內(nèi)分泌科常用試驗(yàn)及檢查

內(nèi)分泌科常用試驗(yàn)及檢查內(nèi)分泌科常用試驗(yàn)及檢查內(nèi)分泌科常用試驗(yàn)及檢查V:1.0精細(xì)整理，僅供參考內(nèi)分泌科常用試驗(yàn)及檢查日期：20xx年X月氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)一、適應(yīng)證:判斷干燥綜合征患者有無合并不完全型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。二、禁忌證:癥狀典型或已有明顯的酸中毒者。三、試驗(yàn)前準(zhǔn)備：試驗(yàn)前停用堿性藥物2天。四、試驗(yàn)方法1.三天法:口服氯化銨（有肝病者改用氯化鈣），按計(jì)算,成人均為6克，分3-4次口服,連用3天,第3天收集尿液，每小時(shí)1次，共5次，測定每次尿的pH值。比較服藥前和服藥日血CO2CP和尿pH值。小時(shí)單劑量法:1次服用氯化銨kgw,服藥后3小時(shí)到8小時(shí)收集尿液，每小時(shí)1次，測尿的pH值。五、結(jié)果判定正常人一般服藥2小時(shí)后，尿pH值應(yīng)低于,此時(shí)可停止試驗(yàn)。如果每次尿pH值均大于，可診斷為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(distalrenaltubularacidosis)，亦稱經(jīng)典型RTA(DRTA，ⅠTypeRTA)，是由于遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙，尿NH4+及可滴定酸排出減少所致的疾病。其臨床特征是高氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿液不能酸化(尿pH＞6)等腎小管性酸中毒(RTA)是一個(gè)綜合征，臨床上較常見。由于腎小管功能障礙，腎排酸大大減少，導(dǎo)致代謝性酸中毒。（1）尿銨測定：正常人每日尿排NH+4量約為40mmol/日，腎功能正常而有代謝性酸中毒時(shí)尿NH+4排出可增高達(dá)300mmol/日。當(dāng)腎小管酸中毒時(shí)尿NH+4不增加，有助于DRTA的診斷，尿NH+4排量＜40mmol/日提示腎小管排泌H+障礙。（2）氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)：口服氯化銨（kg·d），每日分3～4次，連服3日，每天測血和尿pH（血pH值＜時(shí)應(yīng)停用）及血鈉。若尿pH最低仍大于考慮DRTA。也可做簡易氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)。kg在1小時(shí)內(nèi)服完，服后3～8小時(shí)，每小時(shí)收集血和尿測pH。（3）碳酸氫鈉負(fù)荷試驗(yàn)：靜脈注射％NaHCO3，以1～2ml/分的速度滴入，每15～30分鐘直立位排尿1次，測尿pH和PCO2，直到連續(xù)3次尿pH均達(dá)到以上為止。在兩次尿中間取血測血PCO2。也可采用口服法：在試驗(yàn)日晚禁水，分次口服NaHCO3200mmol。次日晨同時(shí)收集尿，取血測PCO2。正常情況下尿HCO-3增高到150mmol/L或尿pH＞時(shí)尿PCO2應(yīng)大于（70mmHg）或超過血（20mmHg），若尿與血PCO2之差小于15mmHg時(shí)，高度提示DRTA。（4）硫酸鈉負(fù)荷試驗(yàn)：試驗(yàn)前數(shù)日開始低鹽飲食（Na入量20mmol/日，3天），試驗(yàn)前12小時(shí)口服9α-氟氫考地松1mg或在試驗(yàn)前12小時(shí)及4小時(shí)二次注射DOCA5mg后，開始靜脈注射4％Na2SO4500ml于40～60分鐘內(nèi)滴入（兒童可酌減量如7～10ml/kg），注射完后收集2～3小時(shí)尿測尿pH，正常人應(yīng)＜，尿pH＞為異常。本試驗(yàn)有助于DRTA發(fā)病機(jī)制的鑒別。（5）X線檢查：腹部平片在病程長的可見腎結(jié)石和/或腎鈣化。腕部骨及長骨干骺端可見佝僂病或纖維性骨炎的改變。鹽負(fù)荷試驗(yàn)1.急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)1977年由美國學(xué)者Lufl首先報(bào)道用于臨床研究，其基本方法是：于4h內(nèi)靜脈輸注生理鹽水2000ml作為鈉負(fù)荷期，嗣后3天于低鹽飲食(10mmol/d)下，每天口服呋塞米，40mg,每8小時(shí)1次為減鈉期，觀察輸注生理鹽水前、后平均血壓的增幅值和減鹽后平均血壓的減幅值綜合判定是否為鹽敏感者，具體標(biāo)準(zhǔn)為：鹽負(fù)荷末的平均血壓較基礎(chǔ)血壓值增幅≥5mmHg或者減鹽期末的平均血壓較基礎(chǔ)值減幅≥10mmHg者即判為鹽敏感者，小于上值為鹽不敏感者，處于二者之間者為中間型。意大利學(xué)者Ferrucck，Galletti等隨后(1997)對前述方法進(jìn)行了改良，將減鹽、縮容時(shí)間改為1天，飲食鈉攝入量仍為10mmol/d，呋塞米劑量改為，分別于8am、2pm和8pm口服，測量次日晨8時(shí)的血壓為減鹽、縮容后的血壓，認(rèn)為用這種方法在多數(shù)患者能夠確切地預(yù)測限制食鹽攝入后的血壓反應(yīng)。我們近年來在臨床及基層流行病學(xué)調(diào)查中對前述方法進(jìn)行了進(jìn)一步修改，將縮容期移至靜脈鹽水負(fù)荷后即刻服呋塞米40mg，監(jiān)測其后2h的血壓變化。凡鹽負(fù)荷后平均血壓的增幅與服呋塞米后2h末較服前平均血壓的減幅值之和≥15mmHg者即判為鹽敏感者。根據(jù)我們用改良的急性靜脈鹽水負(fù)荷與慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行的對比表明，二者鹽敏感性檢出符合率為100%。

2.慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)多數(shù)學(xué)者均采用高鹽飲食期與低鹽飲食期相結(jié)合的慢性方法確定鹽敏感性。高鹽飲食期每天的鹽負(fù)荷量依據(jù)不同人群的飲食習(xí)慣，從180mmol到1600mmol不等，鹽負(fù)荷時(shí)間l周至數(shù)周不等。我們曾對23名血壓正常的志愿者進(jìn)行了慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)，在3天平衡飲食的基礎(chǔ)上高鹽期1周，每天鹽攝入量393mmol，7天低鹽期，每天鹽攝入量51mmol，按Sullivan推薦的標(biāo)準(zhǔn)，高鹽飲食期平均血壓較平衡飲食期增幅>5mmHg和(或)與低鹽飲食期平均血壓減幅之和≥10mmHg者判定為鹽敏感性;未逾此值者為鹽不敏感。我們發(fā)現(xiàn)，慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)鹽敏感者血壓的明顯升高在高鹽飲食的第6天;而低鹽飲食期的血壓減幅反應(yīng)則出現(xiàn)較快，89%的鹽敏感者在第3天。

奧曲肽顯像技術(shù)近幾年，一個(gè)又一個(gè)疑難病例、一次又一次被核醫(yī)學(xué)科利用奧曲肽（99mTc－TOC）顯像技術(shù)精確診斷定位后成功手術(shù)。到底何為99mTc－TOC顯像，讓我們細(xì)細(xì)道來。生長激素抑制素（SST），簡稱生長抑素，是一種由14個(gè)氨基酸組成的小分子肽類激素，它是廣泛分布于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)肽，以腦、周圍神經(jīng)元、胰腺及胃腸道內(nèi)密度最高。它的生長抑制作用是通過細(xì)胞膜表面的生長抑素受體（SSTR）介導(dǎo)的。生長抑素受體是一種糖蛋白，目前發(fā)現(xiàn)有5種亞型（SSTR1－5），不同種類的腫瘤表達(dá)的受體亞型不同，即使同種類型的腫瘤也有差別，其中大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達(dá)SSTR2。在病理狀態(tài)下，某些腫瘤細(xì)胞表面出現(xiàn)SSTR的過度表達(dá)。這些腫瘤主要來源于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），如胰腺內(nèi)分泌腫瘤、垂體腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等。由此，將放射性示蹤劑標(biāo)記的生長抑素類似物引入體內(nèi)，與這些腫瘤表面的受體特異性結(jié)合，從而使腫瘤顯像，即生長抑素受體顯像（SRI），這是一種診斷NET既敏感而又特異的顯像技術(shù)。另外，它對神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，淋巴瘤及其他如乳腺癌、腎癌及小細(xì)胞肺癌等診斷靈敏度也相當(dāng)高。但是，由于天然生長抑素血漿半衰期只有短暫的2分鐘，在體內(nèi)可迅速被血漿和組織蛋白酶降解，不適合臨床應(yīng)用。為了得到代謝穩(wěn)定、體內(nèi)降解緩慢、具有長時(shí)間生物活性的SST類似物，研究人員合成了奧曲肽，它對SSTR2和SSTR5具有高度親和力。與其他影像學(xué)的比較：對于NET患者，99mTc－TOC顯像的最大優(yōu)勢是功能和全身顯像，是一種特異性較高的診斷方法。CT、MRI等通常應(yīng)用于臨床高度懷疑有病變的部位，但對一些特殊部位的病變檢出率較低，尤其是胰腺曾經(jīng)行手術(shù)的患者，局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，更難判定。80％以上的胰腺內(nèi)分泌腫瘤以表達(dá)SSTR2為主，因此99mTc－TOC顯像對其定位有巨大的價(jià)值。普通的胸部CT平掃，對位于心臟部位的腫瘤不敏感，難以檢出或易漏診。因此，當(dāng)臨床高度懷疑NET，而傳統(tǒng)的顯像技術(shù)未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，99mTc－TOC顯像可明顯提高檢出率，尤其是某些特殊的意想不到或少見部位的腫瘤。即使CT、MRI或超聲已經(jīng)發(fā)現(xiàn)病變，追加進(jìn)行99mTc－TOC顯像，對患者的病變情況可有更全面的估計(jì)。99mTc－TOC顯像還能用來評(píng)價(jià)是否能接受90Y－DOTA－tate治療及其治療效果。99mTc－TOC顯像可以評(píng)價(jià)NET患者手術(shù)的徹底性，觀察有無殘余灶以及隨訪是否復(fù)發(fā)；也可以評(píng)價(jià)其他治療方法的療效，如化療等。水負(fù)荷試驗(yàn)(l）原理：在高滲尿情況下，可采用水負(fù)荷試驗(yàn)予以鑒別，正常人水負(fù)荷可以抑制腺垂體AVP釋放。一般當(dāng)血鈉大于125mmoFL時(shí)才可行此試驗(yàn)，否則有誘發(fā)水中毒的危險(xiǎn)。當(dāng)血鈉低于125mm0l/L時(shí)，可先限水使血鈉上升后再做。(2）方法：在上午6時(shí)患者排空膀朧，至7:30留第一次尿標(biāo)本，測定尿量及尿滲透壓，同時(shí)給水IL（或20mFkg）。在1o一20分鐘內(nèi)飲完，平臥5小時(shí)，在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿一次，共5次。在排尿間隔期即7:oo、8:oo、9:oo、10:oo、11:oo各抽血作血漿滲透壓檢查。(3）結(jié)果判斷：正常人水負(fù)荷時(shí)均有利尿作用，于5小時(shí)內(nèi)有80％水排出，尿滲透壓降低至100mosm/（kg·H20)（比密為1.003左右），比血漿滲透壓低。而本病患者尿量少于攝人水量40%，且不能排泄低滲尿，尿滲透壓大于血漿滲透壓，偶爾SIAVP患者在嚴(yán)格限鈉后尿滲透壓可低于血漿滲透壓，但尿滲透壓仍不能降低到理想程度仁仍大于100mosm/（kg·H20）〕。骨饑餓綜合征骨饑餓綜合征是以骨脫鈣、骨變形、病理性骨折、高血鈣、腎結(jié)石等一系列病理活動(dòng)過程為主要表現(xiàn)的疾病的總和。臨床少見，主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性三大類。原發(fā)性骨饑餓綜合征可根據(jù)血鈣增多、血磷降低、血堿性磷酸酶升高，臨床表現(xiàn)、B超、Cr、X線等術(shù)前診斷并不十分困難，但由于該病臨床少見，國內(nèi)積累病例不過1000余例，臨床上往往由于癥狀分散，且多數(shù)按“風(fēng)濕”、“骨病”等治療，當(dāng)出現(xiàn)了全身骨痛、肌無力、反復(fù)病理性骨折及腎結(jié)石時(shí)才被確診，所以病程較長，多屬中晚期。

疾病分類/性質(zhì)病理生理學(xué)醫(yī)源性疾病

累及的系統(tǒng)/器官內(nèi)分泌/代謝系統(tǒng)骨骼、軟骨、關(guān)節(jié)

病因/病理·病因營養(yǎng)物質(zhì)缺乏

饑餓骨綜合征/恢復(fù)缺陷—臨床表現(xiàn)

癥狀骨痛胸骨骨腫脹

體征長骨壓痛胸骨壓痛喘鳴

饑餓骨綜合征/恢復(fù)缺陷—輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)·臨床化學(xué)檢驗(yàn)蛋白質(zhì)氨基酸測定骨鈣素升高脂質(zhì)及代謝物測定血清磷脂升高電解質(zhì)/酸堿平衡測定血清鈣降低

饑餓骨綜合征/恢復(fù)缺陷—疾病關(guān)系

并發(fā)癥手足搐搦醫(yī)源性病癥/并發(fā)癥低鈣血癥骨膜炎饑餓骨綜合征/缺乏恢復(fù)

饑餓骨綜合征/恢復(fù)缺陷—診斷措施/步驟

篩查性措施血清鈣測量骨鈣素測量磷脂測量

饑餓骨綜合征/恢復(fù)缺陷—治療

藥物治療·一線藥物磷酸鹽/磷酸鉀堿性磷酸酶的意義堿性磷酸酶是廣泛分布于人體各臟器器官中，其中以肝臟為最多其次為腎臟，骨骼、腸、和胎盤等組織,。這種酶能催化核酸分子脫掉5’磷酸基團(tuán)，從而使DNA或RNA片段的5’-P末端轉(zhuǎn)換成5’-OH末端。但它不是單一的酶，而是一組同功酶。目前已發(fā)現(xiàn)有AKP1、AKP2、AKP3、AKP4、AKP5與AKP6六種同功酶。其中第1、2、6種均來自肝臟，第3種來自骨細(xì)胞，第4種產(chǎn)生于胎盤及癌細(xì)胞，而第5種則來自小腸絨毛上皮與成纖維細(xì)胞。血清中的ALP主要來自肝臟和骨骼。生長期兒童血清內(nèi)的大多數(shù)來自成骨細(xì)胞和生長中的骨軟骨細(xì)胞，少量來自肝。當(dāng)肝臟受到損傷或者障礙時(shí)經(jīng)淋巴道和肝竇進(jìn)入血液，同時(shí)由于肝內(nèi)膽道膽汁排泄障礙，反流入血而引起血清堿性磷酸酶明顯升高。[1]?堿性磷酸酶偏高的原因可以分為生理性原因和病理性原因，具體討論如下：1、生理性原因兒童骨骼發(fā)育期、孕婦、骨折愈合期，這些情況下骨組織中的堿性磷酸酶很活躍，所以檢測時(shí)值會(huì)偏高。2、病理性原因當(dāng)人體患有阻塞性黃疸、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、膽汁淤積性肝炎等時(shí)，肝細(xì)胞過度制造ALP，經(jīng)淋巴道和肝竇進(jìn)入血液，同時(shí)由于膽汁排泄障礙，反流入血，引起血清中的堿性磷酸酶偏高。3、骨骼有病時(shí)，例如佝僂病、骨上腫瘤、軟骨病等。4、其他不是很常見的疾病，例如腎病、嚴(yán)重性貧血、甲狀腺機(jī)能不全、白血病等[2]。胰島素的種類糖尿病是一種常見的、有一定遺傳傾向的內(nèi)分泌代謝疾病，以慢性高血糖為其特點(diǎn)，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。本病如未及時(shí)診治或控制不良，可引起心血管、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥，并可在應(yīng)激下誘發(fā)昏迷。胰島素是治療糖尿病的主要藥物之一。目前，在我國臨床上常用胰島素制劑按起效的時(shí)間長短分為如下幾種：1、超短效胰島素：有優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）和諾和銳（門冬胰島素）等。本品注射后10～20分鐘起效，40分鐘為作用高峰，作用持續(xù)時(shí)間3～5小時(shí)，可餐前注射。2、短效胰島素：有豬和人胰島素兩種。諾和靈R、優(yōu)泌林R和甘舒霖R為人胰島素。本品注射后30分鐘開始作用，持續(xù)5～7小時(shí)，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴，一般在餐前30分鐘皮下注射。3、中效胰島素：有諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小時(shí)起效，6～8小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間為14～16小時(shí)。作用持續(xù)時(shí)間的長短與注射的劑量有關(guān)。中效胰島素可以和短效胰島素混合注射，亦可以單獨(dú)使用。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。4、長效胰島素（包括魚精蛋白鋅胰島素）：如來得時(shí)（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素），本品一般為每日傍晚注射，起效時(shí)間為小時(shí)，作用可平穩(wěn)保持22小時(shí)左右，且不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；國產(chǎn)長效胰島素是魚精蛋白鋅豬胰島素，早已在臨床使用。本品注射后4小時(shí)開始起效，8～12小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間約24小時(shí)，其缺點(diǎn)是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點(diǎn)滴。5、預(yù)混胰島素：是將短效與中效胰島素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）預(yù)先混合的胰島素制劑，如諾和靈30R為30%諾和靈R與70%諾和靈N預(yù)先混合的胰島素。選擇30/70或50/50、70/30是根據(jù)病人早餐后及午餐后血糖水平來決定早餐前一次劑量皮下注射；根據(jù)病人晚餐后及次日凌晨血糖水平來決定晚餐前皮下注射劑量。胰島素適應(yīng)證：適用于Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病患者藥物降糖效果不佳者、糖尿病伴酮癥酸中毒、大手術(shù)前后、妊娠期糖尿病、糖尿病伴嚴(yán)重肝病、繼發(fā)性糖尿病等。合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)者、口服降糖藥治療繼發(fā)失效者、難以分型的消瘦糖尿病患者，均可使用胰島素治療。中效胰島素【別名】低精鋅胰島素;中效胰島素;中性精蛋白鋅胰島素,低精蛋白鋅胰島素,低精蛋白胰島素【外文名】IsophandInsulin,InsulinNPH【適應(yīng)癥】用于一般中、輕度糖尿病。治療重度糖尿病需與正規(guī)胰島素合用，使作用出現(xiàn)快而維持時(shí)間長。也可與長效類胰島素制劑合用，以延長作用時(shí)間。對于血糖波動(dòng)較大，不易控制的病人適合選用本品?！居昧坑梅ā科は伦⑸?，每日早餐前半小時(shí)注射1次，一般從小劑量開始，用量視病情而定。如每日用量超過40單位者，應(yīng)分2次注射?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用藥過量或注射后未按規(guī)定時(shí)間進(jìn)食，可表現(xiàn)為饑餓感、心悸、心動(dòng)過速、出汗、震顫，甚至驚厥及昏迷等低血糖反應(yīng)?？煽诜撬?，昏迷者應(yīng)靜注高滲葡萄糖液直至清醒。本品引起低血糖反應(yīng)常發(fā)生于皮下注射后8～12小時(shí)，初次用藥尤需注意。2.可因制劑不純而引起過敏反應(yīng)，如蕁麻疹與紫癜。偶有引起過敏性休克，其處理方法同胰島素。3.因作用緩慢，不能用于搶救糖尿病性昏迷。4.產(chǎn)生抗體而發(fā)生耐藥性時(shí)，則需要更換制劑。5.本品靜置后可分為兩層，皮下注射前必須搖勻。注射器消毒時(shí)不要用堿性物質(zhì)。長效胰島素【別名】長效胰島素;精鋅胰島素;魚精蛋白鋅胰島素,精蛋白鋅胰島素【外文名】ProtamineZincInsulin,PZI【適應(yīng)癥】用于輕型和中型糖尿病?！居昧坑梅ā坑谠顼埱鞍胄r(shí)皮下注射１次，劑量根據(jù)病情而定，一般約每２～４ｇ尿糖用本品１單位。每日用量一般為１０～２０單位。亦可與正規(guī)胰島素合用治療重度成年型或青年型糖尿病病人，與正規(guī)胰島素的用量比為１:２～３。【注意事項(xiàng)】1.本品不能用于靜注。2.靜置后可分為兩層，使用前必須搖勻。3.注射器消毒時(shí)不要用堿性物質(zhì)。4.出現(xiàn)低血糖較遲，約在注射１２小時(shí)以后。出現(xiàn)癥狀后需用糖量比正規(guī)胰島素多。5.因作用緩慢，不能用于搶救糖尿病昏迷病人?！疽?guī)格】針劑：每支４００單位（１０ｍｌ）、８００單位（１０ｍｌ）?！咀饔谩恐饕峁┗A(chǔ)水平的胰島素濃度。【毒副作用】1、變態(tài)反應(yīng)：注射部位出現(xiàn)紅、癢。2、脂肪萎縮：注射部位凹陷。3、皮下硬結(jié)、潰爛。4、脂肪肥大：經(jīng)常在同一部位注射，尤其是較瘦的人容易發(fā)生。如果注射時(shí)疼痛減輕，這就是皮下脂肪堆積的表現(xiàn)，脂肪堆積部位的胰島索吸收很慢，會(huì)影響血糖的控制，因此應(yīng)及時(shí)更換注射部位。5、體重增加：體重增加會(huì)抑制胰島素的作用，使患者需要胰島素的量增加，形成惡性循環(huán)。6、低血糖是胰島素最常見和最嚴(yán)重的副作用。前白蛋白的意義前白蛋白[1]（Prealbumin,PA），分子量萬，由肝細(xì)胞合成，在電泳分離時(shí)，常顯示在白蛋白的前方，其半衰期很短，僅約12小時(shí)。因此，測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全、比之白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性。正常值不同的人群，前白蛋白[2]的正常值是不同的，具體如下：（1）1歲左右的兒童前白蛋白正常值是100mg/L；（2）1-3歲的孩子前白蛋白的正常范圍是168-281mg/L；（2）成人則在280-360mg/L。一般來說病越重，前白蛋白值越低。生理功能PA除了作為組織修補(bǔ)的材料外，還可視為一種運(yùn)載蛋白，它結(jié)合T4與T3，而對T3親和力更大，PA與視黃醇結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，具有運(yùn)載維生素A的作用。臨床意義除了作為一種靈敏的營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，PA在急性炎癥、惡性腫瘤、肝硬化或腎炎時(shí)其血濃度下降。1．肝臟疾病時(shí)前白蛋白更敏感，有人認(rèn)為有30%白蛋白正常的肝病患者的前白蛋白減少，壞死后肝硬化幾乎是零。肝硬化肝細(xì)胞壞死較輕，前白蛋白變化不大，預(yù)后較好，當(dāng)病情改善時(shí)，前白蛋白亦迅速升高；2．亞急性肝壞死前白蛋白一直在低值，故前白蛋白可用作判斷肝病預(yù)后指標(biāo)。肝癌以及阻塞性黃疸患者均可降低，其降低程度與病情有密切關(guān)系；3．結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素檢測對不同類型肝臟疾病和非肝臟疾病有鑒別意義，如前白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均增高，多屬急性肝臟疾病，如前白蛋白不增高，僅轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素增高則應(yīng)考慮非肝臟本身疾??；4．腎病綜合征前白蛋白不僅不減少，而且在飲食充分時(shí)還可以升高。營養(yǎng)不良負(fù)氮平衡時(shí)前白蛋白減少。皮膚瘙癢的病因一、皮膚瘙癢的內(nèi)因：（1）神經(jīng)精神系統(tǒng)障礙：腦動(dòng)脈硬化、脊髓癆、神經(jīng)衰弱也可以發(fā)生全身性或限局性的皮膚瘙癢。在臨床上常見有神經(jīng)官能癥病人有某種幻覺，認(rèn)為皮膚內(nèi)有蟲而覺癢，有的養(yǎng)成搔抓的習(xí)慣。（2）內(nèi)臟疾病：胃、腸、肝、腎等內(nèi)臟器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性疾病，尤其是糖尿病、尿毒癥、肝臟病的病人，覺得常常有全身泛發(fā)的瘙癢；某些腫瘤如白血病、淋巴肉瘤、何杰金氏病、蕈樣肉芽腫、及惡性淋巴瘤的病人發(fā)生皮膚瘙癢。（3）內(nèi)分泌的障礙：某些婦女在妊娠期常有瘙癢癥，一般在產(chǎn)后消失，月經(jīng)紊亂或卵巢疾病常引起女陰瘙癢癥。老年人的皮膚瘙癢可能與體內(nèi)性激素水平降低有關(guān)。甲狀腺疾病的病人可以有瘙癢癥。二、皮膚瘙癢的外因：1、可以引起泛發(fā)性或限局性瘙癢。溫度的變化常常引起皮膚的瘙癢，冬季搔癢癥與夏季瘙癢癥的患者對氣候的變化極為敏感。被褥太熱，突然受熱或遇寒皆可能引起瘙癢的發(fā)作。2、機(jī)械性磨擦或理化因素的刺激也是引起皮膚瘙癢的原因之一。例如某些人對羊毛敏感，某些堿性過強(qiáng)的肥皂，穿著化纖的毛織品等。3、由消毒劑、殺蟲劑、除臭劑、染料等刺激物皆能使局部皮膚發(fā)癢。除上述以外，皮膚瘙癢的原因還可能由病灶的感染、藥物、飲食（酗酒）、食物過敏及寄生蟲或真菌的感染均可引起全身性或限局性瘙癢。以下一些疾病往往也可引起皮膚瘙癢：膽酸濃度過高膽酸在血中的濃度增高時(shí)，會(huì)沉積于皮膚，導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚瘙癢。因此，當(dāng)皮膚發(fā)癢又發(fā)黃時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢查一下肝和膽，看是否患有膽結(jié)石。血中鈣、磷過高血中的鈣、磷濃度過高也會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)癢。如果此時(shí)皮膚較干燥，并同時(shí)伴尿頻、尿急、腰痛，甚至小便如水樣，或尿少等情況，就要想到腎臟病的可能。慢性腎炎患者進(jìn)入尿毒癥期，因血液中尿毒素及蛋白衍生物增高，常引起全身性皮膚瘙癢。內(nèi)分泌紊亂如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，由于皮膚的血液循環(huán)加快，皮膚溫度增高，導(dǎo)致皮膚發(fā)癢，尤以睡覺后瘙癢更??；糖尿病患者由于血糖增高，身體防御病菌的能力降低，易受細(xì)菌和真菌感染，也會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)衰弱、大腦動(dòng)脈硬化的病人，常發(fā)生陣發(fā)性瘙癢；腦瘤患者當(dāng)病變浸潤到腦室底部時(shí)，也常引起劇烈而持久的瘙癢，且這種瘙癢僅限于鼻孔部位。某些淋巴系統(tǒng)腫瘤如葷樣肉芽腫、何杰金氏病等或骨髓增生疾患者，常伴有全身性瘙癢。因此，當(dāng)皮膚瘙癢并伴有其他癥狀時(shí)，決不能等閑視之，不要“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，最好到醫(yī)院查明原因，對癥下藥。GLP-1類似物：糖尿病治療的新道路社會(huì)發(fā)展和生活水平的提高影響著人們的生活方式，同時(shí)也使人群的年齡結(jié)構(gòu)和疾病構(gòu)成發(fā)生了較大的變化。在過去的30年中，全球和我國的2型糖尿?。═2DM）患病率急劇上升，給社會(huì)帶來了日益沉重的負(fù)擔(dān)。總體來說，目前T2DM的控制達(dá)標(biāo)率較低，且在過去5年中未能進(jìn)一步提高。目前臨床上使用的降糖藥物，在保護(hù)胰島β細(xì)胞功能方面也尚無突破性進(jìn)展。因此尋找新的治療機(jī)制和研發(fā)新藥物是提高T2DM治療達(dá)標(biāo)率的希望之一，而胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物的問世，是這方面的一個(gè)成功典范。1.腸促胰素的發(fā)現(xiàn)及治療潛力上世紀(jì)80年代，生理學(xué)研究顯示，葡萄糖口服可比靜脈輸注引起更強(qiáng)的胰島素分泌，提示可能存在促進(jìn)胰島素分泌的內(nèi)源性物質(zhì)，該物質(zhì)僅在口服葡萄糖時(shí)分泌，呈葡萄糖依賴式地增加胰島素的釋放。后來人們發(fā)現(xiàn)，小腸內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的一種激素可調(diào)節(jié)胰島對進(jìn)餐的反應(yīng)，該激素在餐后會(huì)促進(jìn)胰島素的適量分泌，因而被命名為腸促胰素（Incretin），餐后胰島素總量的60%是在其作用下分泌的。進(jìn)一步研究顯示，人體的腸促胰素主要有兩種，分別是GLP-1和葡萄糖依賴的促胰島素多肽（GIP），其作用均由相應(yīng)的特異性受體介導(dǎo)。人體研究顯示，T2DM患者口服和輸注葡萄糖后，胰島素分泌量的差異降低，提示腸促胰素作用減弱；T2DM患者餐后GIP水平與健康人相當(dāng)，而GLP-1的水平顯著低于健康人，表明T2DM患者存在GLP-1缺乏。另一方面，GLP-1較GIP具有更強(qiáng)的促胰島素分泌作用，并有抑制餐后胰高血糖素分泌、延緩胃排空、抑制攝食等GIP所不具備的生理作用。因此GLP-1比GIP更適合成為治療T2DM的靶點(diǎn)，開發(fā)提高GLP-1水平的藥物具有重要的臨床價(jià)值。的作用機(jī)制和特點(diǎn)GLP-1可作用于人體的多個(gè)器官和組織，并產(chǎn)生有利的生理學(xué)作用醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理：高血糖時(shí)促進(jìn)胰島素分泌并抑制胰高血糖素分泌,持續(xù)輸注GLP-1可顯著降低T2DM患者的空腹和餐后血糖水平。連續(xù)輸注6周GLP-1后，T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）可顯著降低。即使對于磺脲類藥物失效的T2DM患者，輸注GLP-1仍能引起顯著的降糖和促胰島素分泌作用。與其他胰島素促泌劑不同的是，GLP-1促進(jìn)胰島素分泌的作用依賴于較高葡萄糖水平，在正常和較低葡萄糖水平下，GLP-1促胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌的作用很弱醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。細(xì)胞水平的研究顯示，在低葡萄糖水平下，GLP-1與β細(xì)胞上的G蛋白偶聯(lián)受體特異性結(jié)合后，僅引起鈣離子少量內(nèi)流和胰島素微量釋放，而高血糖時(shí)，β細(xì)胞內(nèi)的三磷酸腺苷/二磷酸腺苷（ATP/ADP）比值升高，ATP依賴的鉀通道開放使β細(xì)胞復(fù)極化延遲，GLP與其受體結(jié)合后可引起鈣離子長時(shí)間內(nèi)流，并導(dǎo)致較多的胰島素釋放。GLP-1促進(jìn)胰島素分泌的作用呈葡萄糖依賴性，使得升高GLP-1水平的藥物基本不會(huì)引起低血糖。此外，GLP-1在葡萄糖攝入前連續(xù)輸注3小時(shí)，可顯著改善胰島素的第一時(shí)相分泌，表明其促胰島素分泌作用比較符合正常的生理模式。保護(hù)β細(xì)胞β細(xì)胞功能衰退是T2DM疾病進(jìn)展的核心原因。GLP-1連續(xù)輸注6周可顯著改善T2DM患者的β細(xì)胞功能。在動(dòng)物試驗(yàn)和體外研究中，GLP-1還能激活β細(xì)胞再生，保護(hù)人β細(xì)胞的正常形態(tài)，并且抑制β細(xì)胞的凋亡。這一特性使GLP-1有希望遏制T2DM的疾病進(jìn)展，引起了糖尿病學(xué)界極大的關(guān)注。胰腺外作用注射GLP-1可延緩胃排空，長期輸注后尚可作用于下丘腦攝食中樞，增加飽脹感并抑制進(jìn)食，這也有利于T2DM患者控制血糖和體重。已知心肌細(xì)胞也有GLP-1的特異性受體，GLP-1與之結(jié)合后，可以模擬胰島素樣作用，增加心肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取。在重度充血性心衰患者中進(jìn)行的臨床研究顯示，此類患者長期輸注GLP-1，可以改善左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）并增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。的藥理學(xué)作用及其面臨的問題盡管GLP-1具有多種治療T2DM的有益機(jī)制，將其作為藥物用于臨床，長期以來卻有難度。GLP-1進(jìn)入人體后，可被廣泛存在的二肽基肽酶-4（DPP-4）快速降解，半衰期僅為1～2分鐘。因此，如使用天然GLP-1治療T2DM，只有持續(xù)輸注才能將其濃度保持在有效水平。而對于T2DM這種慢性疾病的治療，持續(xù)輸注的用藥方式無疑會(huì)限制GLP-1的應(yīng)用。為使GLP-1應(yīng)用于臨床，有兩種思路是可行的：對GLP-1進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，使其不易被DPP-4降解；或是抑制DPP-4，延緩內(nèi)源性GLP-1的降解使其水平升高。目前，GLP-1類似物和DPP-4抑制劑這兩個(gè)類別均已有藥物獲得FDA審批用于治療T2DM，并顯示出較好的安全性和降糖療效。從目前的臨床數(shù)據(jù)看，GLP-1類似物升高GLP-1水平、降低HbA1c和餐后血糖的效果很可能優(yōu)于DPP-4抑制劑，并可較DPP-4抑制劑更有效地發(fā)揮延遲胃排空、減少熱量攝入和改善胰島功能等作用。DPP-4不僅可降解GLP-1，還可降解包括GIP在內(nèi)的多種肽類。應(yīng)用DPP-4抑制劑后，GLP-1、GIP等多種受DPP-4降解的多肽水平均可升高。如前所述，GIP不具備降低胰高血糖素分泌、抑制攝食和胃排空等GLP-1所具備的功能。此外，在T2DM患者中并未觀察到GIP缺乏，但發(fā)現(xiàn)了類似于GIP抵抗的狀況，使GIP作用減弱。因此DPP-4抑制劑升高GIP的作用對T2DM并無明顯的治療價(jià)值。其他受DPP-4降解的肽類水平升高后產(chǎn)生的作用尚待研究。而GLP-1類似物可較DPP-4抑制劑更加強(qiáng)效、特異地升高GLP-1水平，更充分地發(fā)揮降糖作用?？偨Y(jié)腸促胰素是一類由小腸分泌、在口服葡萄糖后可促進(jìn)胰島素分泌的肽類激素；腸促胰素包括GLP-1和GIP，T2DM患者存在GLP-1缺乏，升高GLP-1具有治療價(jià)值；GLP-1可呈葡萄糖依賴性地促進(jìn)胰島素分泌并降低胰高血糖素的分泌，還具有保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能，并可能發(fā)揮心肌保護(hù)等有益作用；GLP-1類似物和DPP-4抑制劑均可以升高GLP-1水平，并具有很少引起低血糖、延緩β細(xì)胞功能衰退和減少進(jìn)食等優(yōu)點(diǎn)；GLP-1類似物的降糖效果可能優(yōu)于DPP-4抑制劑，DPP-4抑制劑升高GIP水平的作用對T2DM沒有明顯的治療價(jià)值。β2微球蛋白科技名詞定義中文名稱：β2微球蛋白英文名稱：β2-microglobulin;β2-m;β2M定義1：即MHCI類分子β鏈。其以非共價(jià)鍵與MHCI類分子重鏈結(jié)合。應(yīng)用學(xué)科：免疫學(xué)（一級(jí)學(xué)科）；免疫系統(tǒng)（二級(jí)學(xué)科）；主要組織相容性復(fù)合體和遺傳（三級(jí)學(xué)科）定義2：人血漿中的一種蛋白質(zhì)，由99個(gè)氨基酸殘基組成。其一級(jí)結(jié)構(gòu)、三級(jí)結(jié)構(gòu)均和免疫球蛋白中恒定區(qū)的結(jié)構(gòu)域極其相似。也是Ⅰ型主要組織相容性復(fù)合體的一個(gè)組分。其血漿中的水平可以作為多種疾病的指標(biāo)。應(yīng)用學(xué)科：生物化學(xué)與分子生物學(xué)（一級(jí)學(xué)科）；氨基酸、多肽與蛋白質(zhì)（二級(jí)學(xué)科）本內(nèi)容由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)審定公布β2微球蛋白是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為11800，它是細(xì)胞表面人類淋巴細(xì)胞抗原（HLA）的β鏈（輕鏈）部分（為一條單鏈多肽），分子內(nèi)含一對二硫鍵，不含糖；廣泛存在于血漿、尿液、腦脊液、唾液以及初乳中。正常人β2—微球蛋白的合成率及從細(xì)胞膜上的釋放量相當(dāng)恒定，β2—微球蛋白可以從腎小球自由濾過，%在近端腎小管吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞；故而正常情況下β2—微球蛋白的排出是很微量的；由此：血清β2—微球蛋白的升高可反映腎小球?yàn)V過功能受損或?yàn)V過負(fù)荷是否增加的情況；而尿液中排出β2—微球蛋白增高，則提示腎小管損害或?yàn)V過負(fù)荷增加；在急慢性腎盂腎炎時(shí)，因腎臟受損，故尿β2—微球蛋白升高，而膀胱炎患者則β2—微球蛋白正常；腎移植患者血、尿β2—微球蛋白明顯增高，提示機(jī)體發(fā)生排斥反應(yīng)，因β2—微球蛋白合成加速，雖腎清除增多，而血β2—微球蛋白仍增高。一般在移植后2~3天血β2—微球蛋白上升至高峰，隨后逐漸下降。腎移植后連續(xù)測定血、尿β2—微球蛋白可作為腎小球和腎小管病變的敏感指標(biāo)。如腎移植雖有少尿，但血β2—微球蛋白下降者提示預(yù)后良好。排異時(shí)血β2—微球蛋白增高先于Cr，測定β2—微球蛋白，有助于診斷尚處于亞臨床期腎發(fā)生的排斥反應(yīng)。尿β2微球蛋白測定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對分子蛋白質(zhì)的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會(huì)升高。β2—微球蛋白檢測被認(rèn)為是衡量糖尿病患者輕度腎功能減退和療效觀察的一項(xiàng)簡便、精確而又敏感的方法。故而β2—微球蛋白的測定在臨床上是有多種價(jià)值的。[項(xiàng)目名稱]尿液β2—微球蛋白[英文縮寫]β2—MG[參考值]0～0．2mg/L[臨床意義]1．測定主要用于監(jiān)測近端腎小管的功能。在急性腎小管損傷或壞死、慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎衰等情況下，均可使得尿β2—MG顯著升高。腎移植患者血、尿β2—MG明顯增高，提示機(jī)體發(fā)生排異反應(yīng)；腎移植后連續(xù)測定β2—MG可作為評(píng)價(jià)腎小球和腎小管功能的敏感指標(biāo)。糖尿病腎病早期有腎小管功能改變，尿β2—G也會(huì)升高。2．在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如慢性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)，尿液β2—MG也有升高。[要求]可以和血液β2—微球蛋白共同測定，共同用于上述疾病的診斷。特殊類型糖尿病的診治一、概述

糖尿病是一組臨床綜合征，任何導(dǎo)致胰島β細(xì)胞分泌功能下降和／或胰島素抵抗的因素都有可能使患者發(fā)生糖尿病。不同病因的糖尿病應(yīng)采用不同的治療方法，因而糖尿病的病因?qū)W診斷至關(guān)重要。雖然，人們將糖尿病分為1型和2型兩種基本類型，但在臨床上，常常會(huì)遇到臨床表現(xiàn)介于1型和2型之間或兼有1型和2型特點(diǎn)的患者，使其診斷和治療都存在一定的困難。本文將著重介紹幾種臨床表現(xiàn)特殊、在臨床上容易誤診的糖尿病的診斷和治療。

二、成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)

成人隱匿性自身免疫糖尿病（Latentautoimmunedabetesinadults，LADA）是一種緩慢進(jìn)展的1型糖尿病。其特殊性在于：臨床表現(xiàn)與2型糖尿病類似，而病因?qū)W本質(zhì)不同，LADA患者體內(nèi)可檢測到胰島自身抗體。LADA與經(jīng)典1型糖尿病均為自身免疫破壞胰島β細(xì)胞所致，但后者胰島β細(xì)胞破壞的速率更快，臨床上表現(xiàn)為急性酮癥或酮癥酸中毒起病，而LADA則表現(xiàn)為緩慢起病，一般在起病半年內(nèi)不出現(xiàn)急性酮癥或酮癥酸中毒。根據(jù)1999年WHO關(guān)于糖尿病分型診斷的新建議〔1〕，LADA仍屬于1型糖尿病，雖然它的早期（非胰島素依賴階段）臨床表現(xiàn)與2型糖尿病相似，但胰島功能呈進(jìn)行性減退，及時(shí)診斷并在非胰島素依賴階段保護(hù)其胰島β細(xì)胞功能對患者的預(yù)后非常重要。

（一）LADA的診斷

1．LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

LADA目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，單從臨床特征如年齡、三多一少癥狀及體重指數(shù)（BMI）和C肽無法正確診斷LADA。LADA的診斷必須進(jìn)行胰島自身抗體的檢測。國外將谷氨酸脫竣酶抗體（GADA）和（或）胰島細(xì)胞抗體（ICA）陽性的成年起病的非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）視為LADA。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌研究所自1995年在國內(nèi)逐步建立放射配體法檢測GADA、酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2Ab）、胰島素抗體（IAA）和羧基肽酶H抗體（CPH-Ab），參加國際糖尿病自身抗體標(biāo)準(zhǔn)化檢測評(píng)估（DASP2003，IDS）靈敏度與特異性在52個(gè)實(shí)驗(yàn)室中排第15位。1998年，本所綜合相關(guān)臨床、實(shí)驗(yàn)資料提出LADA早期（非胰島素依賴階段）診斷依據(jù)〔2〕：（1）發(fā)病年齡≥15歲而發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無酮癥發(fā)生；（2）發(fā)病時(shí)非肥胖；（3）伴甲狀腺或胃壁細(xì)胞等器官特異性自身抗體；(4)具有1型糖尿病易感基因；(5)胰島ｐ細(xì)胞自身抗體(GAD，ICA和／或胰島素自身抗體等)陽性；排除線粒體基因突變糖尿病及MODY。具備第（1）點(diǎn)加上(2)、(3)、(4)點(diǎn)中任何一點(diǎn)為疑診，具備（1）、(5)、三點(diǎn)可確診。該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)胰島β細(xì)胞自身抗體檢測在LADA診斷中的意義。

2.LADA的臨床階段的判斷

LADA的發(fā)病過程在臨床上分為兩個(gè)階段：（1）非胰島素依賴期：臨床表現(xiàn)多與2型糖尿病相似，以非肥胖者多見，但近年肥胖者有增多趨勢，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無酮癥，血漿C肽水平較低，血糖短期內(nèi)可用飲食和/或口服降糖藥控制；(2)胰島素依賴期：自起病后半年至數(shù)年，胰島ｐ細(xì)胞功能進(jìn)行性損傷，胰島素分泌進(jìn)行性減少而使患者發(fā)生口服降糖藥繼發(fā)失效，最終需依賴胰島素治療。LADA自發(fā)病至依賴胰島素治療的時(shí)間平均為3～5年，至少半年但也有10余年者。

3．LADA亞型診斷

隨著近年對LADA研究的深人，發(fā)現(xiàn)其臨床表型具有明顯的異質(zhì)性，既有特別消瘦的，又有肥胖或伴有代謝綜合征的。學(xué)者們在研究中發(fā)現(xiàn)這種異質(zhì)性可通過抗體水平加以反映。2001年Lohmann等觀察到ICA和GADA均陽性和攜高滴度GADA的LADA患者的臨床特征更接近于經(jīng)典1型糖尿病，而單一抗體陽性或攜低滴度抗體的IADA患者則更類似于2型糖尿病，并將它們命名為“LADA-type1”和"LADA-type2"即LADA-1型和LADA-2型。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院糖尿病中心的研究〔3〕同樣發(fā)現(xiàn)以GADA滴度為界劃分的2個(gè)亞型患者的臨床特點(diǎn)存在顯著不同，低GAD-Ab滴度的LADA患者在起病年齡、發(fā)生酮癥及合并高血壓、高血脂的比例等臨床特征方面與2型糖尿病相似；而抗體滴度較高者的臨床表現(xiàn)更類似經(jīng)典1型糖尿病，具有起病年齡小、胰島功能差，較易發(fā)生酮癥和更多依賴胰島素治療的特點(diǎn)。所以，可以將GADA滴度<0.3的患者診斷為LADA-1型，該部分患者更類似經(jīng)典1型糖尿病，需要依賴胰島素治療。GADA滴度＞的患者診斷為LADA-2型，除胰島素治療外，還需要對其合并的高血壓、高血脂等進(jìn)行綜合治療，并改善其胰島素抵抗，而對這部分患者殘留胰島β細(xì)胞功能的保護(hù)則更為重要。

4.LADA診斷中胰島自身抗體的選擇

胰島日細(xì)胞自身抗體是診斷LADA最重要的指標(biāo)，應(yīng)對各種胰島自身抗體進(jìn)行合理評(píng)價(jià)、優(yōu)化選擇。GADA和ICA是目前LADA診斷中兩個(gè)最重要的指標(biāo)。GADA持續(xù)時(shí)間長，一般認(rèn)為其診斷價(jià)值優(yōu)于ICA。但少年起病的1型糖尿病中，兩者的陽性率都不超過70%，故依靠GADA和ICA的診斷方法仍可能會(huì)造成LADA的漏診。

初診為2型糖尿病的患者胰島β細(xì)胞自身抗體的檢出頻率依次為：GADA＞ICA＞IAA＞IA-2Ab。就LADA的診斷而言，GADA的意義更大：（1）DADA較ICA敏感性、特異性更高；（2）GADA在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間長，有利于預(yù)測和診斷；(3)GADA檢測方法較ICA簡便、易于標(biāo)準(zhǔn)化和推廣；(4)GADA對胰島功能減退的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于ICA。目前多主張對GADA和ICA進(jìn)行聯(lián)合檢測，任何一種抗體陽性即可診斷LADA。

IA-2Ab出現(xiàn)頻率低（2％~3%），幾乎只出現(xiàn)于GADA或ICA陽性者，因而診斷LADA的敏感性低。而且，IA-2Ab在LADA中與胰島功能減退無明顯關(guān)系，難以用于預(yù)測，故目前不作為診斷ＬＡDA的首選指標(biāo)。

IAA在LADA自身抗體檢測中的敏感性亦低（1%~3%），且對于胰島素治療誘導(dǎo)產(chǎn)生的胰島素抗體（IA）和以低血糖為臨床表現(xiàn)的“胰島素自身免疫綜合征”患者體內(nèi)的IAA，臨床檢測并不能鑒別。IAA常與GADA和（或）ICA合并存在，當(dāng)患者單獨(dú)攜帶IAA時(shí)，其對1型糖尿病進(jìn)展的預(yù)測價(jià)值很低，故難以成為獨(dú)立診斷LADA的指標(biāo)。

目前，雖然聯(lián)合檢測GADA、ICA、IAA和IA-2Ab可提高敏感性，但仍不能達(dá)到100％，故從2型糖尿病中識(shí)別的效率偏低。梭基肽酶-H(carboxypeptidase-H，CPH)是1991年由Castano等通過免疫印跡法證實(shí)的分子量為52kD的新的胰島自身抗原。周智廣等［4］對高加索人的研究發(fā)現(xiàn)CPH-Ab在GADA陰性的2型糖尿病患者中的檢出率高，提示該抗體對LADA診斷有特殊意義。而進(jìn)一步對104例中國人2型糖尿病患者進(jìn)行的研究顯示[5]，CPH-Ab陽性者６例（%），而CPH-Ab陽性者均為GADA、IAA及IA-2Ab陰性者，提示CPH-Ab雖然單獨(dú)診斷LADA的敏感性不高，但與GADA聯(lián)合檢測可提高診斷LADA的敏感性。

1992年，Rabin等采用1型糖尿病患者血清鑒別胰島細(xì)胞表達(dá)抗原，首次識(shí)別出一種新的抗原組分ICA12（即SOX13），繼而證實(shí)SOX13蛋白-SOX13-Ab這一免疫過程同樣參與了自身免疫糖尿病的發(fā)生。中南大學(xué)糖尿病中心通過研究發(fā)現(xiàn)，SOX13-Ab的檢測可以增加篩查LADA的敏感性。SOX13-Ab陽性患者具有病程長，臨床表現(xiàn)跨度大等特點(diǎn)。

其他非胰島β細(xì)胞的器官特異性自身抗體如甲狀腺、胃壁細(xì)胞抗體在LADA患者中的陽性檢出率較高，但對LADA的診斷卻無特異性。

總而言之，LADA患者的篩查采用GAD-Ab和CPH-Ab聯(lián)合檢測效率最高[6]，而對臨床上無肥胖、血漿C肽水平低或易出現(xiàn)口服降糖藥失效等高度懷疑LADA而GAD-Ab和CPH-Ab檢測均為陰性的患者，加用SOX13-Ab檢測有助于LADA的診斷。

5．與其他類型糖尿病的鑒別

（1）2型糖尿病

LADA是從貌似2型糖尿病的患者中篩選出的1型糖尿病，在臨床上并不少見。LADA與2型糖尿病的鑒別主要是依賴胰島自身抗體的檢測，也就是說，LADA患者除胰島自身抗體陽性外，可與2型糖尿病的臨床表現(xiàn)完全一樣。因此，對臨床上診斷為2型糖尿病的患者進(jìn)行胰島自身抗體檢測，盡早鑒別LADA和2型糖尿病，積極進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素治療，使血糖及糖化血紅蛋白控制在正常范圍，對保護(hù)存留部分的胰島β細(xì)胞功能、長期穩(wěn)定病情及防止糖尿病并發(fā)癥非常重要。

(2)兒童期發(fā)病的緩慢進(jìn)展自身免疫性糖尿病（LADY)

雖然LADA在30歲以后多見，但兒童期發(fā)病者亦存在緩慢進(jìn)展的自身免疫性糖尿病，簡稱為LADY（latentautoimmunediabetesintheyoung)。按ADA和WHO新建議，考慮LADY也應(yīng)屬于1型糖尿病中的自身免疫性緩慢起病型。

（3）成年酮癥酸中毒起病的1型糖尿病

成年酮癥酸中毒起病的1型糖尿病屬晚發(fā)性1型糖尿病(late-onsettype1diabetesmellitus），與LADA的區(qū)別是酮癥酸中毒發(fā)生和胰島素依賴出現(xiàn)早，無較長時(shí)期的非胰島素依賴階段，而LADA此階段大多認(rèn)為至少應(yīng)超過半年，平均2年左右。

（4）青少年期起病的成年型糖尿?。∕ODY）

非肥胖的年輕成人尚需與線粒體糖尿病和青少年期起病的成年型糖尿?。∕ODY）鑒別，鑒別診斷依靠家族史及突變基因的檢測。

（二）LADA的治療

針對LADA患者胰島β細(xì)胞遭受緩慢免疫破壞的特點(diǎn)，最佳的治療方式應(yīng)兼顧延緩自身免疫并能保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。不同的治療模式可對LADA患者的胰島功能和預(yù)后產(chǎn)生不同的影響。

1．口服降糖藥

（1）磺脲類藥物：對臨床確診為LADA的患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物。磺脲類藥物降糖機(jī)理為促進(jìn)ATP－依賴性鉀通道的關(guān)閉而刺激胰島素分泌，雖然亦能控制尚處于非胰島素依賴階段的LADA患者的血糖，但其刺激ｐ細(xì)胞抗原性物質(zhì)的過度表達(dá)，從而激活針對β細(xì)胞的免疫反應(yīng)，最終加速β細(xì)胞的破壞。

(2)雙胍類藥物：對于胰島素抵抗明顯的肥胖的LADA患者早期可考慮使用雙胍類藥物。雙孤類藥物降糖機(jī)理為抑制肝糖輸出、促進(jìn)外周組織對葡萄糖的攝取即提高胰島素敏感性，它無胰島素促泌作用。動(dòng)物試驗(yàn)顯示其對疾病進(jìn)程和胰島中淋巴細(xì)胞浸潤均無影響，提示雙胍類不會(huì)干擾導(dǎo)致β細(xì)胞破壞的病理機(jī)制。

(3)格列酮類藥物：格列酮類藥物有改善胰島素抵抗、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，還可保存內(nèi)源性胰島素和促進(jìn)胰島素合成，其抗炎作用表現(xiàn)為可降低血中IFN-γ，和TNF-α等細(xì)胞因子水平。動(dòng)物試驗(yàn)顯示曲格列酮和羅格列酮能阻止NOD鼠發(fā)生糖尿病。中南大學(xué)糖尿病中心初步研究顯示羅格列酮單用或與胰島素合用治療LADA可保護(hù)β細(xì)胞功能，效果優(yōu)于磺脲類藥物組或單用胰島素組。

2.盡早使用胰島素

LADA患者應(yīng)盡早使用胰島素保護(hù)殘存β細(xì)胞功能。使用胰島素不僅使β細(xì)胞得到休息、減少自身抗原的異常表達(dá)、促進(jìn)殘存日細(xì)胞修復(fù)，還有誘導(dǎo)免疫耐受、提高Th2細(xì)胞功能及抑制β細(xì)胞凋亡的作用。

3．免疫抑制劑

可試用免疫抑制劑如雷公藤多貳、環(huán)抱霉素等。中南大學(xué)代謝內(nèi)分泌研究所曾試用雷公藤干預(yù)LADA患者，發(fā)現(xiàn)其有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和保護(hù)胰島功能的趨勢。其他免疫抑制劑治療經(jīng)典IDDM的研究較多，但對胰島功能的長期保護(hù)作用尚不確定。

三、特發(fā)性1型糖尿病

1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會(huì)[1]將1型糖尿病分為自身免疫性（1A型糖尿?。┖吞匕l(fā)性（idiopathictype1diabetes，即1B型糖尿?。﹥深悺Ｌ匕l(fā)性1型糖尿病是指目前病因不明、發(fā)病機(jī)理與自身免疫無關(guān)的1型糖尿病。

目前公認(rèn)的特發(fā)性1型糖尿病包括三種臨床表現(xiàn)形式：（1）臨床表現(xiàn)為典型的1型糖尿病，易于發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，依賴胰島素治療，但缺乏自身免疫的證據(jù)。好發(fā)于黑種人和黃種人；（2）不典型糖尿?。╝typicaldiabetesmellitus，ADM）間歇性胰島素缺乏及酮癥酸中毒，雖急性酮癥起病，但其后可階段性不需胰島素治療而維持血糖控制，常見于黑種人。對此四十年前已有文獻(xiàn)報(bào)道（DoduSR，1967），Winter等首先稱其為ADM。事實(shí)上，ADM亦存在于非黑種人如***人，中國香港人及美國土著人；(3)2000年，Imagawa等報(bào)道了一種***人急劇起病伴胰酶增高的無自身免疫證據(jù)的新型特發(fā)性1型糖尿病。

（一）特發(fā)性1型糖尿病的診斷

特發(fā)性1型糖尿病是指目前病因不明、發(fā)病機(jī)理與自身免疫無關(guān)的1型糖尿病。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于體內(nèi)自身免疫過程的存在主要依賴胰島自身抗體的檢測，因此，一般將自身抗體陰性的1型糖尿病患者診斷為特發(fā)性1型糖尿病。

1．特發(fā)性1型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本所根據(jù)WHO分型建議結(jié)合對特發(fā)性1型糖尿病的研究結(jié)果，提出特發(fā)性1型糖尿病的診斷依據(jù)〔7〕：①以自發(fā)糖尿病酮癥或酮癥酸中毒急性起??；②無胰島自身免疫的證據(jù)；③排斥已知病因的糖尿病及妊娠糖尿病。具備上述三點(diǎn)可確診。

在臨床實(shí)際操作過程中，應(yīng)注意下列事項(xiàng)：

(1)自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒急性起病是診斷特發(fā)性1型糖尿病所必需的。病程多在數(shù)周，短則數(shù)天，最長不超過6個(gè)月。

(2)發(fā)病可見于任何年齡。其中ADM發(fā)病年齡多大于30歲，且發(fā)病時(shí)多數(shù)肥胖或超重，男性多見；文獻(xiàn)報(bào)道67%～84%有糖尿病家族史。我們觀察一組胰島自身抗體陰性或同時(shí)不攜帶1型糖尿病HLA-DQ易感基因者其肥胖發(fā)生率分別為45%、69%，糖尿病家族史分別為33%和50%。

(3)自身免疫性1型糖尿病常伴有器官特異性自身免疫病（如Graves病、Hashimoto甲狀腺炎、Addison病和惡性貧血等）或系統(tǒng)性自身免疫?。ㄈ鏢LE和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），故若發(fā)現(xiàn)伴存這些疾病或其相關(guān)自身抗體陽性，則應(yīng)慎重考慮特發(fā)性1型糖尿病的診斷。

(4)系統(tǒng)采集病史（包括月經(jīng)史、藥物史、胰腺、內(nèi)分泌疾病史及糖尿病家族史）及臨床體查和檢驗(yàn)，可較易排除妊娠期糖尿病、藥物、內(nèi)分泌病及胰腺病所致糖尿病，對伴遺傳綜合征的糖尿病患者則應(yīng)仔細(xì)排查。

(5)隨訪胰島β細(xì)胞功能變化、胰島自身抗體陽轉(zhuǎn)及胰島素治療情況，對判定是否特發(fā)性1型糖尿病及其屬于何種臨床形式有實(shí)用價(jià)值。若患者停用胰島素仍可維持血糖控制則屬于ADM；而動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)胰島自身抗體陽性，則應(yīng)診斷為自身免疫性1型糖尿病。

有條件的單位應(yīng)重點(diǎn)或普遍篩查排除單基因突變糖尿?。ㄈ鏜ODY或線粒體糖尿病）；檢出攜帶1型糖尿病HLA高危易感基因者，該組病例臨床表型更傾向于自身免疫性1型糖尿病。由于HLA-DQ分子在抗原遞呈中起著重要作用，攜帶1型糖尿病HLA-DQ易感單體型的患者更傾向于體內(nèi)存在自身免疫過程破壞胰島β細(xì)胞。因此，在胰島自身抗體檢測的基礎(chǔ)上，如能同時(shí)進(jìn)行1型糖尿病HLA-DQ基因分型則能對特發(fā)性1型糖尿病進(jìn)行進(jìn)一步的深人分類。

2.特發(fā)性1型糖尿病的亞型診斷

對診斷為特發(fā)性1型糖尿病的患者，建議進(jìn)一步進(jìn)行亞型分析〔8~10〕。檢測HLA-DQ基因型，對攜帶HLA-DQ易感基因單體型的患者診斷為有自身免疫傾向的特發(fā)性1型糖尿病；對不攜帶HLA-DQ易感基因單體型中肥胖者診斷為非典型特發(fā)性1型糖尿??；非肥胖者診斷為典型特發(fā)性1型糖尿病。由于三種亞型的臨床表現(xiàn)存在一定程度的交叉與重疊，其分型系統(tǒng)仍需完善。各種亞型可能存在不同的病因，亟待努力探索。

3．特發(fā)性1型糖尿病的其他改變

有些學(xué)者在特發(fā)性1型糖尿病中還發(fā)現(xiàn)了一些遺傳學(xué)的改變。丹麥Moller、***Kawasaki等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，診斷為特發(fā)性1型糖尿病的患者中7%~10%攜帶肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF）-lα基因突變（MODY3）。Lee等研究了韓國人中的非典型1型糖尿病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10%(3/30)出現(xiàn)了線粒體基因3243突變。中南大學(xué)糖尿病中心對33例自身抗體陰性、初診為特發(fā)性1型糖尿病患者進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)1例為線粒體基因3316G→A突變，還有一例為（HNF）-lα基因突變，外顯子5Codon321處CGC（Arg）→CAC（His）（即R321H）；在（HNF）-lα基因還發(fā)現(xiàn)了8個(gè)可能影響糖尿病發(fā)生的多態(tài)性改變。Awata等發(fā)現(xiàn)Wolfram綜合征相關(guān)基因（WFSl）三種多態(tài)性（R456H，H611R，I720V）在1型糖尿病患者較正常對照顯著增加，而且R456H多態(tài)性與非自身免疫糖尿病有關(guān)，說明WFSI基因多態(tài)性可能與1B型糖尿病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

值得注意的是，特發(fā)性1型糖尿病是指目前我們尚未不清楚病因的一類糖尿病，隨著對其病因發(fā)病學(xué)規(guī)律研究的深人，將有越來越多的特發(fā)性1型糖尿病中的患者能找到明確的病因而從特發(fā)性1型糖尿病中分離出來。因此，特發(fā)性1型糖尿病只是一個(gè)過渡性的名稱，隨著研究的深人，該名稱可能最終將不復(fù)存在。

4.急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病

對于***Imagawa等報(bào)道的急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病是否與自身免疫有關(guān)一直存在爭議。根據(jù)Imagawa等診斷急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病的條件：(1)高血糖癥狀1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；（2）血清空腹C肽（FCP）＜mnol/L或餐后C肽（PCP）＜mnol/L；（3）初診首次糖化血紅蛋白（HbAlc）<%，中南大學(xué)糖尿病中心通過對126例3個(gè)月內(nèi)自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒起病的糖尿病患者的分析，發(fā)現(xiàn)急驟起病1型糖尿病患者4例，其中3例伴胰酶增高，1例不伴胰酶增高。并認(rèn)為，急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿病是一組臨床綜合征，其存在自身免疫和非自身免疫兩類病因，不應(yīng)歸于特發(fā)性1型糖尿病。而血清胰酶增高與酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度相關(guān)，并非急驟起病1型糖尿病所特有。

（二）特發(fā)性1型糖尿病的治療

特發(fā)性1型糖尿病異質(zhì)性較大，不同類型的特發(fā)性1型糖尿病需要采用不同的治療方案。

檢測HLA-DQ基因型，對攜帶HLA-DQ易感基因單體型的有自身免疫傾向的特發(fā)性1型糖尿病

患者，治療上應(yīng)當(dāng)盡早使用胰島素保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，免疫調(diào)節(jié)治療的可能性仍有待探討。定期隨訪胰島自身抗體和胰島功能的變化是必要的。

對不攜帶HLA一DQ易感基因單體型中非肥胖者的典型特發(fā)性1型糖尿病治療上需要終身依賴胰島素治療。該部分患者除胰島自身抗體陰性外，臨床特征和治療方法與經(jīng)典的1型糖尿病相同。

對不攜帶HLA-DQ易感基因單體型中肥胖的非典型特發(fā)性1型糖尿病，可先應(yīng)用口服降糖藥如雙胍類、格列酮類等治療，注意合并的高血壓、高血脂等合并癥的治療，定期隨訪胰島功能的變化，必要時(shí)改用胰島素。

四、酮癥傾向糖尿?。╧etosis-pronediabetes，KPD）

酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，ＤＫＡ）常出現(xiàn)在絕對的胰島素缺乏或嚴(yán)重胰島素抵抗的情況下。因此，一般認(rèn)為1型糖尿病或某些很少見的嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征容易合并DKA。但在臨床上，DKA在各種類型的糖尿病中均可出現(xiàn)，特別是其