抗菌藥物的應(yīng)用等醫(yī)院環(huán)境

工作人員人員不足達(dá)不到3：1的護患人員比例醫(yī)院感染意識ICU醫(yī)院感染危險因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平各種侵入性醫(yī)療操作人員不足ICU醫(yī)院感染危6ICU醫(yī)院感染危險因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護措施各種介入性的監(jiān)測治療（血液動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)用的漂浮導(dǎo)管、機械通氣、動脈測壓導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿、胸腔引流、各種人工氣道等，診療護理措施都可能為細(xì)菌侵入機體和正常菌群移位提供有利的條件）器械的污染（呼吸治療器械污染，如呼吸機螺紋管的污染、氧氣濕化瓶、氧氣面罩、霧化器等污染或消毒不徹底）無菌操作及手衛(wèi)生等不符合要求ICU醫(yī)院感染危險因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護措施7VAP的預(yù)防與護理概念

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated

pneumoniaVAP）

指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機械通氣24小時后，包括停用呼吸機和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。

MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPVAP的預(yù)防與護理概念8VAP的預(yù)防與護理

發(fā)病機制１、誤吸口咽部定植菌

定植菌增加的因素：抗菌素的應(yīng)用，胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要來源。老年人、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者易發(fā)生誤吸。

２、帶菌氣溶膠吸入

以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團菌、曲霉菌等常見，呼吸機、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的危險不可低估。

３、經(jīng)人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過程中細(xì)菌的直接種植。

4、血行播散

較少，多見于免疫機能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷者。VAP的預(yù)防與護理發(fā)病機制9醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次無禁忌證者,將床頭抬高約30℃鼓勵手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流積極使用胰島素,控制血糖在80—110mg/dl不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）預(yù)防HAP/VAP（呼吸機肺炎）醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎10醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機的患者嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣需插管者，盡量使用經(jīng)口氣管插管建議保持氣管插管氣囊壓力＞20cmH2O吸痰時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機的患者11醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和撥管，減少插管天數(shù)應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護工定期進行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更12VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理意識的加強呼吸道管理體位護理營養(yǎng)及飲食護理口腔護理心理行為干預(yù)VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理13VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣清新、濕潤有條件的地方可實行層流凈化VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理14VAP的預(yù)防與護理意識的加強嚴(yán)格限制人員流動,實行無陪護制度。進入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。手衛(wèi)生是預(yù)防VAP最簡單經(jīng)濟、最有效的措施。直接接觸患者時應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。VAP的預(yù)防與護理意識的加強15VAP的預(yù)防與護理呼吸道管理氣囊的管理呼吸機管路的管理氣道的凈化氣道的濕化VAP的預(yù)防與護理呼吸道管理16VAP的預(yù)防與護理氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型：高壓低容、高容低壓、等壓氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHgVAP的預(yù)防與護理氣囊的管理17VAP的預(yù)防與護理VAP的預(yù)防與護理18VAP的預(yù)防與護理呼吸機管路的管理呼吸機管路是細(xì)菌寄居的重要部位管路更換時間呼吸機管路內(nèi)的冷凝水的清除濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體的傾倒VAP的預(yù)防與護理呼吸機管路的管理19ICU常見感染的預(yù)防與護理20VAP的預(yù)防與護理氣道的凈化時機：需要性吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；無菌原則不可帶著負(fù)壓進入ETT吸痰前后給高濃度氧氣痰管的選擇；手法輕柔每次吸痰時間<15秒，連續(xù)吸痰<3次引導(dǎo)咳嗽、必要時翻身、拍背，以利于痰液引流建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，每4-6h作聲門下吸引VAP的預(yù)防與護理氣道的凈化21ICU常見感染的預(yù)防與護理22VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化療法：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道23VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化加熱濕化器（HH）

—以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機械通氣時氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化量：>250ml/天VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化24ICU常見感染的預(yù)防與護理25VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化熱濕交換器（HME）又稱“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應(yīng)用HMEVAP的預(yù)防與護理氣道的濕化26VAP的預(yù)防與護理體位護理平臥位時增加了誤吸機會

半臥位時可有效減少或避免反流與誤吸若無禁忌，患者頭部抬高30°～45°VAP的預(yù)防與護理體位護理27VAP的預(yù)防與護理營養(yǎng)及飲食護理

加強營養(yǎng),提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。

留置胃管鼻飼注意點VAP的預(yù)防與護理營養(yǎng)及飲食護理28VAP的預(yù)防與護理口腔護理

口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。

對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次VAP的預(yù)防與護理口腔護理29VAP的預(yù)防與護理心理行為干預(yù)

資料表明：81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的

創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境

建立新的護患溝通方式

語言文字體語

VAP的預(yù)防與護理心理行為干預(yù)30血管內(nèi)導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter;PICC）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CRBSI的預(yù)防與護理血管內(nèi)導(dǎo)管：CRBSI的預(yù)防與護理31ICU常見感染的預(yù)防與護理32CRBSI的預(yù)防與護理

輸液港（implantablevenoussccessport）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenouscatheterPVC）CRBSI的預(yù)防與護理

輸液港（implantableve33ICU常見感染的預(yù)防與護理34CRBSI的預(yù)防與護理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBSI)概念：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管局部定植：導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長（＞15CFU）。CRBSI的預(yù)防與護理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter35CRBSI的預(yù)防與護理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：

穿刺部位有觸痛或紅腫＞2cm的硬結(jié)，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮下走行，沒有伴隨血流感染。植入部位感染：

完全植入式血管內(nèi)的皮下植入?yún)^(qū)有膿液，伴或不伴植入?yún)^(qū)的皮膚裂開引流或壞疽，沒有伴隨血流感染。

CRBSI的預(yù)防與護理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：36CRBSI的預(yù)防與護理病原體：革蘭陽性菌最主要表葡：皮膚污染，占CRBSI30%金葡：最常見，占院內(nèi)血行感染13.4%耐萬古腸球菌(VRE)銅綠、嗜麥芽、鮑曼、陰溝桿菌真菌：白念，血行感染的5.8%，曲霉菌CRBSI的預(yù)防與護理病原體：革蘭陽性菌最主要37導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診：具備下述任一項，可證明導(dǎo)管為感染來源1、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU），同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物。2、從導(dǎo)管和外周靜脈血同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5:1。3、從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時。4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：具備下述任一項，可38導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：具備下述任一項，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源1、具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；2、菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：39CRBSI的預(yù)防與護理

病原學(xué)

引起CRBSI的致病菌可能的來源：

1、皮膚插管部位（約50%）

2、導(dǎo)管接頭（約40%）

3、其他感染灶的血行播散

4、靜脈輸液的污染

感染率

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的20－30％，病死率可達(dá)10％－20％。CRBSI的預(yù)防與護理病原學(xué)40靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑41預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”

CentralLineBundleElements**Handhygiene

手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions

大手術(shù)鋪巾*Chlorhexidineskinantisepsis皮膚消毒*Optimalcathetersiteselection,with

subclavianveinasthepreferredsitefor non-tunneledcathetersinadults

成人使用鎖骨下靜脈部位*Dailyreviewoflinenecessitywithprompt removalofunnecessarylines

每天評估插管必要性預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”*Handhygiene手42最大限度無菌屏障的設(shè)置 選擇合適的穿 刺點盡量避免 使用股靜脈置管時插管部位應(yīng)鋪大無菌單 操作人員戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣 執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套； 置管過程中手套破損應(yīng)立即更換宜采用2%氯已定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚 宜選用內(nèi)層含有 抗菌成分的導(dǎo)管皮膚病（癤腫、濕疹等）、呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程最大限度無菌置管時插管部位應(yīng)鋪大無菌單宜采用2%氯已定乙醇 43專用貼膜可至7天無菌透明專用貼膜/無菌紗布（多汗、滲血明顯患者）覆蓋穿刺點更換穿刺點覆蓋敷料間隔時間：無菌紗布2天；接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生并戴檢查手套（不能以手套代替手衛(wèi)生）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換患者洗澡或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護，不要把導(dǎo)管浸入水中置管后但敷料出現(xiàn)潮、松動、沾污時應(yīng)立即更換導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專用貼膜可至7天無菌透明專用貼膜/無菌紗布（多汗、滲血明顯患44輸液管更換不宜過頻，但下列情況應(yīng)及時更換：輸血及血制品脂肪乳劑停止輸液緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮撥除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早撥除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程輸液管更換不宜過頻，但下列情況應(yīng)及時更換：輸血及血制品緊急置45CRBSI的預(yù)防與護理

預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48小時。不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。在進行導(dǎo)管相關(guān)操作時，必須嚴(yán)格無菌操作。血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊。CRBSI的預(yù)防與護理預(yù)防46CRBSI的預(yù)防與護理置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖氯已定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。CRBSI的預(yù)防與護理置入PVC時宜使用清潔手套，置入PIC47CRBSI的預(yù)防與護理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換1、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口。3、經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各接頭（或接口）的橫切面及外圍。4、輸液器應(yīng)每24h更換一次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時，應(yīng)立即更換。5、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次。CRBSI的預(yù)防與護理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換48CRBSI的預(yù)防與護理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時應(yīng)及時更換。7、外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。CRBSI的預(yù)防與護理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，49CAUTI的預(yù)防與護理

發(fā)生率

占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，居醫(yī)院感染的首位

與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%～56.0%

病原菌

革蘭陰性桿菌腸桿菌科假單胞菌屬

革蘭陽性球菌D族鏈球菌葡萄球菌真菌長期使用抗生素的患者

內(nèi)源性腸道正常菌群

粘質(zhì)沙雷菌

洋蔥假單胞菌CAUTI的預(yù)防與護理發(fā)生率50CAUTI的預(yù)防與護理泌尿道感染的危險因素導(dǎo)尿管置入的方法導(dǎo)尿管持續(xù)時間導(dǎo)尿管護理的質(zhì)量宿主的易感性CAUTI的預(yù)防與護理泌尿道感染的危險因素51CAUTI的預(yù)防與護理

嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：

尿路梗阻

緊急泌尿外科手術(shù)

神經(jīng)源性膀胱功能障礙及尿潴留

須定時、準(zhǔn)確測量排尿量

密切觀察心腎功能低下的重癥患者CAUTI的預(yù)防與護理嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：52CAUTI的預(yù)防與護理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對尿失禁病人安置留置導(dǎo)尿管而代替一般護理。CAUTI的預(yù)防與護理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥53插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型：成年男性宜選16F；女性宜選14F

對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng) 嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、 外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、 導(dǎo)尿540.05%～0.1%的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復(fù)使用男性：尿道口→龜頭 向外旋轉(zhuǎn)擦，注意 包皮及冠狀溝,插 管部位應(yīng)鋪大無菌 單

女性：外陰（由上至下，由內(nèi)向外）→洗 尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇→肛門插管過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷插管時

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程0.05%～0.1%的聚維酮碘男性：尿道口→龜頭 女性：外陰55不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查 不常規(guī)采用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水 進行膀胱沖洗或灌注方法預(yù)防尿路感染 疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換尿管，不得沖洗 日常用肥皂和水保持尿道口清潔； 大便失禁者先清潔后消毒插管后

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

懸垂集尿袋，低于膀胱水平，并及時清空袋中尿液 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不 輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口 可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查插管后 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染56導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)破壞時，應(yīng)更換導(dǎo)尿管可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管長期疑似留置尿管患者，更換導(dǎo)尿管頻率為1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周每天評價留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早撥除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)57ICU常見感染的預(yù)防與護理58多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護理耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 以及VRSA耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌(MDR/PDR-AB)多重耐藥、泛耐藥的銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE),包括NDM-1、KPC碳青霉烯類耐藥的不動桿菌（CR-AB）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌ICU常見多重耐藥菌多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護理耐甲氧西林金黃色葡萄球59通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐60多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2019;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2019;21:538-82NEnglJMed2019;358:1271-81針對主要非發(fā)酵菌多重耐藥菌（Multidrug-resistanc6162不動桿菌屬不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分31個基因種，其中17個已命名62不動桿菌屬不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌62鮑曼不動桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！鮑曼不動桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！6364自然界分布自然界中分布廣泛土壤、水、食物容易分離動物或人體皮膚表面和口咽部常見棲生菌院內(nèi)人群帶菌率高條件致病菌多重耐藥菌一般分離自醫(yī)院環(huán)境或患者，以鮑曼為多見JournalofHospitalInfection(2009)73,355-36364自然界分布自然界中分布廣泛JournalofHosp6465院內(nèi)獲得性感染：鮑曼為主重癥患者，尤其ICU：主要感染來自院內(nèi)環(huán)境外傷患者，地震、海嘯等自然災(zāi)害，戰(zhàn)地外傷：既往認(rèn)為感染來自自然界，目前研究明確感染來自院內(nèi)院內(nèi)感染來源：醫(yī)院環(huán)境、感染或定植患者、醫(yī)護人員傳播、氣溶膠傳播JournalofHospitalInfection(2009)73,355-36365院內(nèi)獲得性感染：鮑曼為主重癥患者，尤其ICU：主要感染來65MDRO的預(yù)防與控制措施加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度

加強多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施。MDRO的預(yù)防與控制措施加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度66MDRO的預(yù)防與控制措施建立多重耐藥菌的病例監(jiān)測與報告制度1、微生物實驗室檢測到異常的耐藥模式細(xì)菌時能迅速通知醫(yī)院感染管理科和臨床科室。2、每季度向臨床公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況。MDRO的預(yù)防與控制措施建立多重耐藥菌的病例監(jiān)測與報告制度67MDRO的預(yù)防與控制措施強化抗菌藥物合理使用

切實落實抗菌藥物的分級管理，根據(jù)微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的相關(guān)規(guī)定，以減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。MDRO的預(yù)防與控制措施強化抗菌藥物合理使用68MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播1、設(shè)立醒目藍(lán)色隔離標(biāo)志，通知全科醫(yī)務(wù)人員，實施接觸隔離措施，防止耐藥菌的交叉播。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播69MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播2、患者盡量單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一間，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離。不宜與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播70MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播4、醫(yī)務(wù)人員相對固定，包括護工和保潔人員。對患者實施診療、護理、保潔工作，應(yīng)將疑似或確診多重耐藥菌感染患者安排在最后進行。5、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具如聽診器、血壓計和體溫計等要專人專用，并及時消毒，不能專人專用的要在每次用后用1000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播71MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播6、強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣并進行手衛(wèi)生。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播72MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播7、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理使用專用的抹布進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，每天清潔擦拭消毒2次。心電監(jiān)護儀、呼吸機等面板用75%酒精擦拭，其他的物體表面可用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。出現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加擦拭頻率。被患者血液、體液污染的應(yīng)立即消毒。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播73MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播8、患者遷床、轉(zhuǎn)科、出院時應(yīng)做好終末消毒。9、患者有轉(zhuǎn)科的，應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。10、患者臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。11、在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)是，對環(huán)境如物體表面、共用設(shè)施進行采樣培養(yǎng)。MDRO的預(yù)防與控制措施預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播74醫(yī)院感染和耐藥菌感染 是可以預(yù)防的美國SENIC的調(diào)查研究顯示，通過預(yù)防、控制措施的實施，1/3的感染是可以預(yù)防的。醫(yī)院感染和耐藥菌感染美國SENIC的調(diào)查研究顯示，通過預(yù)75手在NI中是如何起作用的？手在NI中是如何起作用的？76

手是病菌播散的主要途徑之一洗手是切斷病菌傳播，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施。國外有研究表明，通過規(guī)范的洗手可預(yù)防30％的醫(yī)院感染手是病菌播散的主要途徑之一77手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂各流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，使用速干手消毒劑消毒1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前。5、接觸患周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)生手消毒原則78洗手：大六步+小六步濕手取清潔劑揉搓及其方法：沖洗干燥護膚洗手：大六步+小六步濕手79六步洗手法1.掌心相對手指并攏相互搓擦2.手心對手背沿指縫相互搓擦六步洗手法1.掌心相對手指并2.手心對手背沿803.掌心相對雙手交叉沿指縫相互搓擦4.一手握住另一手大拇指旋轉(zhuǎn)交換進行3.掌心相對雙手交叉沿指縫相互搓擦4.一手握住另一手大拇815.彎曲各手指關(guān)節(jié)在另一手掌心內(nèi)旋轉(zhuǎn)搓擦交換進行6.將五個手指指尖并攏在另一掌心旋轉(zhuǎn)搓擦交換進行5.彎曲各手指關(guān)節(jié)在另一手掌心內(nèi)旋轉(zhuǎn)搓擦交換進行6.將五個手82世界衛(wèi)生組織推出：“清潔的治療是安全的治療”世界衛(wèi)生組織推出：“清潔的治療是安全的治療”83謝謝！謝謝！84ICU常見感染的預(yù)防與護理85ICU常見感染的預(yù)防與護理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科詹丹婭ICU常見感染的預(yù)防與護理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院86ICU中的感染1、ICU感染概述2、VAP的預(yù)防與護理3、CRBSI的預(yù)防與護理4、CAUTI的預(yù)防與護理5、MDRO的預(yù)防與護理ICU中的感染1、ICU感染概述87ICU感染概述感染導(dǎo)致全球ICU(重癥監(jiān)護病房)患者發(fā)病與死亡的主要原因1顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，花費占ICU總體的40%1,21.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope.ResultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study.EPICInternationalAdvisoryCommittee.JAMA2019;274(8):639-644.ICU感染概述感染88ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛監(jiān)測項目和治療手段多，有創(chuàng)操作、治療的比例多，誘發(fā)感染的途徑較一般病房多ICU是重癥感染的重要場所ICU重癥感染的現(xiàn)狀原發(fā)病重，并發(fā)癥多，受損臟器廣泛89ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染多重耐藥菌感染科學(xué)、有效地預(yù)防和控制ICU獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來越重要。ICU常見的醫(yī)院感染ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括ICU常見的醫(yī)院感染90危險因素醫(yī)源性因素宿主因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平大手術(shù)、顱腦外傷、意識障礙多器官功能衰竭、營養(yǎng)不良等各種侵入性醫(yī)療操作機械通氣、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、鼻胃插管、深靜脈置管，以及皮質(zhì)激素、放療、化療、靜脈營養(yǎng)液、抗菌藥物的應(yīng)用等醫(yī)院環(huán)境

工作人員人員不足達(dá)不到3：1的護患人員比例醫(yī)院感染意識ICU醫(yī)院感染危險因素基礎(chǔ)疾病和免疫水平各種侵入性醫(yī)療操作人員不足ICU醫(yī)院感染危91ICU醫(yī)院感染危險因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護措施各種介入性的監(jiān)測治療（血液動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)用的漂浮導(dǎo)管、機械通氣、動脈測壓導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿、胸腔引流、各種人工氣道等，診療護理措施都可能為細(xì)菌侵入機體和正常菌群移位提供有利的條件）器械的污染（呼吸治療器械污染，如呼吸機螺紋管的污染、氧氣濕化瓶、氧氣面罩、霧化器等污染或消毒不徹底）無菌操作及手衛(wèi)生等不符合要求ICU醫(yī)院感染危險因素

病人接受較多的治療和監(jiān)護措施92VAP的預(yù)防與護理概念

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated

pneumoniaVAP）

指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機械通氣24小時后，包括停用呼吸機和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。

MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPVAP的預(yù)防與護理概念93VAP的預(yù)防與護理

發(fā)病機制１、誤吸口咽部定植菌

定植菌增加的因素：抗菌素的應(yīng)用，胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要來源。老年人、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者易發(fā)生誤吸。

２、帶菌氣溶膠吸入

以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團菌、曲霉菌等常見，呼吸機、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的危險不可低估。

３、經(jīng)人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過程中細(xì)菌的直接種植。

4、血行播散

較少，多見于免疫機能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷者。VAP的預(yù)防與護理發(fā)病機制94醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次無禁忌證者,將床頭抬高約30℃鼓勵手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流積極使用胰島素,控制血糖在80—110mg/dl不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）預(yù)防HAP/VAP（呼吸機肺炎）醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎95醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機的患者嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣需插管者，盡量使用經(jīng)口氣管插管建議保持氣管插管氣囊壓力＞20cmH2O吸痰時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用呼吸機的患者96醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和撥管，減少插管天數(shù)應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護工定期進行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更97VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理意識的加強呼吸道管理體位護理營養(yǎng)及飲食護理口腔護理心理行為干預(yù)VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理98VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣清新、濕潤有條件的地方可實行層流凈化VAP的預(yù)防與護理環(huán)境管理99VAP的預(yù)防與護理意識的加強嚴(yán)格限制人員流動,實行無陪護制度。進入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。手衛(wèi)生是預(yù)防VAP最簡單經(jīng)濟、最有效的措施。直接接觸患者時應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。VAP的預(yù)防與護理意識的加強100VAP的預(yù)防與護理呼吸道管理氣囊的管理呼吸機管路的管理氣道的凈化氣道的濕化VAP的預(yù)防與護理呼吸道管理101VAP的預(yù)防與護理氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型：高壓低容、高容低壓、等壓氣囊壓力要求氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg達(dá)22mmHg時對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時可完全阻斷血流氣囊的壓力不可超過20～30mmHgVAP的預(yù)防與護理氣囊的管理102VAP的預(yù)防與護理VAP的預(yù)防與護理103VAP的預(yù)防與護理呼吸機管路的管理呼吸機管路是細(xì)菌寄居的重要部位管路更換時間呼吸機管路內(nèi)的冷凝水的清除濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體的傾倒VAP的預(yù)防與護理呼吸機管路的管理104ICU常見感染的預(yù)防與護理105VAP的預(yù)防與護理氣道的凈化時機：需要性吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生；無菌原則不可帶著負(fù)壓進入ETT吸痰前后給高濃度氧氣痰管的選擇；手法輕柔每次吸痰時間<15秒，連續(xù)吸痰<3次引導(dǎo)咳嗽、必要時翻身、拍背，以利于痰液引流建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，每4-6h作聲門下吸引VAP的預(yù)防與護理氣道的凈化106ICU常見感染的預(yù)防與護理107VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化療法：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化—是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道108VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化加熱濕化器（HH）

—以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機械通氣時氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化量：>250ml/天VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化109ICU常見感染的預(yù)防與護理110VAP的預(yù)防與護理氣道的濕化熱濕交換器（HME）又稱“人工鼻”，原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應(yīng)用HMEVAP的預(yù)防與護理氣道的濕化111VAP的預(yù)防與護理體位護理平臥位時增加了誤吸機會

半臥位時可有效減少或避免反流與誤吸若無禁忌，患者頭部抬高30°～45°VAP的預(yù)防與護理體位護理112VAP的預(yù)防與護理營養(yǎng)及飲食護理

加強營養(yǎng),提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。

留置胃管鼻飼注意點VAP的預(yù)防與護理營養(yǎng)及飲食護理113VAP的預(yù)防與護理口腔護理

口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。

對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2—6h一次VAP的預(yù)防與護理口腔護理114VAP的預(yù)防與護理心理行為干預(yù)

資料表明：81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的

創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境

建立新的護患溝通方式

語言文字體語

VAP的預(yù)防與護理心理行為干預(yù)115血管內(nèi)導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter;PICC）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CRBSI的預(yù)防與護理血管內(nèi)導(dǎo)管：CRBSI的預(yù)防與護理116ICU常見感染的預(yù)防與護理117CRBSI的預(yù)防與護理

輸液港（implantablevenoussccessport）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenouscatheterPVC）CRBSI的預(yù)防與護理

輸液港（implantableve118ICU常見感染的預(yù)防與護理119CRBSI的預(yù)防與護理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBSI)概念：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管局部定植：導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長（＞15CFU）。CRBSI的預(yù)防與護理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter120CRBSI的預(yù)防與護理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：

穿刺部位有觸痛或紅腫＞2cm的硬結(jié)，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮下走行，沒有伴隨血流感染。植入部位感染：

完全植入式血管內(nèi)的皮下植入?yún)^(qū)有膿液，伴或不伴植入?yún)^(qū)的皮膚裂開引流或壞疽，沒有伴隨血流感染。

CRBSI的預(yù)防與護理臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：121CRBSI的預(yù)防與護理病原體：革蘭陽性菌最主要表葡：皮膚污染，占CRBSI30%金葡：最常見，占院內(nèi)血行感染13.4%耐萬古腸球菌(VRE)銅綠、嗜麥芽、鮑曼、陰溝桿菌真菌：白念，血行感染的5.8%，曲霉菌CRBSI的預(yù)防與護理病原體：革蘭陽性菌最主要122導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診：具備下述任一項，可證明導(dǎo)管為感染來源1、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU），同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物。2、從導(dǎo)管和外周靜脈血同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5:1。3、從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時。4、外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：具備下述任一項，可123導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：具備下述任一項，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源1、具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；2、菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2019）導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：124CRBSI的預(yù)防與護理

病原學(xué)

引起CRBSI的致病菌可能的來源：

1、皮膚插管部位（約50%）

2、導(dǎo)管接頭（約40%）

3、其他感染灶的血行播散

4、靜脈輸液的污染

感染率

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的20－30％，病死率可達(dá)10％－20％。CRBSI的預(yù)防與護理病原學(xué)125靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑126預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”

CentralLineBundleElements**Handhygiene

手衛(wèi)生Maximalbarrierprecautions

大手術(shù)鋪巾*Chlorhexidineskinantisepsis皮膚消毒*Optimalcathetersiteselection,with

subclavianveinasthepreferredsitefor non-tunneledcathetersinadults

成人使用鎖骨下靜脈部位*Dailyreviewoflinenecessitywithprompt removalofunnecessarylines

每天評估插管必要性預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的“套餐”*Handhygiene手127最大限度無菌屏障的設(shè)置 選擇合適的穿 刺點盡量避免 使用股靜脈置管時插管部位應(yīng)鋪大無菌單 操作人員戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣 執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套； 置管過程中手套破損應(yīng)立即更換宜采用2%氯已定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚 宜選用內(nèi)層含有 抗菌成分的導(dǎo)管皮膚?。òX腫、濕疹等）、呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程最大限度無菌置管時插管部位應(yīng)鋪大無菌單宜采用2%氯已定乙醇 128專用貼膜可至7天無菌透明專用貼膜/無菌紗布（多汗、滲血明顯患者）覆蓋穿刺點更換穿刺點覆蓋敷料間隔時間：無菌紗布2天；接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，執(zhí)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生并戴檢查手套（不能以手套代替手衛(wèi)生）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換患者洗澡或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護，不要把導(dǎo)管浸入水中置管后但敷料出現(xiàn)潮、松動、沾污時應(yīng)立即更換導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專用貼膜可至7天無菌透明專用貼膜/無菌紗布（多汗、滲血明顯患129輸液管更換不宜過頻，但下列情況應(yīng)及時更換：輸血及血制品脂肪乳劑停止輸液緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮撥除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早撥除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程輸液管更換不宜過頻，但下列情況應(yīng)及時更換：輸血及血制品緊急置130CRBSI的預(yù)防與護理

預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48小時。不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。在進行導(dǎo)管相關(guān)操作時，必須嚴(yán)格無菌操作。血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊。CRBSI的預(yù)防與護理預(yù)防131CRBSI的預(yù)防與護理置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖氯已定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時應(yīng)以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。CRBSI的預(yù)防與護理置入PVC時宜使用清潔手套，置入PIC132CRBSI的預(yù)防與護理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換1、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口。3、經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各接頭（或接口）的橫切面及外圍。4、輸液器應(yīng)每24h更換一次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時，應(yīng)立即更換。5、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次。CRBSI的預(yù)防與護理輸液（血）器及輸液附加裝置的使用與更換133CRBSI的預(yù)防與護理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時應(yīng)及時更換。7、外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。CRBSI的預(yù)防與護理6、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，134CAUTI的預(yù)防與護理

發(fā)生率

占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，居醫(yī)院感染的首位

與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%～56.0%

病原菌

革蘭陰性桿菌腸桿菌科假單胞菌屬

革蘭陽性球菌D族鏈球菌葡萄球菌真菌長期使用抗生素的患者

內(nèi)源性腸道正常菌群

粘質(zhì)沙雷菌

洋蔥假單胞菌CAUTI的預(yù)防與護理發(fā)生率135CAUTI的預(yù)防與護理泌尿道感染的危險因素導(dǎo)尿管置入的方法導(dǎo)尿管持續(xù)時間導(dǎo)尿管護理的質(zhì)量宿主的易感性CAUTI的預(yù)防與護理泌尿道感染的危險因素136CAUTI的預(yù)防與護理

嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：

尿路梗阻

緊急泌尿外科手術(shù)

神經(jīng)源性膀胱功能障礙及尿潴留

須定時、準(zhǔn)確測量排尿量

密切觀察心腎功能低下的重癥患者CAUTI的預(yù)防與護理嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征：137CAUTI的預(yù)防與護理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對尿失禁病人安置留置導(dǎo)尿管而代替一般護理。CAUTI的預(yù)防與護理導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥138插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型：成年男性宜選16F；女性宜選14F

對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng) 嚴(yán)格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)避免不必要的留置導(dǎo)尿

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、 外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用插管前根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、 導(dǎo)尿1390.05%～0.1%的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復(fù)使用男性：尿道口→龜頭 向外旋轉(zhuǎn)擦，注意 包皮及冠狀溝,插 管部位應(yīng)鋪大無菌 單

女性：外陰（由上至下，由內(nèi)向外）→洗 尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇→肛門插管過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷插管時

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程0.05%～0.1%的聚維酮碘男性：尿道口→龜頭 女性：外陰140不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查 不常規(guī)采用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水 進行膀胱沖洗或灌注方法預(yù)防尿路感染 疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換尿管，不得沖洗 日常用肥皂和水保持尿道口清潔； 大便失禁者先清潔后消毒插管后

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

懸垂集尿袋，低于膀胱水平，并及時清空袋中尿液 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不 輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口 可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查插管后 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染141導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)破壞時，應(yīng)更換導(dǎo)尿管可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管長期疑似留置尿管患者，更換導(dǎo)尿管頻率為1次/2周，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周每天評價留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早撥除導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)可從集尿袋采集留取尿標(biāo)本，該標(biāo)142ICU常見感染的預(yù)防與護理143多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護理耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 以及VRSA耐萬古霉素腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌多重耐藥、泛耐藥的鮑曼不動桿菌(MDR/PDR-AB)多重耐藥、泛耐藥的銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE),包括NDM-1、KPC碳青霉烯類耐藥的不動桿菌（CR-AB）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌ICU常見多重耐藥菌多重耐藥菌感染（MDRO)的預(yù)防與護理耐甲氧西林金黃色葡萄球144通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐藥菌（MDR）：不同菌種定義不完全一致通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌

多重耐145多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：

對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2019;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2019;21:538-82NEnglJMed2019;358:1271-81針對主要非發(fā)酵菌多重耐藥菌（Multidrug-resistanc146147不動桿菌屬不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分31個基因種，其中17個已命名62不動桿菌屬不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌147鮑曼不動桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！鮑曼不動桿菌：

全球性公共衛(wèi)生危害！148149自然界分布自然界中分布廣泛土壤、水、食物容易分離動