提高一蒂多葉動(dòng)脈化靜脈順行皮瓣成活穩(wěn)定性的臨床研究分析 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

提高一蒂多葉動(dòng)脈化靜脈順行皮瓣成活穩(wěn)定性的臨床研究[摘要]目的：對(duì)不同血管走行病例的動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活穩(wěn)定性進(jìn)行分析。方法：分別選取H型、Y型、I型、II型、X型、V型以及山型血管行走病例共50例，對(duì)其實(shí)行靜脈順瓣膜動(dòng)脈化的不倒置吻合以及靜脈逆瓣膜動(dòng)脈化的倒置吻合，同時(shí)進(jìn)行灌注血管和回流血管之間的結(jié)扎處理。按照臨床V度觀察指標(biāo)，來對(duì)具體的成活情況作出詳細(xì)的探討。結(jié)果：順瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣組的存在率為61.8%（63/102），存活率及術(shù)后反應(yīng)顯著優(yōu)于逆瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣組的38.2%（39/102），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。順瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣組成活情況的V度觀察結(jié)果中，輕度占57.1%（36/63），中度占26.9%（17/63），重度占12.6%（8/63），壞死占3.1%（2/63）；逆瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣組，輕度占35.8%（14/39），中度占41.0%（16/39），重度占15.3%（6/39），壞死占7.6%（3/39），兩組對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在所有的5例壞死患者中，經(jīng)過換藥治療之后，均痊愈。結(jié)論：要想對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活的穩(wěn)定性進(jìn)行保證，就必須要做到設(shè)計(jì)合理且充分，灌注充足以及出入平衡。[關(guān)鍵詞]一蒂多葉靜脈動(dòng)脈化皮瓣成活穩(wěn)定性[Abstract]Objective:towalkindifferentcasesofarterialvascularvenousflapsurvivalstabilityanalysis.Methods:selectH-,Y-,I-type,IItype,X-,V-andmountain-typevesselswalkingseveralnameseachcase,theirsmoothimplementationofvenousvalvulararterialandvenousanastomosisdoesnotinverttheinverseofthearterialvalvesinvertedanastomosis,simultaneousperfusionbetweenvesselsandvascularligationreflowprocess.InaccordancewiththedegreeofobservedindicatorsofclinicalVtothesurvivalofspecificcircumstancesindetail.Results:Shunarterialvenousvalveflapgrouptherewas61.8%(63/102),andpostoperativesurvivalratewassignificantlybetterthantheinversereactionarterialvenousvalvulargroup38.2%(39/102),thedifferencewasstatisticallysignificance(P<0.05).AlongarterialvenousvalvulargroupVdegreeflapsurvivalsituationobservedresults,mild(57.1%)(36/63),moderate26.9%(17/63),andsevere(12.6%)(8/63),necrosis3.1%(2/63);inversemildvalvulararterialvenousgroupaccountedfor35.8%(14/39),moderateaccountedfor41.0%(16/39),andsevere(15.3%)(6/39),necrosisaccountedfor7.6%(3/39),nostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(allP>0.05).Inallfivecasesofnecrosisinpatientsafterdressingtreatment,werecured.Conclusion:Torightarterialvenousflapsurvivalguaranteestability,itisnecessaryandsufficienttoachievereasonabledesign,aswellasaccesstoadequateperfusionbalance.

[Keywords]amulti-leafveinarterialpedicleflapsurvivalStability一直發(fā)展至今，對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣問題的研究也經(jīng)歷了三十多年的發(fā)展。在動(dòng)脈化方面，雖然在切取的方式上變得更加的簡單，雖然不需要對(duì)主干血管產(chǎn)生破壞，雖然在移植后并不會(huì)出現(xiàn)臃腫現(xiàn)象。但是，術(shù)后反應(yīng)以及成活不穩(wěn)定等問題始終困擾著我們。針對(duì)這些問題，也有很多專家們?cè)谂R床進(jìn)行了研究和總結(jié)[9]，但是，動(dòng)脈化靜脈所導(dǎo)致的問題一直是各個(gè)研究者們存在矛盾的地方。針對(duì)此，本文展開了研究。資料與方法一、臨床資料本文選擇了=5\*Arabic50例病例的102個(gè)皮瓣進(jìn)行研究，其中按照血管走行的類型來劃分，主要分成H型、Y型、I型、II型、X型、V型以及山型。需要指出的是，其中H型皮瓣病例有31例；Y型病例有13例；I型病例有12例；II型病例有20例；X型病例有11例；V型病例有7例；另外的8例病例為山型。將所有病例分成兩組進(jìn)行比較，A組采用靜脈順瓣膜動(dòng)脈化吻合的皮瓣有63例；B組采用逆瓣膜動(dòng)脈化吻合的皮瓣有39例。需要指出的是，動(dòng)脈和靜脈之間實(shí)行結(jié)扎阻斷的皮瓣病例有51例；攜帶前臂皮神經(jīng)吻合的皮瓣病例有49例。在所有病例中，有43例為指腹缺損病例，其中順瓣膜吻合的有27例，逆瓣膜吻合的有16例。二、手術(shù)方法1、手術(shù)前皮瓣的設(shè)計(jì)術(shù)前對(duì)所有患者選擇了皮瓣內(nèi)有一條靜脈主干穿越的類型進(jìn)行設(shè)計(jì)。針對(duì)患者缺損面積的大小選擇皮瓣，如果缺損面積小于3.0cm×3.0cm，那么所選取的部位就是同側(cè)前臂前區(qū)遠(yuǎn)端，主要是便于麻醉；如果缺損面積超過3.0cm×3.0cm，那么所選取的部位就是足背大隱靜脈皮瓣。把靜脈干作為皮瓣的中軸線，在手術(shù)之前把皮瓣遠(yuǎn)端以及近端的血管用美藍(lán)標(biāo)記好，以便于在手術(shù)中能夠隨時(shí)對(duì)患者動(dòng)脈和靜脈吻合位置做出調(diào)整。皮瓣大小目前無定論，我們做最大的皮瓣約22cm×12cm，選擇供區(qū)每個(gè)皮瓣要有供血血管，血管的位置設(shè)計(jì)非常主要，假如是"H"形，左邊動(dòng)脈應(yīng)設(shè)計(jì)于三分之一處，靜脈在二分之一處做充分回流血管等。串聯(lián)皮瓣間的距離要大于實(shí)際缺損間的距離0.5cm。非橋式皮瓣手術(shù)方法，主要強(qiáng)調(diào)皮瓣置于受區(qū)后，隧道的處理，明道或暗道，避免壓迫，每個(gè)皮瓣保證有靜脈回流。血管蒂的長度取決于受區(qū)創(chuàng)面與供血?jiǎng)用}間的距離，主要按照缺損的不同部位，把和血管口徑相符合的部位選擇好，并將這一部位用作取皮瓣的供區(qū)，需要指出的是，如果是手指末節(jié)的皮膚有缺損的話，一般選取的都是前臂掌側(cè)三分之一的位置。在此基礎(chǔ)上，按照受區(qū)動(dòng)靜脈血管的主要分布類型，分布的條數(shù)，缺損的程度等等，來進(jìn)行皮瓣的切取。2、操作要點(diǎn)第一，在進(jìn)行皮瓣切取時(shí)注意選擇前臂遠(yuǎn)端并且偏向于尺側(cè)的顯露處，管徑的選擇應(yīng)該和缺損部位的血管相一致。如果其中包含了超過兩條的靜脈，那么所選擇的范圍應(yīng)該要比皮膚缺損多出0.2cm。同時(shí)，為了使吻接變得更加的方便，通常靜脈應(yīng)該要比皮瓣多出0.5cm或1cm，而對(duì)于較胖的患者還需要盡量將其脂肪顆粒去除，減輕腫脹。第二，在進(jìn)行回流靜脈吻接時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格按照常規(guī)來進(jìn)行，盡可能的使皮瓣靜脈淤血的現(xiàn)象得到避免。在手術(shù)之后，需要在傷口放置引流片，其根本目的就是要使得皮瓣下面的淤血得到有效的引流，避免血腫形成。在進(jìn)行肥胖患者皮瓣脂肪顆粒的切取以及修整時(shí)應(yīng)該勿損傷皮瓣的靜脈網(wǎng)。手術(shù)結(jié)束之后應(yīng)用石膏托制動(dòng)，但注意包扎要寬松，并把抗生素的預(yù)防治療工作做好。3、靜脈順瓣膜動(dòng)脈化（不倒置）吻合，比較典型的病例情況如下圖所示：圖1靜脈順瓣膜動(dòng)脈化（不倒置）吻合手術(shù)前圖2靜脈順瓣膜動(dòng)脈化（不倒置）吻合手術(shù)中圖3靜脈順瓣膜動(dòng)脈化（不倒置）吻合手術(shù)后4、靜脈逆瓣膜動(dòng)脈化（倒置）吻合，比較典型的病例情況如下圖所示：圖4靜脈逆瓣膜動(dòng)脈化（倒置）吻合手術(shù)前圖5靜脈逆瓣膜動(dòng)脈化（倒置）吻合手術(shù)中圖6靜脈逆瓣膜動(dòng)脈化（倒置）吻合手術(shù)后5、術(shù)后治療術(shù)后常規(guī)四抗治療，由于皮瓣瘀腫較難觀察皮瓣血運(yùn)，一般在患者手術(shù)之后的每一天都沿著靜脈干吻合的接口，通過多普勒血流探測(cè)儀器對(duì)血流的通暢性做出判斷。多半是動(dòng)脈危象需要探查，靜脈回流障礙一般不探查，壞死的病例多數(shù)是靜脈危象的，所以要管徑較小的血管（靜脈）與受區(qū)動(dòng)脈吻合，管徑較大的靜脈做回流血管。兩周即可功能鍛煉，配合中藥熏洗，理療。三、臨床V度觀察指標(biāo)從皮瓣手術(shù)后反應(yīng)的分度來看，按照不同的情況我們可以將其劃分成為五個(gè)度，分別是輕度、較輕、中度、較重以及重度，現(xiàn)從毛細(xì)血管的主要反應(yīng)、皮瓣的顏色、皮紋、水皰、血皰以及結(jié)痂等等情況來進(jìn)行觀察，具體情況如下表所示：臨床V度觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)表毛細(xì)血管反應(yīng)顏色皮紋水皰血皰結(jié)痂輕正常略紅無明顯變化無無無較輕稍快潮紅變淺1-2小米粒大無無中快深紅略見多個(gè)米粒大或1-2個(gè)高粱粒無無較重不明顯暗紅消失多個(gè)高粱粒或1-2個(gè)玉米?？捎锌捎兄?zé)o紫紅光亮成片多有有四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間皮瓣成活率差異用X2檢驗(yàn)，P<0．05認(rèn)為兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05認(rèn)為兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果（就寫出現(xiàn)什么結(jié)果，不能寫感受、討論）一、動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活情況對(duì)比在50例患者102個(gè)皮瓣，其中63個(gè)順瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣具體的成活情況是：有36例皮瓣的V度觀察結(jié)果為輕度，占57.1%；有17例皮瓣的V度觀察結(jié)果為中度，占27.0%；有8例皮瓣的V度觀察結(jié)果為重度，占12.7%；有2例皮瓣的V度觀察結(jié)果為壞死，占3.2%。其中39個(gè)逆瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣具體的成活情況是：有14例皮瓣的V度觀察結(jié)果為輕度，占35.9%；有16例皮瓣的V度觀察結(jié)果為中度，占41.0%；有6例皮瓣的V度觀察結(jié)果為重度，占15.4%；有3例皮瓣的V度觀察結(jié)果為壞死，占7.7%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，順瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣組的存在率為61.8%（63/102）存活率及術(shù)后反應(yīng)顯著優(yōu)于逆瓣膜動(dòng)脈化靜脈皮瓣組的38.2%（39/102），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組在V度觀察結(jié)果的輕、中、重度以及壞死等方面對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。提示順瓣膜動(dòng)脈化靜脈組術(shù)后皮瓣反應(yīng),成活情況均優(yōu)于逆瓣膜動(dòng)脈化靜脈組。具體的結(jié)果如下表所示：動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活情況對(duì)比統(tǒng)計(jì)表（統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)請(qǐng)重做，請(qǐng)統(tǒng)計(jì)順瓣膜、逆瓣膜術(shù)后反應(yīng)、存活率對(duì)比表格）數(shù)據(jù)請(qǐng)按我論文表格里的病例數(shù)進(jìn)行計(jì)算組名 例數(shù)皮瓣數(shù)V度觀察結(jié)果輕度 中度重度壞死A組 31 63（61.8） 36（57.1）17（27.0） 8（12.7）2（3.2）*B組 19 39（38.2） 14（35.9） 16（41.0） 6（15.4）3（7.7）x2值 - 1.294 1.279 2.2242.1821.055P值 -P＜0.05 P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05注：與逆瓣膜動(dòng)脈化靜脈組相比，*P＜0.05二、動(dòng)脈化靜脈皮瓣預(yù)后情況對(duì)比5例皮瓣壞死患者中經(jīng)過換藥治療之后均痊愈。在患者出院之后，對(duì)其進(jìn)行12個(gè)月至18個(gè)月的隨訪，得出這樣的結(jié)論：在所有術(shù)后皮瓣反應(yīng)程度輕的患者的成活質(zhì)量要明顯優(yōu)于反應(yīng)程度重的患者。討論對(duì)于動(dòng)脈化靜脈皮瓣的移植來講，這是在很早之前微循環(huán)的一種重建方式，在動(dòng)脈化之后，靜脈的皮瓣主要憑借著高氧含量的動(dòng)脈血逆向流向微小靜脈以及毛細(xì)血管網(wǎng)等等，從而實(shí)現(xiàn)物質(zhì)的交換。本文通過對(duì)比靜脈逆瓣膜動(dòng)脈化吻合以及順瓣膜動(dòng)脈化吻合后的皮瓣成活情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組皮瓣成活率并無顯著差異，但在所有反應(yīng)程度比較輕的患者當(dāng)中，皮瓣的成活質(zhì)量要明顯好于反應(yīng)程度比較重者，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。從動(dòng)脈化靜脈皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)上面來看，主要就是：動(dòng)脈化靜脈皮瓣并不需要把肢體主要干動(dòng)脈血管犧牲掉，同時(shí)靜脈的層次表淺，正是這樣的特點(diǎn)，使得皮瓣臃腫的現(xiàn)象就能夠得到有效避免。同時(shí)，它在對(duì)指掌側(cè)的靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)的時(shí)候，所選取的是前臂遠(yuǎn)端前側(cè)皮瓣，而這一部位的皮膚所具備的最主要特點(diǎn)就是其淺筋膜十分薄，同時(shí)也比較松弛，加上很強(qiáng)的潤滑性和移動(dòng)性，使得血管網(wǎng)密布，從而我們很容易找到患者的淺靜脈，這樣切取的時(shí)候顯得更加容易。從皮瓣的設(shè)計(jì)以及具體的手術(shù)操作過程來看，這一方式也十分簡單易行，而靜脈口徑也比較粗大，從而有助于吻合，還能夠有效使得皮膚和血管以及神經(jīng)等缺損問題得到有效修復(fù)。但是，從缺點(diǎn)上面來看，這一皮瓣在成活了之后，會(huì)出現(xiàn)或多或少的收縮問題，同時(shí)彈性也顯得不足，所以，我們?cè)趯?duì)關(guān)節(jié)四周的皮膚進(jìn)行修復(fù)的時(shí)候，必須要注意收縮問題。動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活穩(wěn)定性的關(guān)鍵性問題：靜脈中廣泛分布著靜脈瓣，而這些靜脈瓣的主要作用就是避免血液倒流，正是因?yàn)榇?，?dòng)脈化靜脈這一方式就對(duì)靜脈倒置之后和動(dòng)脈吻合提出了要求。但是，從目前來講，倒置和不倒置這兩者都是能夠供血的，我們并不需要刻意地選擇。從生理性的循環(huán)系統(tǒng)上面來看，我們可以將其看成是動(dòng)脈血流，自樹干向整個(gè)樹冠以及樹梢進(jìn)行分部的灌注過程；而同時(shí)，我們又可以把靜脈的回流這一過程看成是由每一個(gè)樹梢以及樹冠，向樹干匯集的過程；而這樣的形容實(shí)際上是十分合理的。從傳統(tǒng)的靜脈倒置吻合的方式上面來看，通過這樣的方式，促使動(dòng)脈血流變得異常順暢，這樣一來，它從樹枝到樹干的流動(dòng)也變得異常的順暢，但是，對(duì)于其他的樹冠以及樹梢來講，要想得到灌注就顯得十分的困難了。從這一點(diǎn)上來看，不倒置的效果實(shí)際上明顯優(yōu)于倒置的效果。促進(jìn)成活提升的關(guān)鍵：從動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活的提升來看，其關(guān)鍵因素是多種多樣的，同時(shí)所采用的方式也是各種各樣的。而從上述的分析當(dāng)中，我們也可以知道，對(duì)于皮瓣成活提升有著關(guān)鍵作用的因素來講，要在都得到滿足的時(shí)候，其最好的效果才能夠發(fā)揮出來。像那些只注意到短路的問題，而不能夠?qū)o脈不倒置的問題進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，必然也是不利于成活的提升；那些由于動(dòng)脈口徑匹配受到限制，而無法選擇細(xì)靜脈來作為動(dòng)脈化的問題，而最終造成的動(dòng)脈血過多的問題，也是不利于成活的提升。所以，保證恰當(dāng)?shù)墓嘧?，滿足充分的回流，這兩者是皮瓣得以成活的一個(gè)最根本前提，對(duì)于每一種手術(shù)的方法來講，都必須要緊緊圍繞著這一問題來進(jìn)行。通過此，來盡可能的使得動(dòng)脈化靜脈皮瓣的成活能夠變得更加穩(wěn)定，通過特有的優(yōu)點(diǎn)，來把生理性的微型皮瓣代替?？傊?，要想對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活的穩(wěn)定性進(jìn)行保證，就必須要做到設(shè)計(jì)合理且充分，灌注充足以及出入平衡。參考文獻(xiàn)[1]NakayamaY,SoedaS,KasaiY．Flapnourishedbyart