心臟康復的概念和意義課件

心臟康復的概念(gàiniàn)和意義馬東星博士(bóshì)副主任醫(yī)師武警總醫(yī)院心內(nèi)科武警部隊心血管介入治療中心武警部隊心臟病研究所第一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義WHO心臟康復(kāngfù)定義心臟康復（CardiacRehabilitaton)要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合，從而使病人通過自己的努力能在社會上重新(chóngxīn)恢復盡可能正常位置，并能自主生活。第二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義AMI臥床(wòchuánɡ)休息2個月

__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動室壁瘤、心力衰竭(擔心)心臟破裂、心源性猝死病理學

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展(kuòzhǎn)不適當?shù)捏w力活動→室壁瘤回顧性調(diào)查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運動（過早、反復、高水平）→室壁瘤↑

第三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義

臥床休息(xiūxi)的不利影響臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%

臥床休息(7-10天)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速

血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負平衡→心肌壞死愈合↓長期臥床→焦慮(jiāolǜ)和壓抑第四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)后早期活動

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓實際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周步行(bùxíng)3-5minBid（Newman）

14天內(nèi)（Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性第五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心肌梗塞后早期(zǎoqī)活動(續(xù)）AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究(yánjiū)高潮）

第一期心臟康復或住院期心臟康復方案（Wenger）出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性）

危險性分層→預后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）家庭康復為主要模式（90年代，分級鍛煉法）運動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟?。┑诹摚惨话俣隧?。心臟康復的概念和意義O，Connor報告(bàogào)（Circulation1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康復(kāngfù)效果，隨訪3年康復組對照組心血管死亡率20%27%致死性心?？祻徒M比對照組降低25%第七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Oldridge等研究(yánjiū)（JAMA1988，260：945）心肌梗塞病人4347例康復治療開始(kāishǐ)：最早第8周，最晚第36周運動訓練持續(xù)時間：6-48個月康復效果：康復組總死亡率和心血管死亡率平均低于對照組康復效果：與參加康復治療時間長短有關(guān)第八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義現(xiàn)代心臟康復(kāngfù)包括醫(yī)學康復教育康復職業(yè)康復社會心理康復

醫(yī)學康復是應用臨床醫(yī)學(línchuánɡyīxué)方法為康復服務的一部分，其目的是在改善功能或為以后的功能康復創(chuàng)造條件。第九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義多學科：心血管內(nèi)科外科理療科

多門類：營養(yǎng)醫(yī)學運動(yùndòng)醫(yī)學藥物學

心理學倫理學

多形式：保健組織多樣性

醫(yī)療單位組織康復程序

社區(qū)性組織康復程序

家庭形式康復程序第十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義

心臟康復的功績在于開展對心血管疾病，尤其對冠心病的初級預防和二級預防，降低心血管病發(fā)病率和病死率。心臟康復是一個多學科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學(yīxué)保健模式。第十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義冠心病心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)康復目的使病人在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面都達到(dádào)理想狀態(tài)減慢或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化過程減少再次心?；蛐难懿∷劳龅奈ｋU第十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義臥床對早期心梗病人的有利(yǒulì)影響基礎代謝減低減輕心臟壓力，減輕心臟負荷(fùhè)降低交感神經(jīng)活動減少和防止心絞痛及心功能不全的發(fā)生減少和避免心臟破裂第十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義長期臥床對心梗病人(bìngrén)的不利影響運動系統(tǒng)：體力活動能力下降，肌力下降，關(guān)節(jié)攣縮呼吸系統(tǒng)：肺通氣減少，肺不張，肺炎消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)：食欲減低，便秘血液系統(tǒng)：雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞心理壓力加大，抑郁癥發(fā)生第十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義體力(tǐlì)運動對冠心病心肌梗塞的有利影響促進脂肪和碳水化合物的代謝(dàixiè)減輕體重和調(diào)整血脂維持和增強活動能力改善血管內(nèi)皮功能冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)形成？提高自信心，減輕心理壓力第十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動對冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)的影響結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側(cè)支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管↑擴張能力(nénglì)：改善內(nèi)皮功能

↑血流、血管儲備能力第十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)康復評估方法和應用心電圖、心電監(jiān)測動態(tài)心電圖運動心電圖試驗(shìyàn)超聲心動圖核素心肌顯像第十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義冠心病心肌梗塞危險(wēixiǎn)分級

低度危險患者LVEF≥50%無安靜或運動誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)無安靜或運動誘發(fā)心律失常無并發(fā)癥心電圖運動試驗≥6METs（發(fā)病(fābìng)后三周）第十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義中度(zhōnɡdù)危險患者LVEF31-49%心電圖運動(yùndòng)試驗強度＜5-6METs不能適應運動處方的運動強度運動誘發(fā)心肌缺血第十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義高度危險(wēixiǎn)患者LVEF≤30%安靜或運動誘發(fā)復雜心律失常(xīnlǜshīchánɡ)運動時SBP下降2KPa心原性猝死復蘇者心梗并發(fā)CHF、心原性休克或嚴重心律失常重度冠心病或運動誘發(fā)嚴重心肌缺血第二十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心肌梗塞后心電圖運動(yùndòng)試驗目的危險分級以確定監(jiān)護強度確定運動誘發(fā)心肌缺血選擇和評估治療方法(fāngfǎ)評價心室功能、心律失常評價功能儲備：確定安全的運動極限；制定運動處方；確定活動力的喪失第二十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心肌梗塞康復分期(fēnqī)（三個階段）Ⅰ期住院康復期（事件發(fā)生即刻至出院(chūyuàn)）Ⅱ期中間期（出院至出院后3月）Ⅲ期維持期（出院后3月至終生）第二十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Ⅰ期康復(kāngfù)目標減輕絕對臥床休息對機體和心理的不利影響，防止靜脈(jìngmài)血栓、肺血栓，減輕壓抑和焦慮，促進體力恢復。第二十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Ⅰ期康復(kāngfù)治療內(nèi)容衛(wèi)生知識教育，心理治療，床上、床邊和床下活動，個人生活自理，步行訓練等訓練監(jiān)護(jiānhù)：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測活動強度：不應出現(xiàn)任何癥狀，心率增加10-20次/分第二十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Ⅱ期康復(kāngfù)目標逐漸恢復一般(yībān)日?；顒樱ㄝp家務勞動、日常娛樂活動）運動能力達4-6METs第二十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Ⅱ期康復治療(zhìliáo)內(nèi)容室外散步、醫(yī)療(yīliáo)體操（太極拳）、氣功、家務活動、園藝活動?；顒訌姸葹?0-50%最大心率。第二十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Ⅱ期康復運動(yùndòng)監(jiān)測一般(yībān)不需監(jiān)測Holter監(jiān)測門診隨訪第二十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Ⅲ期康復(kāngfù)目標鞏固(gǒnggù)第Ⅱ期康復治療成果控制危險因素改善、提高體力活動能力和心血管功能恢復發(fā)病前生活和工作狀態(tài)第二十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義Ⅲ期康復治療(zhìliáo)基本原則個體化：應根據(jù)各人的年齡、性別、心理狀況、疾病、患病前狀況、愛好(àihào)制定循序漸進：這是根據(jù)生理學規(guī)律提出的學習適應過程運動效應持之以恒興趣性原則全面性原則第二十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動(yùndòng)處方的制定第三十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動方式

包括(bāokuò)有氧訓練、力量訓練、作業(yè)訓練、醫(yī)療體操、氣功等。可以采取間斷性運動和連續(xù)性運動。第三十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動(yùndòng)強度達到靶強度，即：必須達到一定訓練閾值水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓練效應，這種閾值稱靶強度。靶強度主要根據(jù)心電運動(yùndòng)試驗中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_到最大運動(yùndòng)時心率代謝當量來計算。第三十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動強度(qiángdù)預計方式年齡預計方式：靶心(bǎxīn)率（次分）=170-年齡心率儲備方式：靶心率=心率儲備×（50-85%）+靜息心率※心率儲備為最大心率與靜息心率差值，即：年齡預計最大心率－靜息心率代謝當量方式：運動試驗最大METs的40-85%作為訓練強度第三十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動(yùndòng)時間及頻率指每次運動訓練(xùnliàn)時間和每周訓練(xùnliàn)的次數(shù)時間：10-60分鐘頻率：3次/周第三十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義美國運動醫(yī)學院制定的MI康復(kāngfù)活動第三十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義武警總醫(yī)院MI3周康復醫(yī)療(yīliáo)程序（1）第三十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義武警總醫(yī)院MI3周康復(kāngfù)醫(yī)療程序（2）第三十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心肌梗塞康復(kāngfù)運動注意事項康復訓練應以下午為宜不應在寒冷(hánlěng)或高溫季節(jié)進行康復活動后不宜在過冷或過熱的環(huán)境中沐浴避免飽餐、咖啡和濃茶后康復活動克服心理障礙，樹立正確人生觀第三十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心臟康復(kāngfù)的內(nèi)容

個體化的運動：核心部分

宣傳教育：生活方式的指導(zhǐdǎo)

心理康復：心理咨詢及心理治療

第三十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心臟(xīnzàng)康復目的（狹義）

↑運動能力↓心臟病的再發(fā)率與病死率↑生存質(zhì)量，重返(zhònɡfǎn)社會第四十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心臟康復概念(gàiniàn)的擴展心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）心血管病危險因素的康復干預（一級預防）確診冠心病的康復干預（二級預防）

減慢或逆轉(zhuǎn)病變進預防或減少心臟(xīnzàng)事件

最終目的--提高生活質(zhì)量(zhìliàng)，延長壽命第四十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義

心臟(xīnzàng)康復的適應證

原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛

PTCA術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后）植物神經(jīng)功能紊亂(wěnluàn)各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）第四十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義

臨床上已診斷冠心病的患者發(fā)生(fāshēng)心肌梗塞的危險性是無冠心病患者的5-7倍，因此二級預防的目標主要集中在預防高危病人的心臟事件復發(fā)和心臟死亡。第四十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心臟康復的現(xiàn)狀(xiànzhuàng)

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的治療（藥物、運動療法）>90%超重、飲食不合理進一步生活方式(fāngshì)的改善中獲益90%接受了預防心臟病最佳的藥物治療7%第四十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)二級預防第四十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義二級預防(yùfáng)內(nèi)容衛(wèi)生知識宣傳教育冠心病危險因素(yīnsù)干預藥物處理血運重建第四十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心血管疾病(jíbìng)的危險因素

高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動精神緊張年齡(niánlíng):男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲第四十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義許多臨床試驗表明，積極(jījí)的危險因素干預可以改善冠心病心肌梗塞預后。第四十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義SCRIPstudy（Circulation1994，89：975）冠心病心梗病人危險因素干預(gānyù)治療效果第四十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義二級預防--吸煙干預

吸煙是發(fā)生Ap和MI的確定因素(yīnsù)，可以增加再次心梗或死亡的危險。研究表明※

MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險是戒煙(jièyān)者的二倍※

CABG者繼續(xù)吸煙者預期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍第五十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義戒煙對CABG病人長期結(jié)果

對1041例CABG患者進行隨訪，手術(shù)時間為1971-1980年，其中(qízhōng)985例（95%）平均隨訪時間20年（13-26年）。

第五十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義結(jié)論

1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險。

2、CABG術(shù)后戒煙是一個重要(zhòngyào)預測低危險死亡和再次心臟干預治療的重要(zhòngyào)因素。

3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個相對高的死亡危險性（RR1.68）。第五十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義吸煙(xīyān)增加冠心病危險性的可能機制HDL-C降低(jiàngdī)（吸煙者可降低(jiàngdī)12%）血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮功能紊亂冠狀動脈痙攣冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)量儲備減少血漿纖維蛋白原濃度增高第五十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義二級預防—增加體育(tǐyù)活動60%成年人不從事體力活動體力活動減少與年齡呈相關(guān)(xiāngguān)體力活動減少與經(jīng)濟收入和教育程度呈逆相關(guān)第五十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動的益處(yìchu)_

生命在于運動

鍛煉心肺功能預防和治療心血管病的危險因素防治骨質(zhì)疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活(shēnghuó)情趣提高生活質(zhì)量第五十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機分運動組和非運動組目的：低運動量對致AS因子及其它危險因素的影響干預：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標(zhǐbiāo)：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元BP、血脂自我感覺動脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）第五十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義DNASCOstudy結(jié)果運動組與對照組比較CRP↓16%

動脈元性PAI-1基因型↓49%頸A斑塊不同(bùtónɡ)程度改善

自我感覺↑

結(jié)論低強度的規(guī)則運動→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓

同一類似研究正進一步進行（年齡↑75歲、男女）第五十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義進行(jìnxíng)運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率

方法對象：男性、踏車(tàchē)試驗（臨床需要）N=6213觀察時間：6.2年終點：死亡分組：踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679踏車（-）無心血管疾病史N=1256第五十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義進行運動(yùndòng)試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率結(jié)果

共死亡：1256例每年死亡率2.6%發(fā)生年齡(niánlíng)較大、HRmax、最大SBP/DBP、運動能力較低

MET：死亡危險最強有力的預測因子（校正后）心血管疾病患者正常人群不受β受體阻滯劑的影響

↑1MET→生成率↑12%第五十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義進行運動試驗的男性(nánxìng)研究對象的

運動能力與死亡率

結(jié)論

（男性）運動能力(nénglì)是比其他已確定心血管危險因子更強有力的死亡預測因子

NEngljMed2002；346：793-801第六十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動處方運動方式運動量（強度(qiángdù)、時間、頻率）注意事項第六十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動強度確定方式(fāngshì)

—注意達一定的閾值

運動(yùndòng)試驗：最高強度指標×安全系數(shù)

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量

無氧閾方式代謝當量（METs梅脫）年齡預計方式靶心率法主觀勞累計分方式第六十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低安全：強度＞AT→

←改善心肺(xīnfèi)功能：接近AT—明顯改善，無不適感

＜AT—無效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸(rǔsuān)↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死(cùsǐ)第六十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義代謝當量概念(gàiniàn)：1MET

=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量

安靜坐位代謝水平的倍數(shù)用途：確定運動強度評定康復心臟功能水平評定日常生活活動能力特點：不受β受體阻滯的影響

運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系

第六十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義年齡(niánlíng)預計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏）

心率表：運動總時間、目標(mùbiāo)心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)

第六十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義靶心(bǎxīn)率法運動心率(xīnlǜ)增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應—退回到前一段運動或停止運動訓練安靜(ānjìng)時心率+20次/分第六十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義自覺(zìjué)勞累分級—博格（Borg）分極表在12-16級的范圍(fànwéi)內(nèi)運動相當于最大氧耗70%（AT附近）第六十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義對自我理解的用力程度進行(jìnxíng)評估的Borg記分表Borg記分自我理解的用力程度

678非常非常輕910很輕1112輕1314有點用力1516用力1718很用力1920非常非常用力第六十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義談話運動(yùndòng)水平

運動時談話(tánhuà)無明顯氣促—運動量適宜運動中能唱歌—運動量不足第六十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動時間

每次運動總時間(shíjiān)：45-60分鐘

準備活動：15-20分訓練活動：20-30分結(jié)束活動：5-10分

第七十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動頻率(pínlǜ)與效果頻率(pínlǜ)：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓練效果）（一次運動訓練效果可持續(xù)24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓4天血脂恢復從前（可逆效應）

堅持不懈(jiānchíbùxiè)、終生治療第七十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動注意事項

醫(yī)務人員咨詢與指導，必要時監(jiān)護下進行理解個人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進）選擇適當?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度訓練警惕癥狀：如：上身(shàngshēn)不適（包括胸、臂、頸或下頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適

第七十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動(yùndòng)注意事項（續(xù)）

穿戴適當?shù)囊滦▽捤?、舒適、透氣的衣服，運動鞋）

飯后不做劇烈運動（飯后1-2小時）

根據(jù)(gēnjù)季節(jié)調(diào)節(jié)運動（天氣炎熱—減少運動量、補充水分；天寒—保暖）

當心上坡（上坡減速）運動后不宜馬上洗冷水浴或熱水浴（運動后心率恢復，汗已擦干，再行溫水淋?。┑谄呤?，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動量適宜(shìyí)主要標志

運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響(yǐngxiǎng)對話運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）第七十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動(yùndòng)量過大的標志運動(yùndòng)結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳

第七十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動量不足(bùzú)的標志

運動后身體無發(fā)熱(fārè)感、無汗心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復第七十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心臟(xīnzàng)康復的安全性危險性分層理論（臨床、分級運動試驗）

低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測

中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測

高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素(與運動有關(guān))

年齡、心臟病病情(bìngqíng)、運動強度

第七十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義運動降低心血管病的危險(wēixiǎn)因素消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運動調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解(huǎnjiě)精神緊張：減輕壓抑和焦慮

第七十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義

有一項研究表明，3106例健康人和649例有心血管癥狀(zhèngzhuàng)的人進行活動平板試驗，結(jié)果顯示：

◆25%體力最強的人平均心率112次分

◆25%體力最差的人平均心率156次分

◆體力最差的人中心血管死亡率比最強的人高8.5倍第七十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義增加體力活動減少(jiǎnshǎo)冠心病事件的機制增高HDL-C減輕胰島素抵抗(dǐkàng)減輕體重降低血壓第八十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義二級預防—糖尿病干預(gānyù)

冠心病是糖尿病的重要并發(fā)癥糖尿病患者冠心病危險增加的機制※血脂代謝(dàixiè)異?！獕焊摺逝帧葝u素抵抗第八十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義二級預防(yùfáng)—高血壓干預高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)臨床試驗：一項包括37000例高血壓患者的降壓治療(zhìliáo)表明，治療(zhìliáo)組血壓比對照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%。第八十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義高血壓作為(zuòwéi)冠心病危險因素的機制血管內(nèi)皮功能(gōngnéng)損害心臟負荷增加血管張力小易合并其他危險因素第八十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義不可調(diào)整的易患因素

家族史、年齡(niánlíng)、性別第八十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義其他(qítā)易患因素

纖維蛋白(xiānwéidànbái)原、凝血因子Ⅶ、纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解活性、纖維蛋白(xiānwéidànbái)激活劑抑制劑、高半胱氨酸、乙醇、應激、A型性格第八十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義藥物治療在二級預防(yùfáng)中的作用第八十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二級預防(yùfáng)中的價值第八十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義阿斯匹林的臨床(línchuánɡ)應用在二級預防的地位(dìwèi)穩(wěn)固、肯定副作用小，價格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴重副作用主要副作用：粒細胞減少、出血第八十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義?-腎上腺素能受體阻斷劑在冠心病心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)二級預防的應用第八十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義?-受體阻滯劑在心血管病臨床應用已達40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。

早在溶栓時代之前，許多大型臨床試驗就已經(jīng)證實心肌梗塞后長期口服?-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價值(jiàzhí)，可使再梗塞↓27%，總死亡率↓20-25%。第九十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義GoteboryMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，隨機雙盲，安慰(ānwèi)對照，隨訪時間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。第九十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義國際心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，隨機雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后(ránhòu)口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個月。早期死亡(sǐwáng)減少是由于用氨酰心安后心臟機械性并發(fā)癥減少第九十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義?-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效(liáoxiào)多個臨床試驗經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對降低急性期死亡率及再梗塞率等積極有效(yǒuxiào)。出院后心肌梗塞二級預防治療（26項研究20000病人）治療從發(fā)病后數(shù)周至半個月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長期預后，降低死亡率和再梗塞發(fā)生率。第九十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義26項研究綜合(zōnghé)分析p＜0.0001?-阻滯劑N=10452對照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%第九十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義心梗并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始，持續(xù)一年左右(zuǒyòu)，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。第九十五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義

MERIT-HF臨床試驗

?-受體阻滯劑（倍他樂克）治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床(línchuánɡ)療效

MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個月以上心功能分級(fēnjí)為Ⅱ-Ⅳ級（NYHA分類）LVEF＜40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機、雙盲、安慰、對照治療藥物：倍他樂克從12.5mg/日開始，逐漸增加至200mg/日隨訪2.4年第九十六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義MERIT-HF試驗(shìyàn)結(jié)果倍他樂克N=1990對照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%第九十七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義兩組不良反應比較(bǐjiào)?-阻滯劑對照組P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS嚴重低血壓3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第九十八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義?-阻滯劑治療心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的作用機理減少心肌氧耗，改善心臟功能。交感神經(jīng)活性↓、兒茶酚胺↓、心率減慢、收縮力↓、心室壁張力↓、舒張(shūzhāng)期灌注↑抗心律失常及鎮(zhèn)痛。交感神經(jīng)活性↓、VF閾值↑縮小梗塞面積，防止再梗、心臟破裂。心肌耗氧量↓、血壓↓、冠脈血流↑、心肌收縮力↓第九十九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義臨床(línchuánɡ)上較理想指征病人心絞痛發(fā)作與體力活動相關(guān)伴高血壓心率(xīnlǜ)快梗死后心絞痛緊張焦慮狀態(tài)快速型心律失常第一百頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義?-阻滯劑的禁忌癥

支氣管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能嚴重(yánzhòng)減退、抑郁癥、緩慢性心律失常、周圍血管疾病、低血壓第一百零一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義?-阻滯劑的臨床(línchuánɡ)應用（1）從小(cóngxiǎo)劑量開始尤其HF病人應個體化應熟記?-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應用?-阻滯劑不應突然停藥第一百零二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義?-阻滯劑的臨床(línchuánɡ)應用（2）腎功能不全者選用親脂性?-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性?-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性?-阻滯劑，但大劑量也可加重(jiāzhòng)呼吸系癥狀各種?-阻滯劑無明顯差別第一百零三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義不同?-阻滯劑對心梗死亡(sǐwáng)影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂克n=448657312.18.390.5478.113.5第一百零四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義調(diào)脂藥物在冠心病二級預防(yùfáng)中作用第一百零五頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學調(diào)查和基礎(jīchǔ)研究已證明，血脂異常在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的作用。第一百零六頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義

近幾年流行病學調(diào)查和大系列(xìliè)臨床試驗表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件(shìjiàn)減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%（p＜0.001），總死亡率減少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目標第一百零七頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義他汀類對心血管作用(zuòyòng)效果第一百零八頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義重要(zhòngyào)他汀類臨床試驗設計第一百零九頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義4S研究(yánjiū)結(jié)果第一百一十頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義WOSCOPS研究(yánjiū)第一百一十一頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義CARE研究(yánjiū)第一百一十二頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義LIPTD研究(yánjiū)第一百一十三頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義調(diào)脂藥物對冠心病心肌梗塞

二級預防(yùfáng)的作用機制調(diào)整血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓改善血管內(nèi)皮功能(gōngnéng)抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細胞增長和遷移第一百一十四頁，共一百二十八頁。心臟康復的概念和意義危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥物(yàowù)治療高度危險<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥

可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險>20%)考慮藥物選用)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險10-20%)考慮藥物選用)中度危險<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險因子(10年危險<10%)低度危險<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor