身體狀況評(píng)估

身體狀況評(píng)估---體格檢查身體狀況評(píng)估的內(nèi)容身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備與基本方法一般狀態(tài)評(píng)估皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估頭面部及頸部評(píng)估胸部評(píng)估腹部評(píng)估脊柱、四肢評(píng)估神經(jīng)反射評(píng)估第一節(jié)身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備

與基本方法一、評(píng)估前準(zhǔn)備

二、評(píng)估基本方法

評(píng)估前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備知識(shí)準(zhǔn)備態(tài)度準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備

根據(jù)需要準(zhǔn)備好體溫計(jì)、血壓計(jì)、壓舌板、棉簽、手電筒、聽診器、叩診錘、等器材。身體評(píng)估常用的器械器械種類常用器械

必需的聽診錘、眼-耳底鏡、筆形手電筒、反射錘、*別針或大頭針、便攜式可視卡、皮尺可選擇的鼻腔集光鏡、鼻窺鏡、音叉：

512Hz大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備的血壓計(jì)、壓舌板、敷藥棒、紗布?jí)|手套、潤(rùn)滑劑、防意外出血用的愈瘡木脂卡、陰道窺鏡*為了預(yù)防AIDS和肝炎病毒的傳播，應(yīng)該用一次性大頭針環(huán)境準(zhǔn)備要注意評(píng)估的環(huán)境應(yīng)安靜、舒適安全、溫度適宜、光線充足，以自然光線照明為佳。知識(shí)準(zhǔn)備指評(píng)估者應(yīng)熟悉評(píng)估的正常順序、基本方法、內(nèi)容及注意事項(xiàng)。評(píng)估時(shí)應(yīng)先觀察一般狀況，然后依次對(duì)頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，以避免重復(fù)和遺漏；評(píng)估前先洗手，避免醫(yī)源性交叉感染；評(píng)估過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范。評(píng)估基本方法視診觸診叩診聽診嗅診

態(tài)度準(zhǔn)備態(tài)度和藹，關(guān)心被評(píng)估者，評(píng)估前和評(píng)估時(shí)對(duì)評(píng)估者要進(jìn)行相關(guān)的解釋說明，以取得配合。視診全身視診局部視診特殊部位的視診

特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等則需要某些儀器如檢眼鏡、內(nèi)鏡等的幫助。觸診定義

是通過手接觸被評(píng)估者體表后的感覺來判斷其身體某部位狀態(tài)的評(píng)估方法。

部位指腹及掌指關(guān)節(jié)的掌面

特點(diǎn)可明確和補(bǔ)充視診所不能確定的體征。使用于全身各個(gè)部位，特別是用于腹部評(píng)估。觸診淺部觸診法深部觸診法

①深部滑行觸診法

②雙手觸診法

③深壓觸診法

④沖擊觸診法注意事項(xiàng)淺部觸診法將一手輕輕放在被評(píng)估的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、精索、陰囊等。淺部觸診一般不引起患者痛苦及肌肉緊張，因此更有利于評(píng)估腹部有無壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器等。深部觸診法概念將一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。深部觸診法適用于評(píng)估腹腔病變和臟器情況。分類根據(jù)評(píng)估目的和手法不同分為4種：深部滑行觸診法定義評(píng)估時(shí)囑患者張口呼吸，或與患者談話轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌放松；評(píng)估者同時(shí)以并攏的二、三、四指末端逐漸觸向腹腔的臟器和包塊，在被觸及的臟器上作上、下、左、右的滑動(dòng)觸摸。適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評(píng)估。目的在于了解臟器或腫塊的大小、表面是否光滑、邊緣是否整齊、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度及與周圍組織的關(guān)系。雙手觸診法評(píng)估者將左手置于被評(píng)估臟器或包塊的后部，并將被評(píng)估部位推向右手方向，這樣除可固定作用外，同時(shí)又可使被評(píng)估臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。此法多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的評(píng)估。深壓觸診法以一、二兩個(gè)手指逐漸深壓，用以探測(cè)腹腔淺在病變的部位或確定腹部壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。沖擊觸診法評(píng)估時(shí)以三、四個(gè)并攏的手指，取70~90°的角，置放于腹壁相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺，這種方法只適用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。

沖擊觸診法注意事項(xiàng)1、病人的體位取仰臥位，雙手自然置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。2、醫(yī)生的位置右側(cè)，面向患者3、檢查者手的溫度溫暖4、檢查順序先查健側(cè)，后查患側(cè)叩診定義是評(píng)估者用手指叩擊患者某部位的表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被評(píng)估部位的臟器有無異常。主要用于心、肺和腹部的檢查叩診體位

臥位、坐位

叩診方法

直接、間接叩診法直接叩診法評(píng)估者用右手中間三指的掌面直接拍擊被評(píng)估的部位，借拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判斷病變情況的方法。此法主要適用于評(píng)估胸腹部面積較廣泛的病變，如大量的胸水、腹水等。叩診叩診間接叩診法

是臨床上廣泛采用的方法，評(píng)估者左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，勿加重壓，以免影響被叩組織的振動(dòng)，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。

間接叩診法叩診叩診音

清音鼓音過清音濁音實(shí)音

注意事項(xiàng)各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義

叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存在部位臨床意義實(shí)音最弱最高最短心、肝大量胸腔積液、肺實(shí)變濁音弱高短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音強(qiáng)低長(zhǎng)正常肺部無過清音更強(qiáng)更低更長(zhǎng)正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫鼓音最強(qiáng)低最長(zhǎng)胃泡區(qū)氣胸、肺空洞注意事項(xiàng)

1、叩診時(shí)應(yīng)囑病人充分暴露被評(píng)估部位，放松肌肉。2、環(huán)境應(yīng)安靜以免影響叩診音的判斷3、注意對(duì)稱部位叩診音的比較4、叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。一個(gè)部位每次只需連續(xù)叩擊2~3下，如未能獲得明確印象，可在連續(xù)叩擊2~3次。叩擊力量的輕重應(yīng)視不同部位而定。叩擊力量要均勻適中。聽診概念是評(píng)估者用耳或借助聽診器身體內(nèi)有運(yùn)動(dòng)舒縮能力及氣體或血流活動(dòng)的臟器所發(fā)出的聲音，以識(shí)別正常和病理狀態(tài)，從而幫助判斷健康與否的方法，常用于心血管、肺及胃腸道等評(píng)估。聽診直接聽診法不衛(wèi)生、不方便間接聽診法采用聽診器進(jìn)行聽診。此法方便適用范圍廣泛，對(duì)臟器運(yùn)動(dòng)的聲音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等聽診。聽診器的構(gòu)造：耳件、體件、軟管。聽診器的由來兩百多年前，醫(yī)生在診斷心肺疾病時(shí)，先用雙手搖動(dòng)病人的身體，然后把耳朵貼在病人的傾聽，這樣的方法很不方便。當(dāng)時(shí)，法國(guó)有一名叫拉埃內(nèi)克的醫(yī)生遇到了一個(gè)長(zhǎng)得很胖的病人，靠用手搖病人的身體這個(gè)辦法根本就聽不清他心臟的跳動(dòng)情況，怎么辦呢？有一天拉埃內(nèi)克到公署里散步，看到一群孩子在玩蹺蹺板。一個(gè)孩子把耳朵貼在板上傾聽?！奥犚娏耍犚娏?！”孩子們高興地喊叫著。拉?？俗呱锨叭ィ瑢W(xué)著孩子們的姿勢(shì)把耳朵貼在木板上。果然，一陣清脆的敲打聲傳入他的耳中。拉埃內(nèi)克受到了啟發(fā)。他制作了一根細(xì)長(zhǎng)的木管，木管兩端各有一個(gè)喇叭形的聽筒。將聽筒的一端貼在病人的胸口，另一端貼在醫(yī)生的耳朵上，果然，拭產(chǎn)埃內(nèi)克聽到了一陣清楚的心跳聲。這就是世界上最早的聽診器。注意事項(xiàng)1、環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖、避風(fēng)；2、根據(jù)病情讓病人采取適當(dāng)?shù)捏w位3、聽診前應(yīng)注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件應(yīng)緊貼于被評(píng)估的部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。4、聽診時(shí)注意力要集中，聽診心臟時(shí)應(yīng)排除呼吸音的干擾，聽診肺部時(shí)排除心音的干擾。嗅診概念是通過嗅覺判斷患者的異常氣味與疾病之關(guān)系的一種評(píng)估方法。這些異味多來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液和血液等。嗅診嗅診方法嗅診時(shí)用手將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的性質(zhì)和特點(diǎn)常見氣味及意義

痰液惡臭味：支氣管擴(kuò)張或肺膿腫惡臭的膿液：氣性壞疽尿液呈濃烈的氨味：膀胱炎及尿潴留呼氣出現(xiàn)刺激性蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

爛蘋果味：糖尿病酮癥

肝臭味：肝性腦病

注意事項(xiàng)思考題

1．身體狀況評(píng)估的基本方法包括（多項(xiàng)選擇）

A．視診B．觸診

C．叩診

D．聽診E．嗅診2．深部觸診法包括（多項(xiàng)選擇）

A．深部滑行觸診法B．淺部觸診法

C．沖擊觸診法D．深壓觸診法

E．雙手觸診法3．濁音可在以下哪個(gè)部位叩出

A．正常肺部B．胃泡區(qū)

C．心、肝被肺覆蓋部分

D．心、肝E．阻塞性肺氣腫答案：1.ABCDE2.ACDE3.C思考題4、阻塞性肺氣腫叩診音呈

A、實(shí)音B、濁音C、清音

D、過清音E、鼓音5、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者呼出氣味是

A、爛蘋果味B、大蒜味C、氨味

D、酒味E、惡臭味6、叩診呈鼓音見于

A、肺氣腫B、氣胸C、胃泡區(qū)

D、肺空洞E、大量胸腔積液第二節(jié)一般狀態(tài)評(píng)估生命體征

T、P、R、Bp意識(shí)狀態(tài)面容與表情發(fā)育與體型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)體位步態(tài)體溫（T）參考范圍：口測(cè)法36.3～37.2℃

肛測(cè)法36.5～37.7℃

腋測(cè)法36～37℃臨床意義：

生理情況：早晨T略低，下午略高，24h內(nèi)波動(dòng)幅度不超過1℃

；運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后、月經(jīng)前或妊娠婦女體溫略高，老年人體溫略低.成年女性略高于男性約0.3°C

女子基礎(chǔ)體溫表體溫（T）①發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等原因、感染性和非感染性發(fā)熱的過程：體溫上升期體溫持續(xù)期體溫下降期體溫（T）發(fā)熱臨床分度低熱：37.3°C~38°C

中等度熱：38.1~39°C

高熱：39.1~41°C

超高熱：41°C

人體最高的耐受熱為40.6~41.4°C，高熱43°C則很少存活。直腸溫度持續(xù)升高超過41°C，可引起永久性腦損傷；高熱持續(xù)在42°C以上2~4小時(shí)導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)熱類型稽留熱體溫常在39℃以上，晝夜間體溫變動(dòng)范圍較小，一般上午體溫較下午低，但24小時(shí)內(nèi)變動(dòng)不超過1℃，這種熱型可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，退熱可漸退或驟退。臨床常見于大葉性肺炎、腸傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性發(fā)熱病的極期。發(fā)熱類型

弛張熱體溫高低不等，晝夜之間體溫波動(dòng)范圍較大，發(fā)熱時(shí)體溫可在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)1.5℃～2.0℃或更多，但最低溫度仍在正常體溫以上。臨床常見于敗血癥、嚴(yán)重肺結(jié)核、膿毒血癥、肝膿腫、支氣管肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、腸傷寒、惡性組織細(xì)胞病等。發(fā)熱類型

間歇熱體溫可突然高達(dá)39℃以上，先有惡寒或寒戰(zhàn)，經(jīng)幾個(gè)小時(shí)后體溫恢復(fù)正常，大汗淋漓，以后間歇數(shù)小時(shí)或1～2日體溫又突然升高，反復(fù)發(fā)作，如此高熱與無熱交替出現(xiàn)，稱為間歇熱。臨床常見于瘧疾，如間日瘧或三日瘧、化膿性局灶性感染、腎盂腎炎等發(fā)熱類型不規(guī)則熱護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、發(fā)熱的特點(diǎn)起病的時(shí)間、季節(jié)、起病緩急、發(fā)熱程度、熱性、誘因。2、伴隨癥狀昏迷者常為CNS感染；伴寒戰(zhàn)的高熱常提示病情較為嚴(yán)重，常見于敗血癥、急性膽囊炎等3、發(fā)熱對(duì)人體功能形態(tài)的影響4、診斷、護(hù)理與治療經(jīng)過體溫（T）②體溫過低：見于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下脈搏（P）什么是脈搏？測(cè)量脈搏的部位在哪？正常脈搏及生理變化？常用的診脈部位脈搏（P）脈率脈律動(dòng)脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱波形脈率概念指每分鐘脈搏跳動(dòng)的次數(shù)。正常值60~100次/min

＞100次/min為脈率增快＜60次/min為脈率緩慢臨床意義生理情況下病理狀態(tài)下脈律

間歇脈即在一系列正常均勻的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而且較弱的脈搏,有一較正常延長(zhǎng)的間歇,稱為間歇脈或者期前收縮.如果每次或每?jī)纱握Ｃ}搏之后漏去一次搏動(dòng)，則成為二聯(lián)律或三聯(lián)律脈搏短促單位時(shí)間內(nèi),脈率少于心率,其特點(diǎn)是心率完全不規(guī)則,心率快慢不一,心音強(qiáng)弱不等,這種現(xiàn)象稱為脈搏短促或者無規(guī)律的不整脈。常見異常脈搏波形水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。呼吸（R）呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的類型：腹式呼吸（男性及嬰幼兒）、胸式呼吸（女性）

①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折

②胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期

呼吸困難呼吸困難：是病人主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并伴有呼吸節(jié)律、頻率及深度異常。

呼吸困難病因呼吸系統(tǒng)疾病通氣或換氣功能障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病肺或體循環(huán)障礙中毒刺激或抑制呼吸中樞血液系統(tǒng)疾病RBC攜氧減少神經(jīng)精神因素呼吸中樞衰竭神經(jīng)性顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤等精神性的如癔癥呼吸困難發(fā)生機(jī)制類型發(fā)生機(jī)制肺源性

通氣或換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留心源性左心衰竭所致肺淤血、肺泡彈性減低和肺循環(huán)壓力增高等中毒性血液中代謝產(chǎn)物增高刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞；中樞性藥物和有機(jī)磷殺蟲劑直接抑制呼吸中樞神經(jīng)精神性呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激。精神性呼吸困難多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致。血源性RBC攜氧減少，血氧含量減低臨床表現(xiàn)肺源性

吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。常見于氣管異物、喉頭水腫。重者出現(xiàn)“三凹征”

呼氣性呼吸困難：表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等

混合性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣、呼氣均費(fèi)力。見于重癥肺炎、大面積肺梗死、大量胸腔積液、氣胸等。左心衰所致呼吸困難特點(diǎn)項(xiàng)目特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等呼吸困難混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位減輕。重者可采取半坐位或端坐位肺部體征兩肺底或全肺出現(xiàn)濕性啰音影響因素應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn)心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別項(xiàng)目心源性哮喘支氣管哮喘病史引起肺淤血、水中的器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)作的哮喘史，可有過中年以上多見敏史，青少年多見。癥狀夜間突然發(fā)作，咳嗽、咳粉紅色泡任何時(shí)間發(fā)作，坐起后癥狀沫痰，坐起后癥狀可明顯減輕不明顯減輕體征心臟擴(kuò)大或心臟雜音；雙肺哮鳴音哮鳴音，多無濕羅音可有肺底濕羅音X線心臟擴(kuò)大、肺淤血心臟正常，可有肺氣腫征象或肺紋理加重治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管腎上腺皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑臨床表現(xiàn)2、中毒性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如潮式呼吸3、精神神經(jīng)呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為雙吸氣（抽泣樣）；精神性主要表現(xiàn)呼吸表淺而頻率快，伴有嘆氣樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搦。4、血性性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸表淺、急促、心率增加。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1、相關(guān)病史2、呼吸困難特點(diǎn)、嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活活動(dòng)影響3、呼吸困難發(fā)生的緩急和持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)生的可能是支氣管哮喘、急性肺水腫、氣胸等引起。數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)的常與心力衰竭、胸腔積液等有關(guān)；超過數(shù)年常與慢性阻塞性肺疾病有關(guān)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)4、伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛，常見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、心梗；呼吸困難伴發(fā)熱，最常見于呼吸道感染性疾病；呼吸困難伴嚴(yán)重發(fā)紺和大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速，血壓下降等，為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)5、診斷、護(hù)理經(jīng)過呼吸頻率與深度正常呼吸呼吸過緩

呼吸過速呼吸深快

呼吸淺快

呼吸頻率與深度的變化

呼吸節(jié)律正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始?？梢娪谒幬锼碌暮粑种疲X損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動(dòng)脈硬化的老年人深睡時(shí)。間停呼吸：伴長(zhǎng)周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

血壓（Bp）血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓變化的臨床意義生理因素：1、年齡隨年齡增長(zhǎng)，血壓會(huì)升高。兒童血壓計(jì)算公式為：收縮壓=80+年齡×2

舒張壓=收縮壓×2/3各年齡組平均血壓年齡血壓（mmHg）1個(gè)月84/541歲95/656歲105/6510~13歲110/6514~17歲120/70成年人120/80老年人140~160/80~90血壓（Bp）2、性別成年男子血壓比女性略高約

5mmHg。絕經(jīng)后女性血壓有逐漸升高，與男性，差不多。

3、晝夜節(jié)律清晨最低，白天最高，午后黃昏最高。

4、體型肥胖以及體重過重的血壓較高

5、體位臥位＜坐位＜立位

6、個(gè)體差異右上肢高于左側(cè)10~20mmHg

下肢比上肢高于20~40mmHg正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓

<120

<80正常血壓

<130<85正常高值

130～13985～891級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓

140～14990～942級(jí)高血壓（中度）

160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）

≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓

140～149<90注：收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級(jí)別時(shí)，按較高的級(jí)別分類

血壓變化的臨床意義

高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過140mmHg和(或)舒張壓達(dá)到或超過90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。血壓變化的臨床意義血壓不對(duì)稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形等。

上下肢血壓差縮?。赫r(shí)下肢血壓高于上肢血壓20～40mmHg，當(dāng)下肢血壓等于或低于上肢血壓時(shí)稱上下肢血壓差縮小。常見于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。血壓變化的臨床意義脈壓增大：正常成人脈壓為30～40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重貧血等。

脈壓減?。好}壓低于30mmHg。常見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭病人。意識(shí)狀態(tài)意識(shí)：是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語言流暢、準(zhǔn)確，表達(dá)能力良好。意識(shí)障礙：凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變，稱為意識(shí)障礙。檢查：主要采用問診，通過對(duì)話了解病人的思維狀況、反應(yīng)能力、情感活動(dòng)和定向力，同時(shí)還要做感覺功能和神經(jīng)反射檢查，以確定意識(shí)障礙的程度。意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙

嗜睡：是程度最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題及作出各種反應(yīng)，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡。意識(shí)模糊：較嗜睡為深的意識(shí)障礙。病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等的定向力發(fā)生障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。強(qiáng)刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問?；杳裕簽橐庾R(shí)的持續(xù)中斷或完全喪失，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。面容與表情急性病容：面色潮紅，呼吸急促，唇有皰疹，表情慢性病容甲狀腺功能亢進(jìn)面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容苦笑面容

常見異常面容

急性面容特點(diǎn)面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。臨床意義急性感染性疾病，如肺炎球菌慢性病容特點(diǎn)面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光黯淡。臨床意義慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等。貧血面容特點(diǎn)面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊臨床意義各種原因所致貧血肝病面容特點(diǎn)面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著臨床意義慢性肝臟疾病腎病面容特點(diǎn)面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕臨床意義慢性腎臟疾病甲狀腺功能亢進(jìn)面容特點(diǎn)面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒臨床意義甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢面容粘液性水腫面容特點(diǎn)面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡肥大臨床意義甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容特點(diǎn)面色晦暗，雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺臨床意義風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄肢端肥大癥面容特點(diǎn)頭顱增寬，面部變長(zhǎng)，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大臨床意義肢端肥大癥傷寒面容特點(diǎn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài)臨床意義腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者苦笑面容特點(diǎn)牙關(guān)禁閉，面肌痙攣，呈苦笑狀臨床意義破傷風(fēng)滿月面容特點(diǎn)面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長(zhǎng)臨床意義

Cushing綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者面具面容特點(diǎn)面部呆板無表情，似面具樣臨床意義震顫麻痹、腦炎等發(fā)育與體型發(fā)育的評(píng)價(jià)：年齡、身高、體重、性征、智力之間的關(guān)系。發(fā)育正常指標(biāo)：（1）胸圍=?身高（2）指距=身高（3）坐高=下肢長(zhǎng)度（4）頭長(zhǎng)為身高的1/7~1/8

（5）身體上部量：下部量約1:1（上部量為頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離，下部量為恥骨上緣至足底的距離）發(fā)育異常發(fā)育異常：巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病。體型體型體型特點(diǎn)頸肩胸廓腹上角無力型（瘦長(zhǎng)型）體高肌瘦細(xì)長(zhǎng)垂扁平<90

正力型（勻稱型介于兩者之間超力型（矮胖型體格粗壯粗短平寬闊>90

體型：是指身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)等。成年人的體型可分為以下3種：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。觀察部位：前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處。觀察內(nèi)容：觀察皮下脂肪的充實(shí)程度，囑受檢者手臂放松下垂，捏起皮下脂肪，捏時(shí)兩指間的距離為3cm，標(biāo)準(zhǔn)厚度男性一般為12.5mm,女性一般為16.5mm.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法：觀察皮下脂肪充實(shí)的程度

評(píng)估等級(jí)：良好、中等、不良

常見異常：營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)過度

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)臨床上將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)。1、良好皮膚光澤、黏膜紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿有彈性，毛發(fā)、指甲潤(rùn)澤，肌肉結(jié)實(shí)有力。2、不良皮膚黏膜干燥、萎黃、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲粗糙.3、中等介于兩者之間常見的營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)1、營(yíng)養(yǎng)不良主要由于攝食不足或消耗增多兩個(gè)方面引起。當(dāng)體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%以上時(shí)稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。常見原因（1）攝食障礙（2）消化障礙（3）消耗增多常見的營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)2、營(yíng)養(yǎng)過度是由于體內(nèi)脂肪過多積聚引起。當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者或BMI男＞27、女＞25，稱為肥胖。

（1）外源性肥胖為熱量攝入過多所致

（2）內(nèi)源性肥胖主要為某些內(nèi)分泌疾病所致肥胖性生殖無能綜合癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)體位定義：患者身體所處的狀態(tài)種類：自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。見于正常人和輕癥患者。被動(dòng)體位：自己不能調(diào)整或變換身體位置。見于極度衰竭、癱瘓或意識(shí)喪失病人。強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。體位強(qiáng)迫仰臥位：仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎病人強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采用患側(cè)臥位，可限制胸廓活動(dòng)而減輕疼痛，并有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的病人。強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：不能平臥，取坐位，甚至兩手支撐床邊，上身前附。見于心功能不全、支氣管哮喘、嚴(yán)重呼吸困難病人。

體位強(qiáng)迫蹲位：在活動(dòng)過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)，并采取蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀，見于發(fā)紺型先天性心臟病病人。強(qiáng)迫停立位：在行走時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)生，患者立刻站住，并以右手按撫心前部位，見于心絞痛患者。輾轉(zhuǎn)體位：輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。。見于膽石癥、腎絞痛。角弓反張：頸及脊背肌肉強(qiáng)直，頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)、小兒腦膜炎步態(tài)蹣跚步態(tài)：走路時(shí)身體左右搖擺似鴨行，見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等

醉酒步態(tài)：行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確，如醉酒樣，見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒等共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時(shí)一腳抬高，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時(shí)不能保持平衡。見于脊髓疾病

慌張步態(tài)：由于肌張力增高，起步后小步急速前行，身體前傾，有難以止步之勢(shì)，見于震顫麻痹步態(tài)跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時(shí)必須抬高下肢才能起步，見于腓總神經(jīng)麻痹

剪刀步態(tài)：由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力明顯增高，行走時(shí)下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀，見于腦性癱瘓與截癱受檢者偏癱步態(tài)：又稱劃圈步態(tài)，由于癱瘓側(cè)肢體肌張力增高，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，腳向柘側(cè)屈曲而內(nèi)翻，行走時(shí)先將下肢外展而內(nèi)收，如同用腳畫圈，見于偏癱間歇性破行：步行中長(zhǎng)因下肢突發(fā)性酸痛乏力，受檢者被迫停止行進(jìn)，稍休息后才能繼續(xù)行走，見于高血壓、下肢動(dòng)脈硬化等常見的異常步態(tài)

測(cè)試題1．“三凹征”見于

A．氣管異物B．支氣管哮喘C．大量胸腔積液D．阻塞性肺氣腫E．重癥肺炎2．提示病情危急，常在臨終前出現(xiàn)的呼吸改變是

A．潮式呼吸B．間停呼吸C．抑制性呼吸D．庫(kù)什摩呼吸E．嘆氣樣呼吸3．理想血壓是

A．<120/80mmHgB．<140/90mmHgC．<130/85mmHgD．<90/60mmHgE．130～139/85～89mmHg4．下夜巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)傍晚平車入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，兩手扶持床邊，其體位是

A．自主體位B．被動(dòng)體位C．強(qiáng)迫坐位D．輾轉(zhuǎn)體位E．角弓反張位答案：1.A2.B3.A4.C

5．起步時(shí)必須抬高下肢才能行走，屬于何種步態(tài)

A．醉酒步態(tài)B．蹣跚步態(tài)C．剪刀步態(tài)

D．慌張步態(tài)E．跨閾步態(tài)6．混合性呼吸困難多見于

A．喉頭水腫B．重癥肺炎C．喉頭異物D．支氣管哮喘E．阻塞性肺氣腫7．成人正常脈率為

A．60～100次/分B．60～90次/分C．90～100次/分D．60～80次/分E．80～100次/分8．某男性病人，因急性腦出血入院兩天，連續(xù)睡眠19小時(shí)，期間呼之能醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話，過后很快又入睡，此時(shí)病人處于

A．昏迷狀態(tài)B．昏睡狀態(tài)C．意識(shí)模糊狀態(tài)

D．嗜睡狀態(tài)E．清醒狀態(tài)

答案：5.E6.B7.A8.D測(cè)試題9．李某，男，44歲，車禍后1小時(shí)入院。其呼吸呈由淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\漫，繼之暫停30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是

A．鼾聲呼吸B．畢奧呼吸C．呼吸困難D．間停呼吸E．潮式呼吸10．評(píng)估成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括（多項(xiàng)選擇）

A．脂肪充實(shí)的程度B．坐高等于下肢的長(zhǎng)度

C．一定時(shí)間內(nèi)比較體重的變化D．胸圍等于身高的一半

E．雙上肢展開后，兩中指距等于身高11．脈壓增大見于（多項(xiàng)選擇）

A．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B．動(dòng)靜脈瘺

C．甲狀腺功能亢進(jìn)癥D．心包炎

E．心包積液答案：9.E10.BDE11.ABC測(cè)試題第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估皮膚及黏膜評(píng)估顏色濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫。蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：輕度、中度、重度。皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。（一）、皮膚、黏膜的顏色

皮膚的顏色除與種族有關(guān)外，還與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度及色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。正常皮膚紅潤(rùn)有光澤，病理情況下可出現(xiàn)異常改變，臨床上常見的異常有：1、蒼白：貧血、休克。以觀察甲床、掌紋、結(jié)膜、口腔黏膜及舌黏膜為宜皮膚、黏膜的顏色2、發(fā)紅：與毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加速及紅細(xì)胞量增高有關(guān)。發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。

3、發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，常出現(xiàn)于口唇、鼻尖、耳廓、面頰及肢端等部位，由于還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。發(fā)紺伴有杵狀指皮膚、黏膜的顏色4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，黃染時(shí)皮膚可呈檸檬色、橘黃色、黃綠色或暗黃色等，見于溶血、肝膽疾患等。。常見皮膚黏膜黃染的評(píng)估要點(diǎn)

要點(diǎn)黃疸胡蘿卜素增高藥物影響原因血清膽紅素濃度增高，超過34mmol/L血清胡蘿卜素增高，超過2.5g/L長(zhǎng)期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類黃染出現(xiàn)部位先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，后出現(xiàn)于皮膚手掌、足底、前額及鼻部皮膚皮膚，重者鞏膜黃染特點(diǎn)近角鞏膜緣輕，遠(yuǎn)處重?zé)o鞏膜、口腔黏膜黃染近角鞏膜緣重，遠(yuǎn)處輕其他有致黃疸原發(fā)病，如肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸等停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果類后，皮膚黃染逐漸消退停藥后皮膚黃染逐漸消退

5、色素沉著：全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。6、色素脫失：

酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：白化癥、白斑、白癜風(fēng)。皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣(二)濕度：與汗液分泌有關(guān)。溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評(píng)估皮膚溫度。(四)彈性：與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)。

評(píng)估部位：

手背/上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚。皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣評(píng)估皮疹時(shí)應(yīng)注意其大小、形態(tài)、顏色、分布部位、平坦或隆起、出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等：斑疹：紅而不隆起的皮疹。如：丹毒

玫瑰疹：傷寒丘疹：紅、突出于皮膚、細(xì)小如：藥物疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。如：風(fēng)疹、猩紅熱蕁麻疹：風(fēng)團(tuán)、水腫性皮疹，伴瘙癢、過敏所致。(四)皮疹：系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣二期梅毒玫瑰疹丘疹蕁麻疹(五)皮膚、粘膜出血

d＜2mm→

瘀點(diǎn)

d＝3-5mm→

紫癜

d＞5mm→

瘀斑

片狀出血伴隆起→血腫

注意：與皮疹的區(qū)別與小紅痣的區(qū)別皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣(六)蜘蛛痣與肝掌：

皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背、上臂前胸。與雌激素增高有關(guān)，見于慢性肝炎、肝硬化。肝掌，與蜘蛛痣發(fā)生機(jī)制相同。肝掌蜘蛛痣皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣(七)水腫：組織間隙液體過多積聚。

評(píng)估部位：

眼瞼、眶下軟組織，脛骨前及踝部皮下組織。有壓陷性水腫：心、肝、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。粘液性水腫：甲狀腺功能減退癥。象皮腫：絲蟲病程度上分為輕、中、重三度皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣象皮腫水腫病因于發(fā)生機(jī)制：①鈉和水潴留②毛細(xì)血管濾過壓增多③毛細(xì)血管滲透性增高④血漿膠體滲透壓降低⑤淋巴回流受阻分類：隱性顯性水腫臨床表現(xiàn)心源性水腫和腎源性水腫鑒別鑒別點(diǎn)心源性腎源性開始部位

從足部開始，向上延及從眼瞼、顏面開始延及全身和眼瞼發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展正常迅速水腫性質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小軟而移動(dòng)性大伴隨癥狀伴有心功能不全病癥伴有其他腎臟病變的表現(xiàn)、如高血如心臟增大、心臟雜音壓、蛋白尿、血尿、眼底改變等肝大、靜脈壓增高等

二、淋巴結(jié)檢查：正常：d=0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，不易觸及，無壓痛。檢查順序：耳前→耳后→枕下→乳突區(qū)→頸后三角、頸前三角→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹沒溝→腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動(dòng)觸診法。全身淋巴結(jié)分布淺表淋巴結(jié)檢查順序及方法︱病理性淋巴結(jié)︱附：淋巴結(jié)收集淋巴液范圍淋巴結(jié)收集范圍耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)頭皮頸深部淋巴結(jié)上群鼻咽部頸深部淋巴結(jié)下群咽喉、氣管、甲狀腺等處鎖骨上淋巴結(jié)群左側(cè)食管、胃等器官鎖骨上淋巴結(jié)群右側(cè)氣管、胸膜、肺等頜下淋巴結(jié)口底、頰粘膜、齒齦等頦下淋巴結(jié)群頦下三角區(qū)內(nèi)組織、唇和舌部腋窩淋巴結(jié)群軀干上部、乳腺、胸部等腹股溝淋巴結(jié)群下肢及會(huì)陰等淺表淋巴結(jié)評(píng)估正常淋巴結(jié)：0.2～0.5cm，質(zhì)軟、光滑、無粘連、無壓痛。檢查方法：手指并攏、由淺入深、左右交叉、滑行觸摸。檢查順序：頜下、耳前、耳后、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩。當(dāng)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等臨床意義：全身性淋巴結(jié)腫大、局限性淋巴結(jié)腫大。病理性淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)檢查順序及方法︱病理性淋巴結(jié)︱意義：局部：炎癥；結(jié)核；轉(zhuǎn)移癌Virchow

全身：傳單、淋巴瘤、白血病局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義大小數(shù)目硬度活動(dòng)度表面壓痛炎癥性小單個(gè)軟活動(dòng)光滑有結(jié)核性小多個(gè)軟固定成串可有腫瘤性大單個(gè)硬固定不平無測(cè)試題1．皮疹和出血點(diǎn)的區(qū)別在于

A．顏色不同B．是否高出皮面

C．有無局部壓痛D．多發(fā)或孤立存在

E．壓之是否褪色2．皮膚出血點(diǎn)的特征是

A．稍高出皮面B．直徑3～5mmC．壓之不褪色D．表面光亮E．周圍有輻射小血管網(wǎng)3．發(fā)紺是由于

A．毛細(xì)血管擴(kuò)張充血B．紅細(xì)胞量增多

C．紅細(xì)胞量減少D．血液中還原血紅蛋白增多

E．毛細(xì)血管血流加速4．肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移常為

A．左鎖骨上窩淋巴結(jié)群B．左頸部淋巴結(jié)群C．右頸部淋巴結(jié)群D．右鎖骨上窩淋巴結(jié)群E．頦下淋巴結(jié)群5．觀察發(fā)紺的常用部位包括（多項(xiàng)選擇）

A．口唇B．面頰C．肢端D．鞏膜E．耳廓答案：1.E2.C3.D4.D5.ABCE第四節(jié)頭面部及頸部評(píng)估頭面部評(píng)估頭發(fā)頭顱眼耳鼻口頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱頭部的解剖生理？課前提問頭發(fā)顏色疏密度是否脫發(fā)脫發(fā)的類型脫發(fā)的特點(diǎn)

(一)頭發(fā)(hair)

檢查時(shí)注意顏色、疏密度、脫發(fā)類型與特點(diǎn)，可因種族、遺傳因素而不同。脫發(fā)可由疾病引起：傷寒、甲低、斑禿、皮炎、發(fā)癬。也可由理化因素引起：放療、化療頭皮評(píng)估：發(fā)癬頭部頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱

(二)頭顱(skull)

測(cè)量方法：大小：成人≥53cm

新生兒約為34cm常見頭顱畸形：1、小顱：囟門早閉(<12-18月)，伴智力障礙。2、尖顱：(塔顱)：見于先天性尖顱并指(趾)畸形。即Apert綜合癥.頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱3、方顱：

見于小兒佝僂病或先天性梅毒。4、巨顱：

見于腦積水。(二)頭顱(skull)頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱1、頭部活動(dòng)受限：

見于頸椎疾病。2、頭部不隨意顫動(dòng)：

見于帕金森病。3、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。(三)頭部運(yùn)動(dòng)頭部生理解剖頭發(fā)及頭皮頭顱頭部運(yùn)動(dòng)眼眼瞼結(jié)膜眼球角膜鞏膜瞳孔視力面部面部評(píng)估眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、眼球、瞳孔眼瞼中心性水腫眼耳鼻口(一)眼(eye)

1、眼眉(eyebrow)：粘液性水腫，垂體功能低下，麻風(fēng)病。2、眼瞼(eyelids)：

（1）水腫—腎炎、貧血、血管N性水腫。（2）閉合障礙—雙側(cè)：甲亢；單側(cè)：面神經(jīng)麻痹。（3）下垂—雙側(cè)：重癥肌無力；單側(cè)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。★Horner綜合癥（肺癌壓迫頸交感神經(jīng)）患側(cè)垂、小、陷、閉（4）瞼內(nèi)翻。面部粘液水腫眼耳鼻口麻風(fēng)病眉毛正常人眉毛疏密不完全相同，一般內(nèi)側(cè)與中間部分比較濃密，外側(cè)部分較稀疏，如外1/3眉毛過于稀疏或脫落，見于粘液性水腫和垂體前葉功能減退癥；特別稀疏和脫落見于麻風(fēng)病。3、結(jié)膜(Conjunctive)

有無充血、出血、蒼白、顆粒與濾泡等。4、角膜與鞏膜（corneaandiris）

角膜有無白斑、云翳、潰瘍、新生血管、鞏膜有無黃染。5、眼球(eyeball)

有無斜視、復(fù)視、震顫，眼球運(yùn)動(dòng)受(Ⅲ動(dòng)、Ⅳ滑、Ⅵ展)3對(duì)腦神經(jīng)支配。面部眼耳鼻口眼球評(píng)估眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。眼球下陷：雙側(cè)下陷見于老年人、嚴(yán)重脫水、消瘦；單側(cè)下陷，見于Honer綜合征。眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴(yán)重低下等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的眼部特征①Stellwag（施特爾瓦格）征：瞬目減少；②Graefe（格雷費(fèi)）征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂；③Mobius（默比厄斯）征：集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚；④Joffroy（若夫魯瓦）征：上視時(shí)無額紋出現(xiàn)

眼的評(píng)估面部眼耳鼻口瞳孔評(píng)估形狀與大小

正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對(duì)光反射靈敏。瞳孔縮小：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等。瞳孔擴(kuò)大：外傷、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對(duì)光反射：對(duì)光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。調(diào)節(jié)與集合反射：動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。瞳孔對(duì)光反射檢查評(píng)估瞳孔對(duì)光反射時(shí)囑病人注視正前方，用手電筒光源直接照射某側(cè)瞳孔，被照瞳孔立即收縮，移開光照后迅速?gòu)?fù)原，稱直接對(duì)光反射。用手隔開兩眼，光照一側(cè)瞳孔，另側(cè)瞳孔亦同時(shí)收縮，稱間接對(duì)光反射。評(píng)估瞳孔調(diào)節(jié)與集合反射時(shí)囑病人注視lm外的目標(biāo)（通常是檢查者的示指），將目標(biāo)迅速移近眼球（距眼球約20cm處），正常人瞳孔逐漸縮小，為調(diào)節(jié)反射；再次將目標(biāo)由lm外緩慢移近眼球，雙側(cè)眼球內(nèi)聚，為集合反射。

6、瞳孔(pupil)

大小改變、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)與集合反射（瞳孔縮小，眼球內(nèi)聚）

正常瞳孔：等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。

臨床記錄：

2-52-5○==○++面部眼耳鼻口7、視力(visualacuity)：視力檢查包括遠(yuǎn)視力和近視力。(1)遠(yuǎn)距離視力表：在距視力表5m處，能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力。達(dá)不到的，通過凹透鏡可矯正者為—近視；凸透鏡可矯正者為——遠(yuǎn)視。(2)近距離視力表：在距視力表33cm處，能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力，老視——近距離閱讀困難（隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體彈性降低）。面部眼耳鼻口

8、眼底檢查：借助眼底鏡才能看到。許多全身性疾病可引起眼底改變。如：高血壓病、尿毒癥、糖尿病。面部眼耳鼻口正常眼底耳耳廓與外耳道中耳乳突聽力耳由三部分組成：外耳、中耳、內(nèi)耳。外耳由耳廓與外耳道組成；內(nèi)耳是蝸牛狀耳蝸組成，起電子系統(tǒng)樣作用，將信息經(jīng)聽神經(jīng)傳至大腦形成聽覺；中耳是介于兩者之間的含氣腔，內(nèi)有錘骨、砧骨和鐙骨三塊聽小骨組成可移動(dòng)的聽骨鏈。在胚胎發(fā)育過程中，外耳耳廓與外耳道評(píng)估時(shí)注意耳廓的外形、大小、位置和對(duì)稱性，有無畸形、瘢痕、瘺口、結(jié)節(jié)，外耳道有無紅腫、分泌物、流血、流膿等。耳廓紅腫伴有熱痛見于急性炎癥；耳下痛性結(jié)節(jié)見于痛風(fēng)；外耳道局部紅腫，并有耳廓牽拉痛見于外耳道結(jié)腫；外耳道有血液及腦脊液流出見于顱底骨折；外耳道有漿液性分泌物見于外耳道炎；外耳道有膿性分泌物見于化膿性中耳炎。中耳方法：評(píng)估時(shí)先將耳廓拉向上后方，使外耳道變直，然后插入耳鏡進(jìn)行觀察。正常鼓膜平坦，顏色灰白，呈圓形。注意其是否有內(nèi)陷、外凸、顏色改變，是否穿孔及其部位等乳突外殼由骨密質(zhì)組成，內(nèi)腔為大小不等的骨松質(zhì)小房，乳突內(nèi)腔與中耳道相連?；撔灾卸滓鞑粫硶r(shí)，可蔓延成乳突炎。評(píng)估時(shí)可見耳廓后方皮膚紅腫，乳突壓痛，有時(shí)可見瘺管。嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)耳源性腦膿腫或腦膜炎。聽力方法：在靜室內(nèi)囑患者閉目坐于椅子上，用手指阻塞一側(cè)耳道，評(píng)估者持手表或以拇指與食指互相摩擦，自1米以外逐漸移至患者耳部，直到聽到聲音。正常人一般在1米處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。精確地方法是使用音叉或電測(cè)聽進(jìn)行測(cè)試。不同年齡聽力下降的原因人群原因嬰兒先天性、分泌性中耳炎（膠耳）兒童分泌性中耳炎，先天性，感染后（麻疹、流行性腮腺炎）青少年先天性，詐病、感染后、噪音性（多為暫時(shí)性）20~40歲耳硬化癥、感染后、噪音性、聽神經(jīng)病、梅尼埃病40~60歲耳硬化癥、噪音性、早期老年性耳聾、聽神經(jīng)病、梅尼埃病＞60歲老年性耳聾、噪音性、聽神經(jīng)病鼻鼻的外觀鼻腔鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）酒渣鼻鼻腔的解剖鼻的外形、皮膚顏色變化特點(diǎn)及臨床意義鼻的變化特點(diǎn)臨床意義外鼻增大普遍增大肢端肥大癥、粘液性水腫鞍鼻鼻骨破壞、鼻梁塌陷鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育不良@蛙狀鼻鼻翼擴(kuò)大、鼻腔完全阻肥大性或多發(fā)性鼻息肉塞、鼻梁增寬變形如蛙狀蝶形紅斑鼻梁皮膚出現(xiàn)紅色斑塊，并向兩側(cè)面頰部蔓延呈蝴蝶形系統(tǒng)性紅斑狼瘡酒糟鼻鼻尖鼻翼部皮膚發(fā)紅變厚，并有毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚螨蟲感染鼻的外觀鼻部病變蛙狀鼻鼻竇位置示意圖

急性鼻竇炎為鼻竇粘膜急性炎癥，多發(fā)生在感冒后，急性鼻竇炎的癥狀與哪一種鼻竇發(fā)生炎癥有關(guān)，以下是各組鼻竇發(fā)炎時(shí)不同臨床表現(xiàn)

前額部疼，晨起輕，午后重。還可能有面頰部脹痛或上列磨牙疼痛，多是上頜竇炎。晨起感前額部疼，漸漸加重，午后減輕，至晚間全部消失，這可能是額竇炎。頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部，多為篩竇炎引起。眼球深處疼痛，可放射到頭頂部，還出現(xiàn)早晨輕、午后重的枕部頭痛，這可能是蝶竇炎。但是大多數(shù)人的癥狀可能有很多地方，所以有時(shí)候無法根據(jù)頭痛來確定究竟是哪個(gè)鼻竇發(fā)炎。除頭痛外鼻竇炎的典型的急性鼻竇炎表現(xiàn)還包括：鼻塞，流膿涕，暫時(shí)性嗅覺障礙，畏寒、發(fā)熱、食欲不振、便秘、周身不適等。較小兒童幼兒可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等癥狀。膿鼻涕刺激咽喉還可以引起咽喉不適，咽喉炎等。嚴(yán)重的急性鼻竇炎可以引起眼部的感染，但近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，急性鼻竇炎的并發(fā)病如眼眶感染等已較少見。治療：功能性鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎具有特別明顯的治療效果?？梢跃_的去除病變組織和骨頭，使鼻竇開口擴(kuò)大，恢復(fù)鼻竇的正常生理功能。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)具有傳統(tǒng)鼻竇炎手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)性。口的評(píng)估包括口唇、口腔內(nèi)的器官和組織、口腔氣味等口口口唇注意口唇顏色、有無皰疹、口角糜爛及歪斜。健康人口從紅潤(rùn)有光澤口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齒：色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線。舌：質(zhì)、舌苔、活動(dòng)狀態(tài)。

咽部及扁桃體

咽部的評(píng)估方法扁桃體腫大分度臨床意義：急、慢性咽炎口唇病變病因蒼白貧血、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等發(fā)紺血液中還原血紅蛋白增多，心肺疾患顏色深紅發(fā)熱性疾病、一氧化碳中毒干燥并有皸裂嚴(yán)重脫水皰疹大葉性肺炎、感冒、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎突然的無痛性、血管神經(jīng)性水腫非炎癥性腫脹肥厚增大呆小病、粘液性水腫及肢端肥大癥等口角糜爛核黃素缺乏口角歪斜面神經(jīng)麻痹唇裂先天性發(fā)育畸形

牙列

例：左上側(cè)切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為

牙正常牙齒為瓷白色，如牙齒呈黃色為斑釉牙，為長(zhǎng)期飲用含氟量高的水所引起；兒童長(zhǎng)期服用四環(huán)素也可使牙齒變黃，稱為四環(huán)素牙。中切牙切緣呈月牙形凹陷且牙間隙分離過寬，稱為哈欽森牙，為先天性梅毒的重要體征之一；單純性牙間隙過寬見于肢端肥大癥。氟斑牙四環(huán)素牙哈欽森牙舌舌正常人的舌質(zhì)淡紅、濕潤(rùn)、柔軟，活動(dòng)自如，伸舌居中，無震顫，舌苔薄白。舌體肥大見于粘液性水腫和肢端肥大癥。舌震顫見于甲狀腺功能亢進(jìn)；舌偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹；異常舌的特點(diǎn)及臨床意義

類型特點(diǎn)臨床意義干燥舌地圖舌草莓舌牛肉舌鏡面舌重度干燥可有舌體縮小，出現(xiàn)縱溝舌面出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖舌乳頭腫脹、鮮紅、似草莓舌面絳紅，形如生牛肉舌體變小，舌乳頭萎縮，舌面光滑呈粉紅色或紅色鼻部疾患、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后、嚴(yán)重脫水等核黃素缺乏猩紅熱、長(zhǎng)期發(fā)熱者菸酸缺乏缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎舌(tongue)：

鏡面舌——貧血，營(yíng)養(yǎng)不良 草莓舌——見于猩紅熱、發(fā)熱(長(zhǎng)期)病人干燥舌——嚴(yán)重脫水、阿托品中毒病人地圖舌——核黃素缺乏毛舌/黑舌——真菌感染面部眼耳鼻口扁桃體腫大分度

口腔氣味健康人的口腔無特殊氣味。如有特殊難聞的氣味稱為口臭，可由口腔局部、胃腸道和其他全身性疾病引起。爛蘋果味肝臭味尿味大蒜味血腥味腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，正常的腮腺體薄而軟，觸診時(shí)觸不到腺體輪廓。腮腺腫大時(shí)可見以耳垂為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包塊。腮腺導(dǎo)管位于顴骨下1.5cm處，橫過嚼肌表面。開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對(duì)面的頰粘膜上。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管口有無分泌物。腮腺腫大的常見原因及臨床表現(xiàn)病因臨床表現(xiàn)化膿性腮腺炎發(fā)生于抵抗力低下的重癥患者，多為單側(cè)。在導(dǎo)管口處加壓后有膿性分泌物流出，多見于胃腸道術(shù)后及口腔衛(wèi)生不良者病毒性腮腺炎多見于流行性腮腺炎，腮腺迅速腫大，先為單側(cè)，繼而可累及對(duì)側(cè)。檢查時(shí)有壓痛，急性期可累及胰腺、卵巢、睪丸腮腺腫瘤混合瘤質(zhì)韌，呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，有移動(dòng)性。惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感，發(fā)展迅速，與周圍組織有粘連，可伴有面癱。正常人頸部直立、兩側(cè)對(duì)稱，男性甲狀軟骨較突出。分區(qū)：每側(cè)頸部分為兩大三角區(qū)域1、頸前三角：胸鎖乳突肌為內(nèi)緣，下頜骨下緣與前正中成之間區(qū)域。2、頸后三角：胸鎖乳突肌為外緣，鎖骨上緣與斜方肌前緣之間區(qū)域。3、頸部運(yùn)動(dòng)

頸部(一)頸部外表與分區(qū)生理解剖甲狀腺頸部血管氣管頸部生理解剖甲狀腺頸部血管氣管頸部評(píng)估頸部運(yùn)動(dòng)

頸部血管

頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。頸動(dòng)脈搏動(dòng)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血病人。甲狀腺氣管

頸部血管

1、頸靜脈怒張：正常立/坐位時(shí)不顯露頸外靜脈，平臥時(shí)稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)?！锶羧?0-45°的半臥位，靜脈充盈超過正常；或坐立位視靜脈充盈明顯——頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高（右心衰、縮心炎、心包積液、上腔靜脈阻塞）。頸V怒張頸部生理解剖甲狀腺頸部血管氣管(二)、甲狀腺(thyroid)

甲狀腺位于頸前下方軟組織內(nèi)，緊貼在甲狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的前面和兩側(cè)，上端自甲狀軟骨的中點(diǎn)，下端至第6氣管軟骨環(huán)。甲狀腺呈“Ｈ”形，由左右兩側(cè)葉和連接兩側(cè)葉的狹窄的峽部組成，

形態(tài)大

小因人

而異，

少年及

老人較

青壯年

小。

頸部頸部生理解剖甲狀腺頸部血管氣管甲狀腺評(píng)估檢查方法：觸診：?jiǎn)问?、雙手聽診：雜音

甲狀腺腫大分度

Ⅰ度：能觸及不能看出

Ⅱ度：能觸及又能看出

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣常見疾病：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[、甲亢、甲狀腺癌從前面觸診甲狀腺

甲狀腺腫大，應(yīng)注意腫大的程度、質(zhì)地、表面是否光滑，有無震顫及壓痛、聽診有無血管雜音

頸部(前面觸診法)(后面觸診法)生理解剖甲狀腺頸部血管氣管氣管

正常氣管評(píng)估方法臨床意義：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側(cè)。測(cè)試題1．腦積水常常出現(xiàn)

A．方顱B．尖顱C．巨顱D．塔顱E．長(zhǎng)顱2．結(jié)膜蒼白見于

A．沙眼B．黃疸C．高血壓D．貧血E．結(jié)膜炎3．Graefe征是指

A．上視時(shí)無額紋出現(xiàn)

B．眼球下轉(zhuǎn)時(shí)，上瞼不能相應(yīng)下垂

C．瞬目減少D．上眼瞼退縮，瞼裂增寬

E．目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚4．口唇皰疹見于

A．嚴(yán)重脫水B．大葉性肺炎C．心肺功能不全

D．核黃素缺乏E．面神經(jīng)麻痹

答案：1.C2.D3.B4.B5．氣管移向患側(cè)見于

A．氣胸B．胸腔積液C．單側(cè)甲狀腺腫