基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算管理規(guī)定

基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算管理規(guī)定為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算工作有關(guān)問題的通知》、《關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算制度有關(guān)問題的通知》等文件有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院情況，特制定本管理規(guī)定。一、病種范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、定額結(jié)算病種：按照公布的定額結(jié)算病種及定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。即結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人不負(fù)擔(dān)，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，統(tǒng)籌基金支付60%。超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分個(gè)人均不負(fù)擔(dān)。2、最高限價(jià)病種：按照公布的最高限價(jià)病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用按最高限價(jià)方式結(jié)算。即按照普通醫(yī)保結(jié)算辦法結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金和個(gè)人按規(guī)定分擔(dān)。定額結(jié)算病種或最高限價(jià)病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。二、就診管理1、參保人員因定額結(jié)算病種或最高限價(jià)病種入院治療時(shí)，由接診醫(yī)生開具《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算（最高限價(jià)病種）備案表》，經(jīng)醫(yī)?？茖徟螅瑪y帶身份證、醫(yī)-1-?？ǎɑ蜥t(yī)保證）到住院處辦理入院登記手續(xù)。接診醫(yī)生在開具備案表時(shí)，要按照規(guī)定的病種名稱詳細(xì)標(biāo)明，便于住院處登記錄入醫(yī)保系統(tǒng)。《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算（最高限價(jià)病種）備案表》由病人簽字后留存在病歷中。2、參保人員限定年度內(nèi)按照定額方式結(jié)算一次，因病情需要確需再次實(shí)施同一定額結(jié)算病種的，須填寫《定額結(jié)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目年度內(nèi)再次結(jié)算申請(qǐng)表》，經(jīng)核準(zhǔn)后，方可再次納入定額結(jié)算范圍。3、參保人員因定額結(jié)算或最高限價(jià)病種治療出院后，如確需進(jìn)一步住院治療其他疾病的，且5天內(nèi)再次入院的，需經(jīng)核準(zhǔn)后，方可按普通病種再次住院。三、住院管理1、參保人員住院治療時(shí)，凡主診斷、主操作符合定額結(jié)算或最高限價(jià)的病種，必須按照規(guī)定的疾病診斷名稱及手術(shù)治療方式，納入定額結(jié)算和最高限價(jià)范圍，按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，不得隨意更改結(jié)算方式，不得貼靠，將不符合范圍的病種納入定額或最高限價(jià)結(jié)算。2、參保人員入院時(shí)無法確定定額或最高限價(jià)結(jié)算的，特別是手術(shù)病人，住院期間或手術(shù)后一旦確定可以使用定額結(jié)算或最高限價(jià)病種的，要24小時(shí)內(nèi)與醫(yī)?？?、住院處聯(lián)系，按規(guī)定補(bǔ)齊手續(xù)，更改結(jié)算方式。3、住院期間必須使用的自費(fèi)藥品、耗材及自費(fèi)項(xiàng)目要-2-列入到定額結(jié)算或最高限價(jià)結(jié)算范圍內(nèi)，不得轉(zhuǎn)嫁給病人。4、住院期間，原則上不得進(jìn)行與定額病種無關(guān)或病人自行要求的檢查、治療、用藥等，床位費(fèi)只提供普通床位費(fèi)待遇。5、參保人員入院時(shí)確定為定額結(jié)算或最高限價(jià)病種的，在住院期間出現(xiàn)治療中斷或因合并癥、并發(fā)癥等病情較重、體質(zhì)特殊等不可抗拒因素，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，以及參保人員主動(dòng)要求使用超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材的，要及時(shí)告知患者，取消定額結(jié)算或最高限價(jià)，按普通醫(yī)保結(jié)算辦法報(bào)銷。同時(shí)要撤銷《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額結(jié)算（最高限價(jià)病種）備案表》，寫明取消定額結(jié)算或最高限價(jià)的原因，交到醫(yī)?？?，由醫(yī)保科報(bào)審批備案，并通知住院處更改人員費(fèi)別，變更結(jié)算辦法。6、定額結(jié)算或最高限價(jià)病種結(jié)算辦法的變更率不得超過同種病種實(shí)際開展例數(shù)的20%。7、定額結(jié)算或最高限價(jià)病種發(fā)生的住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)50%的，不得納入定額或最高限價(jià)病種結(jié)算，改按普通醫(yī)保結(jié)算辦法報(bào)銷。對(duì)定額結(jié)算或最高限價(jià)病種發(fā)生的住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)60%，但高于定額標(biāo)準(zhǔn)50%的，需由科室申請(qǐng)，醫(yī)?？粕蠄?bào)審批備案。8、參保人員行冠脈支架植入術(shù)治療，一次性植入或累計(jì)植入（含本次）3個(gè)以上支架的，不能享受定額結(jié)算待遇，-3-按照醫(yī)療保險(xiǎn)原結(jié)算辦法結(jié)算。9、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種要嚴(yán)格按照《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑的通知》（XX號(hào)）規(guī)定的中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。10、定額結(jié)算或最高限價(jià)病種發(fā)生的住院費(fèi)用，要控制在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由所在科室承擔(dān)。11、定額結(jié)算或最高限價(jià)病種要診斷清晰、治療方式明確、治療過程規(guī)范，不得勉強(qiáng)靠貼，不得因費(fèi)用超標(biāo)、住院天數(shù)超標(biāo)等原因而分解住院，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的住院費(fèi)用由科室承擔(dān)。對(duì)定額結(jié)算或最高限價(jià)病種結(jié)算辦法的變更率超過同種病種實(shí)際開展例數(shù)的20%的，或未按規(guī)定進(jìn)行審批備案的，發(fā)生的住院費(fèi)用由科室承擔(dān)。如經(jīng)醫(yī)保部門或上級(jí)管理部門查出，對(duì)我院進(jìn)行