乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防指南演示文稿

乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防指南演示文稿第一頁，共二十四頁。背景我國是乙型肝炎大國，當(dāng)前約有1.3億人感染了乙肝病毒，其中母嬰傳播是一個很重要的途徑。但是相關(guān)的研究顯示，我國的婦產(chǎn)科醫(yī)生、護士，尤其是基層醫(yī)護人員，對預(yù)防乙肝母嬰傳播的知識掌握的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。為了進一步規(guī)范乙肝母嬰傳播的預(yù)防工作，提高婦產(chǎn)科醫(yī)生對乙肝防治工作的認(rèn)識，合理預(yù)防新生兒HBV感染，傳染病學(xué)與產(chǎn)科學(xué)專家根據(jù)國內(nèi)外公認(rèn)的研究結(jié)果，參考其他國家相關(guān)資料，在2013年2月，《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)表了我國的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》，為相關(guān)醫(yī)生的臨床工作提供了依據(jù)。該指南對乙肝病毒（HBV）感染，即乙肝表面抗原(HBsAg)陽性孕婦的孕期管理、分娩方式、新生兒（包括早產(chǎn)兒）出生后的免疫預(yù)防和隨訪以及其他相關(guān)問題進行了詳細(xì)描述。第二頁，共二十四頁。HBV感染的臨床診斷慢性HBV感染，是指HBsAg陽性持續(xù)6個月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶。如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎。HBV母嬰傳播，指HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播(分娩前的宮內(nèi)感染)感染率<3%，多見于HBeAg陽性孕婦。第三頁，共二十四頁。乙型肝炎

血清學(xué)標(biāo)志物乙肝表面抗原HBsAg乙肝表面抗體（抗-HBs）乙肝e抗原HBeAg乙肝e抗體（抗-HBe）乙肝核心抗體（抗-HBc）第四頁，共二十四頁。HBsAg（+）表明病毒在復(fù)制，有傳染性持續(xù)6個月以上，如果肝功能正常，則為慢性乙肝攜帶。

HBeAg（+）表明病毒復(fù)制活躍、病毒載量高、傳染性強?？?HBs（+）是中和抗體，血清抗-HBs水平≥10U/L即具有保護力。第五頁，共二十四頁。乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物大三陽：一三五陽

HBsAgHBeAg抗-HBc(+)小三陽：一四五陽

HBsAg抗-HBe抗-HBc(+)第六頁，共二十四頁。HBVDNA的水平與傳染性熒光實時定量PCR技術(shù)：檢測HBVDNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽性而HBeAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數(shù)HBeAg陽性者（俗稱大三陽），其HBVDNA低于檢測下限，即所謂'HBVDNA陰性'，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，只要孕婦HBsAg陽性時，無論其HBVDNA水平高低，甚至是'陰性'，或其余血清標(biāo)志物全陰性，其新生兒都要采取免疫預(yù)防。第七頁，共二十四頁。慢性HBV感染者的妊娠期管理1妊娠時機2孕期隨訪3孕晚期是否可應(yīng)用HBIG預(yù)防母嬰傳播?4孕期抗病毒治療第八頁，共二十四頁。1妊娠時機慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病?？漆t(yī)生評估肝功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復(fù)正常，且停藥后6個月以上復(fù)查正常則可妊娠?？共《局委熎陂g？妊娠必須慎重。1、干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。2、核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用，妊娠前6個月和妊娠期間忌用。3、替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類藥，妊娠中晚期使用對胎兒無明顯影響。4、拉米夫定屬于C類藥，但妊娠早、中、晚期用于預(yù)防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷。盡管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風(fēng)險，同時請相關(guān)醫(yī)師會診，以決定是否終止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。第九頁，共二十四頁。慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復(fù)查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每1~2個月復(fù)查1次。如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）升高但不超過正常值2倍（ALT<80U/L），且無膽紅素水平升高，無需用藥治療，但仍需休息，間隔1~2周復(fù)查。如ALT水平升高超過正常值2倍（ALT>80U/L），或膽紅素水平升高、出現(xiàn)黃疸等臨床癥狀時，需請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴(yán)重時需終止妊娠。2孕期隨訪第十頁，共二十四頁。有學(xué)者提出，HBV感染孕婦在妊娠晚期應(yīng)用HBIG可預(yù)防胎兒的宮內(nèi)感染。相關(guān)研究存在以下問題：（1）對照組新生兒免疫預(yù)防后的保護率僅55%~85%，明顯低于公認(rèn)的保護率，提示對照組沒有正規(guī)預(yù)防；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確，夸大了宮內(nèi)感染率；（3）部分研究自身前后的結(jié)果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗-HBs；大猩猩實驗和HBV感染者肝移植后預(yù)防再感染的研究提示，妊娠晚期每4周注射200~400U的HBIG不能降低HBV病毒量；我國也有報道指出，該方案并不能減少母嬰傳播。因此，對HBV感染孕婦在妊娠晚期不必應(yīng)用HBIG。3孕晚期是否可應(yīng)用HBIG預(yù)防母嬰傳播?第十一頁，共二十四頁。孕婦體內(nèi)高水平HBV病毒是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性、但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，保護率已達(dá)98%~100%。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播。而HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，仍有5%~15%發(fā)生慢性HBV感染。因缺乏大數(shù)據(jù)及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚铱共《局委熜枰L期服藥，會加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、容易使病毒變異而產(chǎn)生耐藥、以及對胎兒可能產(chǎn)生的其他副作用。所以目前尚不能將孕婦HBeAg陽性作為進行常規(guī)抗病毒治療手段以減少母嬰傳播的適應(yīng)證。對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待于更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格對照的大樣本、多中心研究。4孕期抗病毒治療的問題第十二頁，共二十四頁。分娩方式的選擇既往認(rèn)為，自然分娩時因子宮收縮'擠壓'胎盤，促使母體內(nèi)病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。第十三頁，共二十四頁。HBV母嬰傳播的預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導(dǎo)人體主動產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后1周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽性，即開始接種后35~40d對HBV有免疫力；接種第3針后，可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種后，抗-HBs陽轉(zhuǎn)率高達(dá)95%~100%，保護期可達(dá)22年以上。人體主動產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉(zhuǎn)陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。第十四頁，共二十四頁。孕婦HBsAg陰性時無論HBV相關(guān)抗體如何，新生兒按'0、1、6個月'方案接種乙肝疫苗，不需要使用乙肝免疫球蛋白。疫苗：重組酵母乙型肝炎疫苗10ug/支0.5ml時間：出生后觀察6小時，24小時內(nèi)，無相關(guān)禁忌癥（發(fā)熱、腹瀉、病理性黃疸、嚴(yán)重畸形等）部位：右上臂三角肌肌肉注射1足月新生兒的HBV預(yù)防第十五頁，共二十四頁。孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG(100IU)和全程接種乙型肝炎疫苗（0、1、6個月3針方案）。乙肝免疫球蛋白（HBIG）需要在出生后12h內(nèi)（理論上越早越好）使用。HBIG的有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射15~30min即開始發(fā)揮作用。保護性抗-HBs至少可以維持42~63d，此時體內(nèi)已主動產(chǎn)生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。疫苗：乙肝免疫球蛋白100IU/支1ml重組酵母乙型肝炎疫苗10ug0.5ml時間：出生后12小時內(nèi)盡早注射部位：分不同部位肌肉注射對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98%~100%。對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85%~95%。1足月新生兒的HBV預(yù)防第十六頁，共二十四頁。早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需接種4針乙型疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如生命體征穩(wěn)定，出生體重≥2000g時，即可按0、1、6個月3針方案接種。最好在1~2歲再加強1針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。如果早產(chǎn)兒<2000g，待體重達(dá)到2000g后接種第1針，1~2個月后再重新按0、1、6個月3針方案進行。HBsAg陽性孕婦的早產(chǎn)兒，出生后無論身體狀況如何，在12h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3~4周后需再注射一次。如生命體征穩(wěn)定，無需考慮體重，應(yīng)盡快接種第1針乙肝疫苗；如生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1~2個月后或者體重達(dá)到2000g后，再重新按0、1、6個月3針方案接種。2早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防第十七頁，共二十四頁。HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBVDNA，而且有學(xué)者認(rèn)為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸吮甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2002年，世界權(quán)威雜志《婦產(chǎn)科學(xué)》報告了365例乙肝孕婦的新生兒，這些孩子都在產(chǎn)后及時接種乙肝疫苗，注射乙肝免疫球蛋白。101位媽媽是母乳喂養(yǎng)，平均喂哺時間4.9個月，268位媽媽沒有母乳喂養(yǎng)，孩子15個月時的體檢顯示，沒吃母乳的9個孩子感染乙肝，完全母乳喂養(yǎng)的101個孩子反倒平安無事。2011年，上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的流行病學(xué)專家團隊，總結(jié)分析了全世界32項大型臨床研究。乙肝媽媽分娩的所有5650個孩子，在常規(guī)接受乙肝疫苗免疫接種后，244例（4.32%）感染了乙肝。其中2717個小孩母乳喂養(yǎng)，乙肝發(fā)生率是4.2%，2933例小孩人工喂養(yǎng)，乙肝發(fā)生率為4.4%。由此可見，不管是否母乳喂養(yǎng)，孩子感染乙肝的比例幾乎沒有差別，接種疫苗后，比例大概都在4%?5%。第十八頁，共二十四頁。HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)即使無免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據(jù)證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險。因此，正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBVDNA。第十九頁，共二十四頁。HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪健康孕婦的新生兒，無需定期檢查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物。HBsAg陽性孕婦的新生兒，需隨訪乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，且選擇適當(dāng)時間，目的在于明確免疫預(yù)防是否成功，有無HBV感染，以及是否需要加強免疫。什么時候進行檢查呢？對無肝炎癥狀的新生兒，不建議在6月齡前檢測HBV血清標(biāo)志物。檢測新生兒外周血中HBsAg和HBeAg，陰性也不能排除母嬰傳播，因為HBV感染的潛伏期較長；陽性也不能確診宮內(nèi)感染或圍產(chǎn)期感染，因為HBsAg、HBeAg以及相關(guān)抗體可通過胎盤進入胎兒。此外，新生兒接種疫苗后2~3周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽性。隨訪的適當(dāng)時間是第3針疫苗后1個月（7月齡）至12月齡；如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。第二十頁，共二十四頁。HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應(yīng)答反應(yīng)最強，抗-HBs滴度最高，檢測結(jié)果有：HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且>100U/L，說明預(yù)防成功，應(yīng)答反應(yīng)良好，無需特別處理；HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但<100U/L，表明預(yù)防成功，但對疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱，可在2~3歲加強接種1針，以延長保護年限；HBsAg和抗-HBs均陰性（或<10U/L），說明沒有感染HBV，但對疫苗無應(yīng)答，需再次全程接種（3針方案），然后再復(fù)查；HBsAg陽性，抗-HBs陰性，高度提示免疫預(yù)防失敗；6個月后復(fù)查HBsAg仍陽性，可確定預(yù)防失敗，已為慢性HBV感染。預(yù)防成功后無需每年隨訪。對HBeAg陽性母親的子女，隔2~3年復(fù)查；如抗-HBs降至10mU/ml以下，最好加強接種l針疫苗；10歲后一般無需隨訪。第二十一頁，共二十四頁。預(yù)防預(yù)防HBV母嬰傳播的其他注意事項如果育齡婦女妊娠前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物均陰性，最好在妊娠前接種乙型肝炎疫苗。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風(fēng)險，因此，新生兒最