新生兒敗血癥(修)

新生兒敗血癥（NeonatalSepticema【診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．診斷易感因素的定植，如B組溶血性鏈球菌GB、淋球菌等。②產(chǎn)科因素：胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)，羊水混濁或發(fā)臭，不潔接生史，產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)侵入性操作等。③胎兒或新生兒因素：多胎，宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，長(zhǎng)期動(dòng)靜脈插管，氣管插管，外科手術(shù)；對(duì)新生兒的不良行為，如挑“馬牙尿布皮炎及臍炎；肺部感染。病原菌①在我國(guó)以葡萄球菌和大腸埃希菌為主；凝固酶陰性葡萄球菌其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈插管者；產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希氏菌為主的革蘭氏陰性菌較常見(jiàn)；氣管插管機(jī)械通氣者，以革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多見(jiàn)；皮膚化膿性感染引起的敗血癥以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。菌)。③念珠菌在晚發(fā)型敗血癥也可見(jiàn)。2．臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，四肢涼。②體溫改變：發(fā)熱（多見(jiàn)于體壯兒）或體溫不升（多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。③黃疸：有時(shí)是敗血癥的唯一表現(xiàn)，生理性黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)，黃疸迅速加重與無(wú)法解釋的黃疸；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膽紅素腦病。各系統(tǒng)表現(xiàn)①皮膚粘膜：硬腫，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，淤點(diǎn)淤斑，口腔粘膜有挑割傷等。②消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉或便秘。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性腸麻痹或NEC，后期可出現(xiàn)肝脾腫大。③呼吸系統(tǒng)：氣促、青紫、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：易合并化膿性腦膜炎，表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥和煩躁不安、前囟緊張及四肢肌張力增高。⑤心血管系統(tǒng)：心律異常、感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克，表現(xiàn)為面色蒼白，皮膚出現(xiàn)大理石紋，脈細(xì)速，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，尿少、無(wú)尿，肌張力低下。血壓降低。⑥血液系統(tǒng)：可合并血小板較少、出血傾向，表現(xiàn)為淤點(diǎn)淤斑，甚至彌漫性血管內(nèi)溶血DIC。⑦泌尿系統(tǒng)感染，膿尿。⑧其他：可合并骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥，表現(xiàn)為某一肢體自主活動(dòng)減少和一個(gè)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；骨髓炎及深部膿腫。3．實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查：L1②病原菌抗原及DNAGBS和大腸桿菌K1ELISA16SrRNA基因的PCRDNA非特異性檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和涂片：出生12小時(shí)后采血結(jié)果較為可靠，白細(xì)胞減少或白細(xì)胞增多（3天者WB＞2×19/L3天者WB＞2×19//中性粒細(xì)胞之比值（I/T）≥；②C-反應(yīng)蛋白CRP：陽(yáng)性。③血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)在臨床敗血癥發(fā)生前數(shù)小時(shí)至數(shù)日出現(xiàn)下降＜100×109/L。④微量血沉：＞15mm/h。⑤血清前降鈣素（PGT）或白細(xì)胞介素6（IL-6）測(cè)定。4．診斷標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)1份陽(yáng)性，病原菌為非條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無(wú)菌體腔液、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。條；②血標(biāo)本病原菌抗原或DNA5．鑒別診斷CRP、血培養(yǎng)陰性，白細(xì)胞不高，無(wú)核左移現(xiàn)象，病毒分離陽(yáng)性?！局委熢瓌t和治療措施】1．抗菌素治療一般原則①臨床診斷敗血癥，在等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，即及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，根據(jù)病原菌可能來(lái)源初步判斷病原菌種，選用既針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌（G＋）又針對(duì)革蘭氏陰性菌（G－）的抗生素?？蓵翰粨Q藥。③靜脈注射療程10~14天，合并GBS及G－菌所致的化膿性腦膜炎者，療程14~21天?？咕氐倪x擇主要針對(duì)G＋菌的抗生素：①青霉素與青霉素類：鏈球菌屬（GBSD組鏈球菌如糞鏈球菌等）感染，首選青霉素G；葡萄球菌屬如金黃色葡萄球菌和CNS唑西林、氯唑西林（鄰唑青霉素）等。②第一、二代頭孢菌素。③萬(wàn)古霉素：二線抗G＋主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌MR。主要針對(duì)G－常用于G－所以不宜經(jīng)驗(yàn)性地單用該類抗生素；頭孢哌酮不易進(jìn)入腦脊液；頭孢他定常用于綠膿桿菌敗血癥并G－菌GBSG－菌作用強(qiáng)，β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。針對(duì)厭氧菌：甲硝唑，每次15mg/kg，每日2次，24小時(shí)后每次kg，靜脈滴注。其他廣譜抗生素：①?胺培南＋西司他?。盒滦挺拢瓋?nèi)酰胺類抗生素（碳青霉烯類，對(duì)絕大多數(shù)及G－且有引起驚厥的副作用。②帕尼培南＋倍他米?。毫硪环N新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與?胺培3MRS懷疑真菌敗血癥時(shí)，選用氟康唑或二性霉素B脂質(zhì)體治療。2．支持療法保暖、供氧、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。病情較重者輸注新鮮血漿或全血，每次10~15ml/kg。早產(chǎn)兒或重癥患兒可靜脈滴注丙種球蛋白400~500mg/kg13~5有休克者用腎上腺皮質(zhì)激素或多巴胺等；合并DIC粒細(xì)胞降低者，可給粒細(xì)胞1×109/kg，或G-CSF5g/kg1~2U/5kg。表1 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用(mg/kg)及間隔時(shí)間抗生素

<1200g

1200~2000g >2000g0~4w

0~7d

0~7d >7d青霉素*~5萬(wàn)Uq12h~5萬(wàn)Uq12h5~萬(wàn)Uq8h~5萬(wàn)Uq8h~5Uq6h苯唑西林*25q12h25q12h25~50q8h25~50q8h25~50q6h氯唑西林*25q12h25q12h25~50q8h25~50q8h25~50q6h氨芐西林*25q12h25q12h25~50q8h25~50q8h25~50q6h哌拉西林50q12h50q12h100q12h50q12h75q8h頭孢唑啉20~25q12h20~25q12h20~25q12h20~25q12h20~25q8h頭孢呋辛25~50q12h25~50q12h25~50q8h25~50q8h25~50q8h頭孢噻肟50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h頭孢哌酮50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h頭孢他啶50q12h50q12h50q8h50q8h50q8h頭孢曲松50qd50qd50qd50qd75qd頭孢吡肟50q8h50q8h65q8h50q8h65q8h萬(wàn)古霉素**15qd10q12h15q12h15q12h15q8h阿米卡星△qdqd10qd10qdq12h奈替米星qdq12hq8hq12hq8h氨曲南30q12h30q12h30q8h30q8h30q6h泰能10q12h10q12h10q12h10q12h15q12h克倍寧10q12h10q12h15q12h15q12h20q12h環(huán)丙沙星5q12hq12h10q12hq12h10q12h甲硝唑q48hq12hq12hq12h15q12h注并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)劑量加倍。**用藥>3d20~32g/ml,谷濃度<10g/ml。用藥>3d6-8g/ml,谷濃度<2g/ml1<1000g1【監(jiān)護(hù)與護(hù)理】1．不能輕易認(rèn)為是污染。2．3．如疑并發(fā)化膿性腦膜炎，應(yīng)選用能通過(guò)血腦屏障的抗菌素，且劑量、療程要足?！警熜гu(píng)估和治愈/出院標(biāo)準(zhǔn)】治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征消失，局部病灶痊愈。血象正常，血培養(yǎng)