2022臥床患者衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

2022臥床患者衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)（全文）第七次全國人口普查結(jié)果顯示,我國60歲及以上老年人口占18.7%,65歲及以上老年人口占13.5%,60歲以上失能老年人已超4200萬,相當(dāng)于每6名老人中就有1名生活無法自理。衰弱是ー種與增齡相關(guān)的老年綜合征,反映了臟器生理儲(chǔ)備下降,導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱與一系列不良事件相關(guān),增加了老年人發(fā)生失能、跌倒、骨折、謔妄和死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而衰弱并不等同于衰老,衰老是單向的不可避免的機(jī)體正常退化過程,而衰弱是正常老化過程中受疾病或生活方式的影響,導(dǎo)致額外的機(jī)體功能下降,可稱為二次衰老。ー、衰弱的患病率和危害衰弱患病率隨增齡逐漸增高,85歲及以上老年人每4名中約1名患衰弱。國內(nèi)ー項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,65~74歲的老年人衰弱患病率為12.2%,75-84歲為33.2%,85歲及以上為46.8%,我國老年人群衰弱患病率不容樂觀。衰弱老年人身體機(jī)能和臟器生理儲(chǔ)備下降,常表現(xiàn)為體重下降、行動(dòng)遲緩、肌力下降、疲乏感、運(yùn)動(dòng)量下降5個(gè)方面。嚴(yán)重衰弱常導(dǎo)致失能、長期住院、長期照護(hù)、生活質(zhì)量差、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,這無疑會(huì)造成巨大的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和嚴(yán)峻的社會(huì)、家庭問題。雖然衰弱患病率較高,但衰弱是動(dòng)態(tài)變化的、可干預(yù)的,已有多項(xiàng)研究結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)能有效改善衰弱、減少不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是多數(shù)干預(yù)研究集中在衰弱前期,對(duì)衰弱臥床患者的干預(yù)研究相對(duì)較少。二、衰弱發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)衰弱的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,包括:生理因素（炎癥、內(nèi)分泌因子不足、微量營養(yǎng)素缺乏）、疾病（共病慢病、多重用藥、認(rèn)知受損、抑郁、肥胖等）、生活方式（低體力活動(dòng)、蛋白質(zhì)攝入不足等）、社會(huì)人口學(xué)因素（高齡、女性、貧困、獨(dú)居、低教育程度等）。目前,衰弱的病理、生理機(jī)制仍未明確,增齡導(dǎo)致各器官組織生理儲(chǔ)備能力下降,并與上述因素共同作用,致使機(jī)體發(fā)生能量代謝改變、應(yīng)激系統(tǒng)受損、神經(jīng)功能性退化、激素水平下降,最終導(dǎo)致衰弱。衰弱是ー個(gè)多維度的概念,包括軀體衰弱、認(rèn)知衰弱、社會(huì)衰弱,三者間相互影響。衰弱和失能、共病間存在重疊,多數(shù)衰弱患者會(huì)逐漸發(fā)展為失能狀態(tài),共病患者容易發(fā)生衰弱和失能。衰弱的臨床表現(xiàn)通常是非特異性的,如難以解釋的體重下降、疲勞乏カ、不愿活動(dòng)、肌力減退、行動(dòng)能力下降、謔妄、厭食、反復(fù)感染等。嚴(yán)重衰弱可導(dǎo)致老年人生活自理能力顯著下降,如不進(jìn)行早期干預(yù)可能導(dǎo)致老年人臥床不起,進(jìn)ー步加快肌肉和骨質(zhì)流失,導(dǎo)致墜積悩市炎、直立性低血壓、心肺功能減退等。臥床不起是指患者因疾病或傷殘導(dǎo)致日常生活能力下降,部分或完全依賴床上生活。日本學(xué)者根據(jù)患者自理能力將臥床不起分為3級(jí):(1)A級(jí):室內(nèi)生活一般自理,但無他人幫助無法外出;(2)B級(jí):室內(nèi)生活需要幫助,床上生活為主;(3)C級(jí):全天床上生活。長期臥床能加速衰弱的進(jìn)展,而衰弱加重則會(huì)進(jìn)ー步延長臥床時(shí)間,二者間形成惡性循環(huán),不僅增加衰弱不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞、墜積性肺炎、褥瘡等臥床并發(fā)癥。三、衰弱診斷評(píng)估衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍未統(tǒng)ー,臨床常用的是Fried衰弱表型量表和衰弱指數(shù),其他評(píng)估量表多由以上兩種量表演變而來,包括衰弱自評(píng)量表(FRAIL)、臨床衰弱量表(CFS)、醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等。Fried衰弱表型量表包括不明原因的體重下降、步速緩慢、握力下降、體力活動(dòng)減少、自我感覺疲乏5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),符合3項(xiàng)以上診斷為衰弱,符合1到2項(xiàng)診斷為衰弱前期,該量表廣泛用于多種流行病學(xué)調(diào)查,適用于臨床評(píng)估。衰弱指數(shù)是依據(jù)機(jī)體缺陷累積診斷衰弱,涉及軀體、精神心理、疾病、社會(huì)人口學(xué)等方面,評(píng)分為。?1分,大于0.25分診斷為衰弱。運(yùn)用衰弱指數(shù)進(jìn)行評(píng)估耗時(shí)較長,但在死亡率的預(yù)測上較其他衰弱評(píng)估方法具有更高的預(yù)測價(jià)值,常用于科學(xué)研究。FRAIL包括5個(gè)自答式問題，無須測試工具，適合門診、基層醫(yī)院和社區(qū)開展篩查。鑒于臨床問題的復(fù)雜性,選擇衰弱評(píng)估工具應(yīng)依據(jù)評(píng)估目標(biāo)不同而有所側(cè)重。臥床不起患者的體重、步速等指標(biāo)測量困難,Fried衰弱表型量表或衰弱指數(shù)并不適用,因此對(duì)這類人群可考慮CFSOCFS由Rockwood團(tuán)隊(duì)提出,評(píng)分為1（非常健康）?9分（疾病終末期），4?8分代表不同程度的衰弱,分?jǐn)?shù)越低,健康程度越高。該量表與其他衰弱量表在診斷能力上有較高的相關(guān)性,且對(duì)臨床不良結(jié)局具有較高的預(yù)測能力。日常生活活動(dòng)能力（ADL）是維持患者日常生活獨(dú)立性的ー項(xiàng)重要能力,主要包括:進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、大小便控制、移動(dòng)能力等,目前住院患者進(jìn)行ADL評(píng)估最常用的是改良Barthel指數(shù)。臨床衰弱量表從運(yùn)動(dòng)能力、疾病狀況、情感認(rèn)知、自理能力等多方面評(píng)估,而改良Bartheけ旨數(shù)著重于基本日常生活能力評(píng)估,對(duì)臥床患者進(jìn)行衰弱評(píng)估時(shí)二者常結(jié)合使用。四、衰弱運(yùn)動(dòng)干預(yù)衰弱是ー個(gè)可逆的動(dòng)態(tài)過程,衰弱期、衰弱前期、非衰弱期三者間可相互轉(zhuǎn)換,提示在臨床工作中可通過衰弱評(píng)估工具及早發(fā)現(xiàn)衰弱,制定綜合干預(yù)方案以延緩、改善甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。（一）運(yùn)動(dòng)干預(yù)的機(jī)制研究結(jié)果顯示,機(jī)體可能通過運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)衰弱的相關(guān)分子通路,提高骨骼肌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)的功能,進(jìn)而改善患者的衰弱狀況，如降低氧化損傷、減輕慢性炎癥、增強(qiáng)自噬、提高線粒體功能、強(qiáng)化胰島素樣生長因子(IGF-1)信號(hào)通路和提高胰島素敏感性等。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,運(yùn)動(dòng)可改善衰弱、提高軀體功能水平和認(rèn)知水平、改善衰弱生物學(xué)指標(biāo),減少負(fù)性臨床事件發(fā)生。ー項(xiàng)觀察健康習(xí)慣與衰弱關(guān)系的隊(duì)列研究結(jié)果顯示,50歲時(shí)擁有健康的生活習(xí)慣或之后新養(yǎng)成的健康習(xí)慣均能減少衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其中包括每周進(jìn)行150min的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),可見運(yùn)動(dòng)是衰弱的重要保護(hù)因素。(二)衰弱臥床患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式對(duì)臥床患者進(jìn)行主被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)、輔助器具運(yùn)動(dòng)或神經(jīng)肌肉電刺激等可提高機(jī)體細(xì)胞的有氧和無氧代謝能力,改善肌肉蛋白合成率,提高肌力、耐力和最大攝氧量,從而提高衰弱臥床患者的軀體功能水平和生活自理能力。非臥床衰弱患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)所采取運(yùn)動(dòng)負(fù)荷一般為25%?75%1最大肌力(RM),另有研究結(jié)果顯示,采用高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(70%1RM)與低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(40%1RM)對(duì)衰弱老年人分別干預(yù)8周除簡易體能狀況量表(SPPB)外,下肢肌力、ADL、抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量等在兩組間均無差異。有氧運(yùn)動(dòng)負(fù)荷常維持Borg量表中的12?17分,即有點(diǎn)吃カ到很吃力。運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期一般3?12個(gè)月,運(yùn)動(dòng)頻次維持在每周2~5次,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30-60min,但確定最終運(yùn)動(dòng)量需綜合考慮患者的衰弱狀況、共病、安全性、可行性等因素。由于目前臥床衰弱患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面的研究相對(duì)較少,輔助器具的負(fù)荷調(diào)整水平有限,有關(guān)最佳運(yùn)動(dòng)量的研究證據(jù)暫不充分,仍需進(jìn)步研究。認(rèn)知功能較好、關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好、肌肉可自主收縮的臥床患者可進(jìn)行主動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)或器具輔助運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練時(shí)采取循序漸進(jìn)的原則以獲取最大效益。對(duì)于認(rèn)知受損嚴(yán)重、肌力3級(jí)以下、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉無法完成主動(dòng)收縮的臥床患者可進(jìn)行被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)器具輔助運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激治療,使肌肉和骨骼接受被動(dòng)運(yùn)動(dòng),逐步改善臥床患者衰弱。.主動(dòng)、被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:臥床患者通常采取自主或被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng),可在普通病房、養(yǎng)老院或居家環(huán)境中開展。張雪艷等對(duì)長期臥床（平均1〇個(gè)月）患者進(jìn)行ー系列運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（平衡訓(xùn)練、下肢被動(dòng)活動(dòng)、站立訓(xùn)練等）以期改善長期臥床患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活自理能力,結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)組老年人行動(dòng)能力量表、改良Bartherl指數(shù)和感染并發(fā)癥方面的改善優(yōu)于對(duì)照組。由此可見,即便臥床不起的患者接受一段時(shí)間的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后,生活自理能力仍能獲得改善。但需注意,伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙的衰弱患者可能已經(jīng)喪失了對(duì)日常生活動(dòng)作的再學(xué)習(xí)能力,一般運(yùn)動(dòng)處方可能對(duì)這類患者ADL的改善并不顯著。呼吸肌訓(xùn)練是通過對(duì)吸氣肌和呼氣肌進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,提高最大攝氧量、增加肺泡通氣量從而改善患者呼吸功能。ー項(xiàng)研究中,每周5d、1次/d的主動(dòng)呼吸肌功能訓(xùn)練能改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、肺通氣功能并降低肺部感染率。衰弱臥床患者可先進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練,增加呼吸功能儲(chǔ)備以適應(yīng)強(qiáng)度較高的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。研究結(jié)果顯示,有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)臥床患者的肌肉和軀體功能改善并不顯著,Arentson-Lantz等選擇無基礎(chǔ)疾病的17名健康老年人開展?d臥床試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)組每天步行2000步,對(duì)照組不進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng),結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)組老年人下肢肌量較臥床前下降、等速伸膝峰值力矩減少12%,而對(duì)照組較臥床前下降更加顯著。該研究中的步行有氧運(yùn)動(dòng)無法抵消臥床對(duì)健康老年人肌肉和軀體活動(dòng)能力下降的影響,可能是其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低和運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足。因此,需要開展大樣本量、高強(qiáng)度的臥床有氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)研究,以觀察有氧運(yùn)動(dòng)是否對(duì)衰弱患者的預(yù)后有改善作用。.輔助器具運(yùn)動(dòng):包括床上腳踏車、床上器械拉力操和振動(dòng)療法。(1)床上腳踏車:臥床患者初次下床進(jìn)行步行訓(xùn)練常伴有跌倒的風(fēng)險(xiǎn),而床上腳踏車運(yùn)動(dòng)簡單易行且安全性更高。研究結(jié)果顯示,床上腳踏車運(yùn)動(dòng)能提高臥床患者下肢肌肉量、增加6min步行距離、降低氧化應(yīng)激反應(yīng)等。該運(yùn)動(dòng)包括主動(dòng)和被動(dòng)兩種運(yùn)動(dòng)模式,主動(dòng)模式適用于認(rèn)知良好的患者,而被動(dòng)模式適用于認(rèn)知較差或配合不佳的患者。竇英茹等將124例機(jī)械通氣患者分為干預(yù)組和對(duì)照組,觀察早期床上腳踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者康復(fù)的影響,結(jié)果顯示在運(yùn)動(dòng)的第7天和第14天,干預(yù)組患者的肌肉量、潮氣量、呼吸頻率等與對(duì)照組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間、澹妄發(fā)生率低于對(duì)照組患者。因此,可考慮將床上腳踏車運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年衰弱臥床患者,改善其肌肉指標(biāo)和心肺功能,促進(jìn)衰弱康復(fù)。(2)床上器械拉カ操:ー項(xiàng)床上器械拉力操對(duì)預(yù)防ICU患者獲得性衰弱的研究結(jié)果顯示,開展循序漸進(jìn)的床上抗阻訓(xùn)練能夠提高肌力評(píng)分、減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間,干預(yù)組第7天ICU獲得性衰弱的發(fā)生率低于對(duì)照組。床上器械拉力操屬于抗阻運(yùn)動(dòng),主要針對(duì)肩、肘、骸、膝等大關(guān)節(jié)周圍肌群進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練,對(duì)缺乏專業(yè)器械的居家臥床患者也可進(jìn)行臥位啞鈴?fù)婆e、臥位啞鈴屈臂、臥位直腿抬高、臀橋、踝泵等簡易動(dòng)作來鍛煉全身大肌肉群,進(jìn)而改善衰弱臥床患者的軀體運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)。(3)振動(dòng)療法:一項(xiàng)對(duì)85歲及以上老年人進(jìn)行全身振動(dòng)訓(xùn)練,每周5次,振動(dòng)頻率12~16Hz、振幅3~5mm,結(jié)果顯示衰弱人數(shù)減少14.3%,握カ較前增加12.8%股四頭肌、脛前肌、胭繩肌肌力分別增加15.6%、18.2%、16.3%,Barthel指數(shù)評(píng)分增加,焦慮抑郁狀態(tài)較前改善,而認(rèn)知功能無明顯變化。另ー項(xiàng)針對(duì)衰弱老年人開展的全身振動(dòng)治療設(shè)置了不同的儀器參數(shù),結(jié)果表明起立行走時(shí)間由40.47s縮短至21.34s,伸膝肌力從6.96kg增加到11.26kg,與對(duì)照組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過振動(dòng)治療儀對(duì)肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能改善衰弱和肌力,適合高齡、衰弱、活動(dòng)能力差、認(rèn)知障礙患者,該療法具有靈活性高、耗時(shí)短、依從性好等特點(diǎn)。.神經(jīng)肌肉電刺激:在臨床中,對(duì)軟癱、肌力差的患者常采用神經(jīng)肌肉電刺激治療,屬于物理治療中的一種,通過電刺激使肌肉產(chǎn)生被動(dòng)收縮,發(fā)生完全或不完全性強(qiáng)直收縮,所產(chǎn)生的收縮效率是主動(dòng)收縮的4倍,可有效提高肌力。美國胸科學(xué)會(huì)指出,神經(jīng)肌肉電刺激逐漸成為ー種改善重度阻塞性肺疾病患者肌肉功能有效訓(xùn)練方法。對(duì)臥床患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療,使肌肉產(chǎn)生良性收縮,改善肌肉血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝,從而促進(jìn)臥床衰弱患者的早期康復(fù),可視為ー種特殊的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。納入11篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果顯示,神經(jīng)肌肉電刺激能夠有效改善ICU患者的肌力,縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間,改善患者的日常生活能力。陳紅等指出,2次/6、每次30min的3〇?100Hz神經(jīng)肌肉電刺激能夠有效延緩肌力下降、降低ICU患者獲得性衰弱患病率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。神經(jīng)肌肉電刺激除了提高肌力,還可產(chǎn)生功能性收縮。長期臥床患者肢體缺乏必要的感覺信息傳入,大腦對(duì)外界的感知能力下降,常伴有認(rèn)知功能減退。對(duì)老年長期臥床患者實(shí)施多通道功能性電刺激能夠改善其認(rèn)知功能,提高日常生活活動(dòng)能力,減少并發(fā)癥的發(fā)生。試驗(yàn)組進(jìn)行每周5次、每次30min的多通道功能性電刺激,持續(xù)2周。結(jié)果顯示干預(yù)組較對(duì)照組患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、事件相關(guān)電位P300潛伏期和波幅測試差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)組患者改良Bartheけ旨數(shù)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者。多通道功能性電刺激通過模擬大腦下傳的電信號(hào),刺激下肢肌肉群產(chǎn)生運(yùn)動(dòng),這種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)反過來又刺激大腦,改善神經(jīng)突觸的結(jié)構(gòu)及功能,從而改善整體認(rèn)知功能。由上所述,神經(jīng)肌肉電刺激既可改善臥床患者的軀體運(yùn)動(dòng)能力,又能提高認(rèn)知功能,促進(jìn)認(rèn)知受損衰弱患者的早期康復(fù)。衰弱導(dǎo)致機(jī)體病理、生理改變的機(jī)制尚未明確,最佳的衰弱康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方仍處于探索階段,主被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)、輔助器具運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)改善衰弱臥床患者功能狀態(tài)的一致性研究尚處于起步階段,仍需大量的臨床研究結(jié)果驗(yàn)證。目前運(yùn)動(dòng)干預(yù)的局限性主要有以下兩點(diǎn):ー是有關(guān)衰弱臥床患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的研究相對(duì)較少，主要依據(jù)患者整體狀態(tài)歸納出3類運(yùn)動(dòng)方式;二是ICU獲得性衰弱并不等同于老年醫(yī)學(xué)中的衰弱,二者