暈厥病人的評估課件

暈厥(yūnjué)病人的評估

第一頁，共四十三頁。暈厥病人的評估暈厥(yūnjué)的定義

短暫意識喪失，可自行恢復(fù)全腦血流減低絕大部分是因血壓降低急性低氧血癥導(dǎo)致(dǎozhì)的很少發(fā)生迅速可有各種前驅(qū)癥狀自行完全恢復(fù)第二頁，共四十三頁。暈厥病人的評估臨床表現(xiàn)患者很少主訴為暈厥往往自行描述為短暫意識喪失（‘transientlossofconsciousness’TLOC)，如：

“突然什么(shénme)都不知道了”“眼前一黑”“摔倒”除暈厥外無其他原因可解釋第三頁，共四十三頁。暈厥病人的評估

暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥通常不會產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正(zhēnzhèng)的引起意識喪失的疾病相鑒別。

意識喪失=暈厥第四頁，共四十三頁。暈厥病人的評估暈厥(yūnjué)流行病學(xué)在美國每年有500,000新發(fā)病人5170,000病人(bìngrén)在一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作670,000有非經(jīng)常性不明原因的復(fù)發(fā)性暈厥1-4病因明了:

53%to62%非常發(fā)不明原因:

38%to47%1-41

KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.4KapoorW,etal.NEngJMed.1983;309:197-204.5NationalDiseaseandTherapeuticIndex,IMSAmerica,SyncopeandCollapse#780.2;Jan1997-Dec1997.6KapoorW,etal.AmJMed.1987;83:700-708.第五頁，共四十三頁。暈厥病人的評估

發(fā)病(fābìng)率及發(fā)病(fābìng)頻率暈厥是各年齡層的常見病

(發(fā)病頻率)

--18歲前有15%

--17-26歲的軍人有25%

--17-46歲的飛行員有20%

--40-59歲的男性(nánxìng)在10年間有16%

--40-59歲的女性在10年間有19%

--70歲以上的老人在10年間有23%

在年齡>70歲的人群中平均(píngjūn)發(fā)病率>=6%每年第六頁，共四十三頁。暈厥病人的評估心內(nèi)大內(nèi)科(nèikē)神內(nèi)EntryPoints1

RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,Medtronicdataonfile急診(jízhěn)病人(bìngrén)會看幾次醫(yī)生？花多少錢？10.2次醫(yī)院拜訪/年13.2個不同的?？漆t(yī)生家庭及全科醫(yī)生第七頁，共四十三頁。暈厥病人的評估

預(yù)后(yùhòu)預(yù)后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi))

TheFraminghamstudy

心源性非心源性不明(bùmínɡ)原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%

器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因

預(yù)后(II)已證實預(yù)后良好的有:-年輕(<45y/o)無心疾且心電圖正常

-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎(jīhū)為0%,且無任何猝死的病例報告

-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關(guān)系(低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)

-不明原因的暈厥第八頁，共四十三頁。暈厥病人的評估危險性因素(yīnsù)危險性有四項決定因素:

-年齡>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常(yìcháng)一年內(nèi)心律失常或死亡的幾率

-無任何危險因素:4-7%

->或=3個危險因素:58-80%

確認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療第九頁，共四十三頁。暈厥病人的評估體位(tǐwèi)性低血壓心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心肺(xīnfèi)結(jié)構(gòu)性疾病*1血管迷走性頸動脈竇高敏環(huán)境相關(guān)的

咳嗽

排尿

排便

吞咽

其它2藥物所致

自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)原發(fā)繼發(fā)血容量不足3緩慢性病竇AV阻滯快速VTSVT遺傳性4AMI主動脈瓣狹窄HOCM肺動脈高壓其它

5

代謝疾病

癲癇

中毒

猝倒癥

精神性TIA

跌倒類似暈厥的疾病神經(jīng)介導(dǎo)的原因不明=2%70%11%12%5%N/A暈厥分類

-2008第十頁，共四十三頁。暈厥病人的評估暈厥(yūnjué)病因一、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征血管迷走神經(jīng)性暈厥頸動脈竇暈厥情境性暈厥

—急性出血—咳嗽、噴嚏—胃腸刺激（吞咽、內(nèi)臟痛）—排尿(páiniào)（排尿(páiniào)后）—活動后—其他（如：吹喇叭、舉重、進(jìn)食后）

舌咽及三叉神經(jīng)痛第十一頁，共四十三頁。暈厥病人的評估暈厥(yūnjué)病因二、體位性低血壓

自主性功能障礙—原發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：單純性自主性功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴自主性功能障礙）—繼發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變）—藥物或酒精

血容量減少—出血、腹瀉(fùxiè)、艾迪生病

第十二頁，共四十三頁。暈厥病人的評估暈厥(yūnjué)病因三、作為原發(fā)病因的心律失常

竇房結(jié)功能障礙（包括快—慢綜合征）房室(fánɡshì)傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上性和室性心動過速遺傳綜合征（如：長QT間期綜合征、Brugada綜合征）

植入儀器（起搏器、ICD)障礙、藥物性心律失常第十三頁，共四十三頁。暈厥病人的評估暈厥(yūnjué)病因四、器質(zhì)性心臟病或心肺疾病

心臟瓣膜病急性心肌梗死/心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主動脈夾層分離心包(xīnbāo)疾病/心包(xīnbāo)填塞肺動脈栓塞/肺動脈高壓五、腦血管疾病

血管盜血綜合征第十四頁，共四十三頁。暈厥病人的評估非暈厥發(fā)作(fāzuò)病因（誤診）伴有意識喪失或障礙(zhàngài)的疾病

代謝性疾病#，包括：低血糖癥、缺氧、伴有低碳酸血癥的過度通氣。癲癇中毒脊椎基底動脈短暫缺血發(fā)作不伴有意識喪失的類似暈厥疾病

猝倒跌倒精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾病)*頸動脈源性短暫腦缺血發(fā)作（TIA）第十五頁，共四十三頁。暈厥病人的評估評估策略（流程圖）暈厥病史(bìnɡshǐ)、體格檢查、立臥位血壓、基礎(chǔ)心電圖肯定(kěndìng)或懷疑診斷評估/確定(quèdìng)疾病診斷成立治療不能解釋暈厥初始評估器質(zhì)性心臟病或心電圖異常沒有器質(zhì)性心臟病或心電圖正常心臟評估+—治療經(jīng)常發(fā)生或嚴(yán)重一次或很少發(fā)生NMS評估不作進(jìn)一步評估+—治療再評估No第十六頁，共四十三頁。暈厥病人的評估初始(chūshǐ)評估的主要問題

意識喪失是否由暈厥引起？有否心臟(xīnzàng)疾病的存在？病史中是否有支持暈厥診斷的重要臨床線索？第十七頁，共四十三頁。暈厥病人的評估診斷(zhěnduàn)目標(biāo)將暈厥與下列情況區(qū)分開:其它的導(dǎo)致意識喪失的疾病類似暈厥的疾病

確定暈厥的原因:提供(tígōng)預(yù)后信息提供預(yù)防再次發(fā)作的治療第十八頁，共四十三頁。暈厥病人的評估

TLOC第十九頁，共四十三頁。暈厥病人的評估

診斷(zhěnduàn)步驟詳細(xì)病史發(fā)作時的詳細(xì)情況評估發(fā)作的頻率和嚴(yán)重性家族史心臟病的可能性?

體格檢查ECG:長

QT,WPW,傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病超聲:左室功能,瓣膜,

肥厚梗阻心肌?。℉OCM）隨后(suíhòu)進(jìn)行其它診斷檢查第二十頁，共四十三頁。暈厥病人的評估重要病史(bìnɡshǐ)特點(diǎn)一、關(guān)于暈厥前的具體情況

位置（臥位、坐位或站立位）活動情況（休息(xiūxi)、體位改變、活動期間或之后、排尿時或之后、打噴嚏、咳嗽或吞咽）誘因（如：擁抱或溫暖的地方、長期站立、進(jìn)食后）和突發(fā)事件（如：恐懼、劇烈疼痛、頸部活動）第二十一頁，共四十三頁。暈厥病人的評估重要(zhòngyào)病史特點(diǎn)二、關(guān)于暈厥起始時惡心、嘔吐、腹部(fùbù)不適、畏寒、出汗、預(yù)感、頸部或肩部疼痛、視物模糊。第二十二頁，共四十三頁。暈厥病人的評估重要病史(bìnɡshǐ)特點(diǎn)三、關(guān)于暈厥(yūnjué)發(fā)作摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（蒼白、青紫、充血）、意識喪失持續(xù)時間、呼吸方式（打鼾）、肢體活動（強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣或輕微肌陣攣、自動）及持續(xù)時間、摔倒起始時活動情況、舌咬傷第二十三頁，共四十三頁。暈厥病人的評估重要(zhòngyào)病史特點(diǎn)四、暈厥后惡心、嘔吐(ǒutù)、出寒、畏寒、慌亂、肌痛、皮膚顏色、受傷、胸痛、心悸、、大小便失禁。第二十四頁，共四十三頁。暈厥病人的評估重要病史(bìnɡshǐ)特點(diǎn)五、關(guān)于背景資料猝死家族史、先天性心臟病既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、發(fā)作性睡眠）代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┯盟帲ń祲核?、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長藥）距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)(fùfā)時間及次數(shù)第二十五頁，共四十三頁。暈厥病人的評估意識喪失(sàngshī)病因及相關(guān)臨床癥狀

癥狀或發(fā)現(xiàn)可能病因突然出現(xiàn)令人不愉快的景物、聲音或氣味迷走神經(jīng)性長期站立或擁擠、溫暖地方迷走神經(jīng)性或自主功能障礙暈厥伴惡心、嘔吐迷走神經(jīng)性進(jìn)食(jìnshí)后1小時之內(nèi)進(jìn)食(jìnshí)后暈厥（自主功能障礙）

活動后迷走神經(jīng)性或自主功能障礙暈厥伴喉嚨或面部疼痛舌咽或三叉神經(jīng)痛頭部轉(zhuǎn)動、壓迫頸動脈竇自發(fā)性頸動脈竇暈厥（如：腫瘤、剃須刀、緊縮領(lǐng)口）在站立活動數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生直立性低血壓開始藥物治療或調(diào)整劑量藥物源性運(yùn)動或臥位時發(fā)生心源性暈厥之前伴有心悸快速性心律失常

第二十六頁，共四十三頁。暈厥病人的評估意識喪失病因(bìngyīn)及相關(guān)臨床癥狀（續(xù)）

癥狀或發(fā)現(xiàn)可能病因

猝死家族史長QT綜合征、Brugada綜合征

右室發(fā)育不良、心臟肥大伴有眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視腦干短暫缺血發(fā)作（TIA）

肢體活動鎖骨下盜血兩側(cè)上臂血壓或脈搏不同鎖骨下盜血或夾層分離(fēnlí)

發(fā)作后意識模糊超過5分鐘癲癇發(fā)作強(qiáng)直-陣攣活動、自動癥、舌咬傷、癲癇發(fā)作沮喪面、癲癇先兆伴軀體性主訴的頻繁發(fā)作精神病無器質(zhì)性心臟病第二十七頁，共四十三頁。暈厥病人的評估何時(héshí)住院查因？懷疑或已有嚴(yán)重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常活動時暈厥體位性暈厥暈厥導(dǎo)致(dǎozhì)嚴(yán)重的外傷猝死的家族史無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸反復(fù)發(fā)作第二十八頁，共四十三頁。暈厥病人的評估何時(héshí)住院治療？慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風(fēng)(zhòngfēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療第二十九頁，共四十三頁。暈厥病人的評估頸動脈按摩(ànmó)適應(yīng)證和方法ClassI

年齡超過40歲，初始評估不能明確暈厥病因的患者，可進(jìn)行頸動脈按摩。假如(jiǎrú)有頸動脈疾病存在，則這種方法需避免采用。操作時需心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)血壓監(jiān)測。按摩時間5—10秒鐘。在臥位和立位都需重復(fù)執(zhí)行。第三十頁，共四十三頁。暈厥病人的評估頸動脈按摩(ànmó)診斷ClassI按摩(ànmó)期間或之后出現(xiàn)心臟停搏>3秒鐘或收縮壓下降≥50mmHg，患者癥狀誘發(fā)者為試驗陽性。在缺乏其他鑒別診斷時，陽性反應(yīng)有助于暈厥的病因診斷。

第三十一頁，共四十三頁。暈厥病人的評估對于(duìyú)傾斜試驗的推薦意見適應(yīng)證ClassI對于有高風(fēng)險職業(yè)的不明原因單次暈厥發(fā)作的患者，或沒有器質(zhì)性心臟病而反復(fù)暈厥發(fā)作的患者，或有器質(zhì)性心臟病但已排除心源性暈厥的患者。對于懷疑有神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者具有臨床(línchuánɡ)診斷價值。第三十二頁，共四十三頁。暈厥病人的評估傾斜試驗(shìyàn)方法學(xué)推薦ClassI

傾斜前患者仰臥位時間：沒有靜脈插管者

>5分鐘，有插管者

>20分鐘。

傾斜角度60—70度傾斜階段為20—45分鐘如果傾斜階段為陰性反應(yīng)，則可采用藥物激發(fā)，靜滴異丙腎上腺素或舌下含服硝酸甘油，藥物維持(wéichí)15—20分鐘。靜滴異丙腎上腺素從小劑量逐漸增加，1—3μg/min。直至平均心率增加超過基礎(chǔ)心率的20—30%。用藥時不要將患者改為仰臥位。400μg硝酸甘油舌下含服或噴霧吸入。試驗終點(diǎn)：誘發(fā)暈厥或傾斜階段沒有發(fā)作（包括藥物激發(fā)）；暈厥發(fā)生者為試驗陽性。ClassII

對于誘發(fā)暈厥前癥狀尚有不同意見。第三十三頁，共四十三頁。暈厥病人的評估對于傾斜(qīngxié)試驗的推薦意見適應(yīng)證ClassII

當(dāng)需改變治療方法時，應(yīng)對暈厥時血流動力學(xué)變化情況(qíngkuàng)進(jìn)行了解。抽搐反射運(yùn)動與癲癇發(fā)作的鑒別診斷。對于不明原因反復(fù)發(fā)作暈厥患者的評估。對于反復(fù)發(fā)生暈厥前癥狀或頭暈患者的評估。第三十四頁，共四十三頁。暈厥病人的評估傾斜(qīngxié)試驗陽性反應(yīng)分類

1型（混合型）暈厥(yūnjué)時心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持續(xù)時間少于10秒（伴或不伴心臟停搏<3秒）。血壓降低發(fā)生于心率下降之前。

2A型（沒有心臟停搏的心臟抑制型）心室率下降至少至40次/分持續(xù)超過10秒，但是沒有出現(xiàn)心臟停搏超過3秒。血壓降低發(fā)生于心率下降之前。

2B型（有心臟停搏的心臟抑制型）心臟停搏發(fā)生超過3秒。在心率下降同時或之前發(fā)生血壓降低。

3型（血管減壓型）在暈厥發(fā)生時，心率下降沒有超過其峰值的10%。

例外1心率變異適應(yīng)不良。傾斜試驗期間沒有明顯的心率增加。（如：心率增長<傾斜前心率的10%）

例外2過度心率升高?？梢园l(fā)生在直立位或暈厥前（如：心率>130次/分

）第三十五頁，共四十三頁。暈厥病人的評估直立(zhílì)性低血壓的檢測方法平臥5分鐘，然后直立位測定1分鐘或3分鐘及更長時間的血壓。如果血壓在3分鐘時仍然降低，如果患者在這一期間不能維持站立位，則為陽性。站立位期間應(yīng)記錄最低收縮壓。不管是否有癥狀(zhèngzhuàng)，收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓降至≤90mmHg，則為直立性低血壓。第三十六頁，共四十三頁。暈厥病人的評估神經(jīng)病學(xué)檢查(jiǎnchá)

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人(bìngrén)中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。Kappor評價了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。因此，特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。

第三十七頁，共四十三頁。暈厥病人的評估治療(zhìliáo)一般原則

治療的原則性目標(biāo)廣義上分為暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)防及減少死亡(sǐwáng)的危險。主要是根據(jù)以下的特異臨床情況決定：關(guān)于引起癥狀的病因的確定程度。

估計暈厥復(fù)發(fā)的可能性。預(yù)計患者暈厥相關(guān)的死亡危險性，主要是由潛在的心血管疾病性質(zhì)及嚴(yán)重性決定的。與反復(fù)暈厥發(fā)作有關(guān)的身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生的危險性。暈厥反復(fù)發(fā)作對職業(yè)和業(yè)余愛好的影響（如：患者的經(jīng)濟(jì)和生活方式問題）。高風(fēng)險職業(yè)，例如汽車駕駛員、飛行員等。估計所推薦治療的有效